李果烈教授从“肝热论”探讨帕金森病初期辨治经验

费楠 李海悦 李朝 董钊瑜 陆艳

李果烈系江苏省名中西医结合专家,江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李果烈在帕金森病的诊疗方面有丰富的临床经验,他结合多年的临床实践,不拘于传统,总结形成了独特的辨证过程和论治法则。

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种以运动迟缓、静止性震颤、强直和姿势异常为特征的慢性进行性神经变性疾病。PD具有病程长、难以治愈、致残率高的特点,对于患者家庭及社会将形成较大负担,所以对PD进行初期治疗以延缓病情发展具有一定意义。根据症状特点PD属于祖国医学“颤证”之范畴。李果烈教授针对PD初期的特征创新性地提出了“肝热论”,并基于“肝热论”学说,从中医角度分析颤证之病因病机,提出相应治法方药,为临床从初期诊治PD提供了新思路。

1 “肝热”在PD发生发展中扮演重要角色

《素问·至真要大论篇》中言“诸风掉眩,皆属于肝”,“掉”即指振颤,此论为后世所宗。明代王肯堂《证治准绳·杂病》:“颤,摇也;振,动也。筋脉约束不住而莫能任持,风之象也”“肝者,罢极之本,其充在筋”。肝主筋,筋的弛张、柔韧主要依赖肝气血的滋养,从而维持筋脉正常的舒展活动。若肝失条达,或肝血亏虚、肝精不足,必见筋脉失用,而见肢体摇动、震颤等。这奠定了PD“从肝论治”的治疗原则。李果烈认为颤证初期多以肝肾阴虚为主,中期表现为肝肾阴阳两虚,晚期责之肾阳虚[1]。在对PD初期患者诊疗过程中,李果烈注意到患者的临床表现多有燥热之象,辨病位在肝,故创新性地提出“肝热”这一证候要素在PD尤其是初期PD中具有重要意义。

1.1 基于脏腑辨证理论,肝为PD初期重要病位

肝为脏,体阴而用阳,一方面肝主藏血,血属阴,其性静,肝以阴血为养,实体属阴;另一方面,肝主疏泄,肝气属阳,其性主动,肝喜条达而恶抑郁。肝脏感应天地阴阳之消长,调节人体气机升降以顺应天地阴阳变化,从而使肝血协同配合肝脏疏泄功能使肝正常运作[2]。故肝血依赖肝气之主动温煦而运行输布,从而濡养肝气使之调畅通达,阴阳相和,使肝体柔和不亢。故肝以阴血为体,肝气调畅,气血津液布达三焦,维持五脏周身之功能协调。

不同医家对于“肝”在PD初期产生的主要病理表现有不同见解。吴标认为PD初期的主要病机为肝风上亢外达以致风动,临床表现以头晕摇动、震颤不止为主,治疗上侧重镇肝息风,辅以活血养血,以天麻钩藤饮为主方,合八珍汤加减[3]。裘昌林认为初期病机本虚现象不明显,以风阳上扰、痰热动风多见,此期治疗选用天麻、钩藤、石菖蒲、远志、胆南星等熄风化痰为主[4]。何建成通过对各医家对PD分期方法及治则治法的总结分析,结合自身临床实践,认为PD初期以肝肾阴虚夹瘀为主要病机,临床表现以非运动症状为主,治疗上多选用补虚养阴、活血化瘀的药物,如党参、黄芪、山萸肉、狗脊、续断、熟地、当归、丹参、川芎、鬼箭羽、赤芍等[5]。董梦久等[6]认为肝火上炎日久使肝阴不足,筋脉失于濡养故风动,予六味地黄丸合龙胆泻肝汤化裁,用“先安未受邪之地”之思想延缓PD进一步进展,使阴平阳秘,肝火得降。

PD初期的主要运动表现一般为轻微的运动迟缓、震颤、肌张力增高,即筋脉拘急,是肝失曲直之性的表现,故病在筋脉而责之于肝。所有影响肝之气血阴阳的因素,均能导致筋的弛张、柔韧异常,从而导致筋脉拘急,活动不利。李果烈认为,除了前人所言肝风、肝阳、肝火、肝阴虚等病理因素,在PD初期,“肝热”作为病理因素应得到充分重视。

1.2 基于寒热辨证理论,内热为PD初期重要证候要素

PD患者相关的中医证候要素分析中,多个研究总结得出“内热”在PD病程中占据一定地位的结论。如马洪歌等[7]对吉林地区80例PD患者进行分析得出“内热”作为实证类证候要素贯穿PD三期,且以初期为要,是脾虚运化失职,痰湿郁久化热,热极动风,而见手足颤动。霍青等[8]调查的60例PD患者显示阴虚、内热、痰浊、血瘀为本病的主要病机,阴虚和热证关系密切,PD初期病机为肝肾阴虚型、痰瘀阻络型多见,中老年人肾阴精不足而生虚热,或肾精气衰,无法涵养肝木,气郁而化火而生内热,可见肢体震颤、肢体拘急、烦躁不安、头晕、两目干涩、口干口苦、大便干结、舌红瘦薄、苔少、脉细弦等象。田金洲等认为内热证是PD常见的伴随证候,且内热风动可能是导致PD患者震颤症状的主要病机[9-10]。

刘完素言:“风本生于热,以热为本,以风为标,凡言风者,热也。”肝经郁热,热则生风。故李果烈认为,在PD初期,肝受邪被遏,肝气郁闭不发,肝热由生,不能外达,在内则伤血动血,耗伤津液,虚风内生,风热互结,气血不能营润筋脉,故有筋肉僵硬,或手脚抽动、活动欠利,发为颤证。PD初期“肝热”患者临床症状可见轻度的运动迟缓、震颤强直症状,此期患者因肝热失养,阴血耗伤,筋脉不荣,可伴随周身疼痛的症状;肝热上扰清窍,可有头目胀痛,面红目赤;肝热犯胃,胃火循经上蒸牙床,伤及龈肉,可有牙龈肿痛、口舌生疮,胃火耗损津液而见口渴症状,或肝热蒸灼阴液,使肾阴进一步亏耗,虚火上炎侵犯牙髓,可感牙齿隐痛;肝气郁滞、内热燥结大肠,而见大便秘结;肝热下移小肠则见小便黄赤;肝热舌脉之象则多见舌质黯红,苔黄厚腻,脉弦而数。

1.3 基于复合病机理论,肝热为PD病机演变的重要因素

“肝为五脏之贼”,肝热不解,易聚痰、成瘀、化毒、生风,热与痰、瘀、火、风等病理因素互相胶着,耗伤阴血,使阴阳失调,气血逆乱,损及各脏。在PD初期,肝受邪被遏,肝气郁,疏泄失职,内热乃生。肝热为邪,灼耗津液,津凝成痰。肝热为因,郁热煎灼营血,耗损营阴,精血干涸,滞涩不畅,血络瘀滞。热瘀互结,阻滞脏腑经络,使脏腑功能失调,肝热乘脾,阻碍脾胃运化,三焦水道吸收、输布障碍,水液停聚,更生痰饮,痰湿聚生复又阻碍气机之升降,肝失疏泄,血瘀更甚。肝肾同源,肝热亢盛,损及母行,子盗母气,肾阴亏耗,阴不制阳,肝阳益亢。故肝热内盛,损及肝肾之阴,阴不制阳,可见头晕目眩、腰膝酸软、脉细弦,或见下肢水肿等症。唐容川言:“心主血,肝行之”,肝热则藏血不利,心失所养,复有痰湿蒙蔽心神、瘀血阻滞经络,而见PD患者情志异常、失眠健忘之症;脾胃运化失司,水运不畅,痰浊内生,患者可见头重如裹、食欲不振、脘闷不舒、苔厚腻等症。此脏腑受损,易生他变。

1.4 基于瘀热理论,肝热是PD病情进展的核心矛盾

周仲瑛曾归纳总结了关于“瘀热”的理论,认为瘀、热两种病理因素相互关联,热可生瘀,瘀久生热,二者又可同时存在,酿生风、火、痰、毒等病理产物,在致病过程中多个病理产物胶结合和,相兼为患,故提出“瘀热相搏证”[11]。周老认为瘀热相搏是许多急难重症的主要病机,PD的特点是病程长、无法干预,正属于内伤杂病之难治病,所以李果烈基于“瘀热论”确定了肝热在PD病程发展过程中重要的探讨意义。

肝是瘀热病理因素的主要病位所在,其次为肾,而后在络[12],目前大多数医家认同PD的主要病位在肝肾,震颤、拘急等PD症状表现病在经络。PD初期若肝热之病理因素未得到重视,热邪灼劫津液为痰,或挟痰壅于血分,营血受热邪煎熬熏蒸,血液稠涩无法正常循行,而成瘀,无形之热邪、有形之血瘀,二者互为病理产物相合为患,瘀热为邪,既有瘀血固定胶着的特点,又有热邪之性走窜游行全身,故病位深入肝肾、瘀热循行脉络,使PD震颤、手足拘急等症状进一步加重,兼有疼痛固定,性质多为刺痛,舌瘀斑点、色绛紫,脉象多涩之症。

《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓”,周仲瑛也提出“毒”是诸多病邪的进一步发展,毒邪也可由内而生[13]。PD患者多高龄体虚,有“年老多瘀”的观点,李果烈认为,瘀热胶结难化,PD病程多迁延难愈,肝热邪气炽盛,蕴久成毒,热毒必兼邪,热毒灼络,走窜周身,筋脉受损而拘急失用,震颤更甚。瘀邪蕴结不解,久积体内而成瘀毒,犯损脑络,脉道不利,出现运动失调、反应迟缓。瘀、毒既为颤病之病理产物,又是其致病因素,同时,PD病程渐长,左旋多巴等常用药之药毒渐显,与瘀毒、热毒相杂,损伤脑络,使帕金森病程进一步进展。

2 清肝息风是治疗PD初期的核心大法

李果烈认为PD的发生发展与脑、肝、肾、心均有关,脑是PD的主要病位,肝肾二脏亦占重要地位,本虚标实是颤证的病理性质,颤证以肝肾阴阳失调为本,由此形成的风、火、痰、瘀等病理产物为标[1]。在临床诊疗过程中,李果烈发现部分初期PD患者热象显著,辨病位属于肝,除PD常见症状外,临床表现多有面红目赤较甚,同时并见四肢僵硬,腰膝酸软,耳鸣眩晕,周身疼痛,或见下肢水肿,舌黯红,苔黄厚腻,脉细弦。肝之为病,论治原则在于正本清源,钱乙在《小儿药证直诀》中提出“以土胜水,木得其平,则风自止”,此条虽单指通过健运脾土以制痰湿,使肝恢复条达之性,肝木平则风止,但“木得其平,则风自止”这一观点具有普遍意义,故李果烈提炼总结出“清肝息风法”来治疗肝热之初期PD。

清肝息风法重在清肝热、平肝风、化瘀毒。PD初期病理产物单一,肝木被遏失于舒展,郁而生内热,热极动风,“曲直动摇,风之象也”,故以清肝息风为要,以治“肝热”之标。“土得木则达”,肝热渐清,脾胃运化功能正常,无痰湿浊生之患;肝肾同源,则肾阴精血无以损耗,瘀无从生,以此延缓PD病程进展。

李果烈提出的清肝息风法不同于“肝火”“肝阳”之治则。首先应当将“肝热”与“肝火、肝阳”加以区分。肝火的来源一般有两种,一则“火为热之极”,肝热炽盛不解进一步形成肝火;又有“五气化火”,风、寒、暑、湿、燥五气或侵犯他脏乘侮肝,或直接停于肝而化火。此二者均属实证,治疗上应予苦寒泻肝,临床上常用龙胆泻肝汤化裁方。病理之肝阳多为肝肾阴亏,阴阳不相平衡,阳盛则亢逆;或长期郁结恼怒,气余化火,阴液渐损无法制约肝阳。肝阳上亢是虚实夹杂之证,热象为虚热之征,治疗上常以育阴潜阳,肝肾双补之法。

3 李果烈在“肝热论”的基础上创制清肝息风方

PD的病机演变常见于本虚标实,标以风、火、痰、瘀、毒为患,本以肝肾阴虚为主。李果烈结合多年临床经验,对于PD初期疾病发生发展的特点,针对“肝热论”这一病理因素,创制了“清肝息风方”治疗初期之PD。

清肝息风方以白头翁为君,性味苦寒,重于清肝热,解瘀血毒,平肝风,缓解震颤、手足拘急之症。李果烈认为肝不足时有“木不疏土”的症状,选当归入肝经补肝血,肝得充养,木健而土充,脾胃功能正常,痰瘀壅滞可解,则经脉调和而止痛,脾胃肠道濡润便得下,是为臣药。方中佐以性温不燥之淫羊藿,归肝、肾二经,配合当归调和阴阳,阴阳互根互用,淫羊藿助阳以滋肝肾之阴,则阴阳平和,肝热渐消。钩藤性凉,入肝经,长于泻肝经之热,尤宜治热极之肝风内动,李果烈选钩藤入方以息风,并佐助白头翁凉肝止痉。天麻因入厥阴经而治诸病,《本草纲目》记载:“天麻,乃肝经气分之药”,按罗天益云:“眼黑头旋,风虚内作,非天麻不能治”,故李果烈取性平之天麻清厥阴热、平肝息风、通络止痉之用为佐。钩藤与天麻为治疗PD的常用药对[14],更增益二者平肝息风之效。而生地亦为佐药,其性苦寒,凉血止血,是解热邪之佳品,又归肝肾二经,补益肝肾,滋阴润燥以降火。诸药合用,清热解毒,活血化瘀,平肝益肾,调和阴阳,使风自止。

药理学研究表明,白头翁中总皂苷可通过发挥抗炎作用以达到保护神经元的作用[15]。当归可能通过降低炎症因子表达、提高细胞抗氧化能力达到脑保护的作用,从而作为治疗帕金森病的药物[17]。淫羊藿中淫羊藿素通过抑制细胞凋亡以诱导多巴胺能神经元细胞中的保护作用而改善PD症状[18]。天麻—钩藤药对中的有效成分天麻素、异钩藤碱经过研究证明是有效的抗PD药物[19]。

4 验案举隅

患者,男,67岁,主诉:进展性活动迟缓伴右上肢震颤1年余。就诊时诉自觉近1月药效减退,肢体僵硬感明显,活动不利,右上肢休息时震颤明显,活动中减轻,时有头部胀痛感,伴双目胀,食欲欠佳,入睡困难,夜寐欠安,小便黄,解时偶有灼热感,便干难解。家属代诉患者近1年来情绪易激动。患者既往体健。舌红、苔黄腻,脉弦稍数,不正。西医诊断:帕金森病;中医诊断:颤证(肝热上扰证)。治以清热平肝,息风止颤。方选清肝息风方加减。处方:白头翁25 g、当归15 g、淫羊藿25 g、钩藤后下20 g、天麻15 g、生地20 g、夏枯草10 g、野菊花10 g、决明子6 g、木香10 g、淮小麦30 g、酸枣仁10 g、木通10 g。每日1剂,水煎,早晚温服。美多芭1/4片,每日3次。

二诊:服中药14剂后,患者诉四肢僵硬感较前缓解,仍稍有头目胀痛感,偶有烦躁不宁,小便时有灼热感,大便2日一行,予原方去夏枯草,淮小麦改20 g,续服14剂。

三诊:患者诉活动不利症状好转,静止性震颤时间缩短,胃口佳,夜寐安,小便不黄,大便日行1次,质软成形,家属诉患者情绪平和,少见烦躁状。嘱患者服用中药方剂、美多芭1/4片,每日3次。随访半年余,患者服美多芭1/4片/次,每日3次,右上肢静止性震颤偶作,但运动迟缓及四肢强直症状明显改善,未及其他不适感。

按 患者老年男性,年过六旬,1年前疾病初起,以运动迟缓、震颤为主要症状,病程较短,姿势平稳度尚可,属于PD初期阶段。肝郁生热,肝热耗伤气血,虚风内生,合气血不畅,不能濡润筋脉,故有肢体僵硬、行动不利,病情进展后发震颤;肝热上扰头目,故有头目胀痛,面色潮红;热扰心神,清窍不宁,而有烦躁、易感激惹、夜间入睡困难;肝热灼胆汁上泛,故患者觉口苦;肝热乘木,灼耗津液,脾胃不和,而有口干少津、胃脘不舒、食欲欠佳;肝热下注,灼津液而火盛,则患者小便黄、解时灼热感、大便干燥。结合患者舌脉,李果烈辨为肝热上扰证,属发病初期之PD,治以清热解毒,平肝息风,调和阴阳,以李果烈自创的清肝息风方随证加减以治之。此方中诸药合用,清肝泻热,凉血解毒,调补肝肾,使阴阳平和,而诸症得除,有效缓解了PD症状的发生发展。

5 结语

李果烈积累总结多年的临床经验,提出了“肝热”病理因素在PD初期的重要性,强调在治疗中应将肝热与肝火、肝阳上亢区别开来。李果烈针对肝热之病理因素,创制了清肝息风方,此方从肝肾论治初期肝热风动型PD,以清肝热、化瘀毒为要,使PD初期之症状得到确切改善。李果烈认为,PD作为无法治愈的慢性进展性疾病,应关注患者的病情变化,抓住病变本质,辨证地分析证候,采用中西医结合、多学科合作的诊疗方法以改善患者的生活质量为目标。