董氏倒马针法改善青年跑步爱好者胫骨内侧应力综合征康复结局：一项随机平行对照研究

林彦琛 李晶晶 贺思健 英草 代二庆 孙璐瑶 刘菲菲 刘晓娟 陆广旭 王新新

1 武警特色医学中心康复医学科（天津 300171）

2 天津市第四中心医院药剂科（天津 314000）

3 武警特色医学中心医学影像科4 天津中医药大学研究生院

5 武警第二机动总队医院6 武警天津总队执勤第一支队卫生队

胫骨内侧应力综合征（medial tibial stress syndrome，MTSS）是常见的下肢疲劳性损伤[1]，多由胫后肌群反复、过度牵拉骨膜引起，尤其在青年跑步爱好者中多发[2]。既往研究显示，该病在我国武警新兵中的年发病率为12.7%～13.6%[3]。美国的数据显示，该病在军队人员和运动员中的发病率为4%～35%[4]。MTSS的临床表现主要为胫骨内侧中下段1/3处疼痛，伴有骨膜轻度肿胀，病理表现常为胫骨骨膜炎症，甚至是微骨折[5]。目前，MTSS的治疗主要是休息、口服或外用止痛药、物理治疗等保守方法[6]。这些治疗虽能一定程度促进MTSS 康复，但所需时间较长，约44～78 天[7]，并且由于未能突出解决骨膜炎症问题，患者再次高强度跑步后仍易复发，严重影响日常活动和训练成绩，故在青年跑步爱好者人群中发挥的治疗作用相对有限[8]。此外，荟萃分析也显示，目前尚无明确改善MTSS康复结局的治疗方法[9]。因此，如何为MTSS 青年跑步爱好者探索起效快且作用持久的康复方法是运动医学领域所面临的难题。

中医认为，骨膜炎属于“筋经病”范畴，寒湿侵入下肢经脉，致使脉络受损，气滞血瘀，不通则痛[10]。《灵枢·经脉》指出，阳陵泉、阳交及绝骨三穴同位于足少阳胆经，主要证候为寒热及股、膝、小腿外侧疼痛。董氏倒马针法不同于传统针刺方法，强调在同一经络连续取穴针刺，能量串连，具有互相合作、一鼓作气的强化作用，可提升治疗效果[11]。因此，从理论上看，取阳陵泉、阳交及绝骨三穴，采用董氏倒马针法，具有治疗下肢疼痛的潜在功效[12-14]，但以此方法治疗MTSS 的研究还未见报道。此外，既往关于MTSS治疗效果的研究多选用主观评分量表为结局指标，导致研究结果易受个体主观认知偏倚影响[15]。近些年来，基于磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的病情分级标准已逐渐清晰[16]，但将该客观病情分级指标用于MTSS疗效评价的研究也未见报道。

因此，本课题组提出董氏倒马针法可改善MTSS康复结局的科学假设，开展临床随机对照研究，运用董氏倒马针直刺阳陵泉、阳交、绝骨三穴，从减轻疼痛、改善MRI 病情分级、延长跑步里程、提升生活质量等4 个角度探索针刺对MTSS 康复结局的影响，为改善MTSS 青年跑步爱好者康复效果探寻行之有效的方法。

1 对象与方法

1.1 试验设计与受试者

本研究为单中心、随机、前瞻性、平行对照临床研究。连续纳入2021 年1 月至2021 年12 月在某三级医院门诊就诊的MTSS青年跑步爱好者，按纳排标准筛选并排除未签署知情同意书者后，随机分入针刺组（董氏倒马针法+常规治疗）及对照组（假针刺+常规治疗），样本量分配比例为1∶1。本研究经本单位伦理委员会批准，编号为2020082。

纳入标准：（1）年龄在18～40 岁，符合Yates 标准诊断为MTSS[17]；（2）符合跑步爱好者要求，即每周跑步2次及以上，每次超过30 分钟，一周跑步距离超过10 公里[18]；（3）运动中或运动后出现胫骨内后侧疼痛，并且在胫骨后部出现至少5厘米的弥漫性按压疼痛；（4）疼痛为单侧，且至少持续3 周。

排除标准：（1）目前或既往影像学检查提示有其他因素造成的应力性骨折、其他类型骨折、患肢其他部位骨折；（2）下肢局部感染或骨髓炎；（3）下肢肿瘤；（4）疲劳性室间隔综合征、胫前动脉夹带综合征和周围动脉疾病；（5）腿部相关的手术史；（6）目前或既往患有风湿性疾病；（7）凝血障碍；（8）其他引起下肢疼痛的疾病。

1.2 样本量估算

根据项目组前期预实验及其他学者的研究[22]，预计治疗后2 周，骨间膜针刺比常规康复的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分降低约1.5，而治疗后4周VAS评分可降低约3.5。运用PASS软件，设定α=0.05，1-β=0.8，得出每组所需最小样本量为28例，考虑试验中某些无法控制因素造成的样本脱落，增加20%样本量，每组需纳入研究35例。

1.3 随机化与盲法

采用区组随机化法，以入组时间相近的4 个受试者归入同一区组。将所有受试者随机分入两组，其中试验组为“0”，对照组为“1”。因设定区组大小为4，故可产生6 种排列顺序，即A：0011，B：0101，C：0110，D：1001，E：1010，F：1100。每次不直接参与试验的人员从A-F中随机抽取一个字母，例如第n个区组时抽中随机字母“D”，即对应排列顺序为“1001”，则第n 个区组受试者的入组情况依次为对照组、试验组、试验组、对照组。重复此过程至收集到预先规定的受试者数。分配入组时患者不知分组情况。结果评估人员、数据管理人员和统计人员对治疗分配不知情。

1.4 干预措施

两组均采取非手术治疗，均进行如下常规治疗：（1）休息：减少跑步训练频率、持续时间和总跑步距离，跑步以适度、无疼痛、可耐受为准；（2）冰敷：用毛巾包裹冰袋放置于胫骨内后按压疼痛处，每次15～20分钟，每周5 次，共4 周，或总共20 次；（3）小腿三头肌拉伸：在康复治疗师指导下进行坐位弹力带拉伸及站立小腿拉伸锻炼；（4）口服止痛药布洛芬缓释胶囊（商品名：芬必得，中美史克生产）0.3 g，每日1次，共14天；（5）针对小腿三头肌的肌电生物反馈治疗，每周5次，共4周，或总共20次。

针刺组：患者仰卧于安静房间中，常规酒精皮肤消毒后用华佗牌0.40 mm×75 mm毫针，取患者患肢绝骨（位于小腿外侧，外踝尖上3寸）、阳陵泉（位于小腿外侧，腓骨头前下方凹陷处）和阳交（位于小腿外侧，外踝尖上7 寸），三穴合用倒马针法直刺。此外，运用0.25 mm×40 mm 普通针灸针，按照分型进行配穴：气滞血瘀（血海、足三里、合谷）；寒湿凝滞（阴陵泉、三阴交、地机）；痰湿流注（丰隆、梁丘、足三里）。每穴针刺深度均以得气为要，使用小剂量的针刺提插、捻转泻法，每次运针1～2 min，在运针同时，嘱患者活动患侧踝关节，以背伸、跖屈、内旋、外展4 个方向进行活动，并以活动时最不适的方向为主要运动方向。医生行针时忌持续单向捻转，若患者仍出现肌肉夹针疼痛，则于滞针腧穴附近进行循按，以宣散气血，缓解肌肉紧张。另医生不宜将针身全部刺入腧穴，出针时避免过猛过强，并嘱患者踝关节运动幅度勿过大，以预防针体弯曲。若仍出现弯针或断裂等不良事件，立即用手指或镊子将针体沿弯针轨迹取出。每间隔10 min 运针1次，共计40 min，每周5次，共4周，或总共20次。

对照组：采用Park 装置支持的假针进行非针刺治疗。此种针具有可伸缩的针轴和钝尖，不能穿透皮肤。医生轻轻把假针和Park装置放在皮肤上。所选择部位、手法及治疗时间均与针刺组相同。在治疗结束时，医生仍使用干棉球按压治疗部位，使患者能够感觉到“真实”针头的拔出。

1.5 结局指标

所有结局指标均于受试者入组时、治疗后2 周和治疗后4周三个时间点进行评测。

主要结局指标为VAS 评分：在患者休息或运动结束后2 小时测量。满分为10 分，分值越低代表疼痛越轻，患者根据自身疼痛程度评分。

次要结局指标为MRI 病情分级[19]：Ⅰ级，仅有骨膜水肿，在T2WI 脂肪抑制序列上呈高信号；Ⅱ级，骨膜、骨髓水肿，仅在T2WI上可见；Ⅲ级，骨膜、骨髓水肿，在T1WI和T2WI上均可见；Ⅳa级，骨皮质内多发散在异常信号；Ⅳb级，骨皮质内骨折线，即应力性骨折。评级越低代表病情越轻。

其他结局指标包括：（1）生活质量评价[20]：采用12条目简短生命质量量表（12item short form health survey，SF12）。SF12 量表包括12 个条目，分为生理总评分（physical components summary，PCS）和心理总评分（mental component summary，MCS）2个维度，其得分越高显示生活质量越好；（2）无痛跑步里程[21]：用于评估患者运动水平，参与者在跑步机上先以7.5 公里/小时的速度步行2 分钟，然后以10 公里/小时的速度跑步。参与者出现显著疼痛或达到最长跑步时间（18分钟）时停止跑步，以米为单位记录跑步里程数。显著疼痛定义为：出现连续10 步以上的疼痛或VAS 评分达到4 分以上[21]。

不良事件：包括出血、与针刺相关的疼痛、局部感染等。

1.6 统计学方法

基线特征和临床结果基于意向治疗人群。计量资料若符合正态分布，用平均数± 标准差（±s）表示，若呈偏态分布的定量资料用M（Ql，Qu）表示。组内各时间点两两比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用频数或构成比表示，两组比较采用χ2检验。运用SPSS 19.0 统计软件进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者招募与基线资料

在2021 年1 月1 日至2021 年12 月1 日期间，连续入组就诊的106名MTSS青年跑步爱好者，18名参与者因不符合要求被排除（13人不符合纳入标准，5人符合排除标准）。最终，88 人被1∶1 分配入针刺组和对照组。开始治疗后，两组干预方案均无中期更改。共有8例患者未完成研究，其中对照组4 例，试验组4 例。脱落原因均为患者因个人原因拒绝继续参与试验。两组各有40 人完成全部试验，纳入疗效指标评估分析，干预保留率为91%。两组性别、年龄、身高、体重、运动强度、患病时间、治疗史等比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1、图1。

图1 受试者入组流程

表1 两组MTSS患者基线资料比较

2.2 疗效

2.2.1 主要结局指标

表2 显示，两组患者基线水平VAS 评分无显著性差异（P＞0.05）；针刺组治疗后2 周、4 周时VAS 评分与基线相比均显著降低（P＜0.05）；对照组治疗后2 周时VAS评分较基线降低（P＜0.05），而4周时较基线无显著性差异（P＞0.05）。针刺组治疗后2周、4周时VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组MTSS患者VAS评分比较（分）

2.2.2 次要结局指标

表3、表4 显示，两组患者基线水平MRI 病情分级无显著性差异（P＞0.05）；针刺组治疗后2周、4周时MRI病情分级的分布情况较基线均有改善（P＜0.05）；对照组治疗后2周、4周时的MRI病情分级与基线比较均无显著性差异（P＞0.05）。针刺组治疗后2 周、4 周时MRI病情分级的分布情况与对照组相比均有改善（P＜0.05）。MRI表现见图2。

图2 针刺组治疗后MRI表现

表3 两组MTSS患者组间MRI病情分级比较

表4 两组MTSS患者组内2周、4周时与基线水平MRI病情分级比较

2.2.3 其他结局指标

表5 显示，两组患者基线水平SF-12-PCS 评分无显著性差异（P＞0.05）；针刺组治疗后2 周、4 周时SF-12-PCS 评分较基线均有改善（P＜0.05）；对照组治疗后2周、4周时SF-12-PCS评分与基线比较均无显著差异（P＞0.05）。针刺组治疗后2周、4周时SF-12-PCS评分与对照组相比均有改善（P＜0.05）。

表5 两组MTSS患者SF-12-PCS评分比较（分）

表6 显示，两组患者基线水平SF-12-MCS 评分无显著性差异（P＞0.05）；针刺组治疗后2 周、4 周时SF-12-MCS评分较基线均有改善（P＜0.05）；对照组治疗后2 周、4 周时SF-12-PCS 评分与基线比较均有改善（P＜0.05）。针刺组治疗后2 周、4 周时SF-12-MCS 评分与对照组相比均有改善（P＜0.05）。

表6 两组MTSS患者SF-12-MCS评分比较（分）

表7 显示，两组患者基线水平无痛跑步里程无显著性差异（P＞0.05）；针刺组治疗后2 周、4 周时无痛跑步里程较基线均有提升（P＜0.05）；对照组治疗后2周、4周时无痛跑步里程与基线比较均有提升（P＜0.05）。针刺组治疗后2 周、4 周时无痛跑步里程均高于对照组（P＜0.05）。

表7 两组MTSS患者无痛跑步里程比较（米）

2.3 安全性

针刺组共计832 次针刺治疗中，未出现严重不良事件。此外针刺组和对照组分别有2 例和3 例出现服用口服止痛药后胃部不适，且具有自限性。

3 讨论

MTSS是一种常见运动性下肢损伤疾病，尤其在运动员及军事人员等青年跑步爱好者中更为多发。MTSS被认为是一种骨质超载损伤，负重活动使胫骨弯曲，当超出负荷时，破骨细胞活性超过成骨细胞，胫骨局部骨质减少造成病理损害[22]。既往关于MTSS 的治疗多集中于运用西医康复方法，例如药物体表导入[23]、超声波[24]、低能量激光治疗[25]、脉冲磁刺激[26]、下肢支具[27]、体外冲击波[28]等。但荟萃分析结果表明，现阶段尚无任何一种西医康复方法可明确改善MTSS 患者康复治疗结局[29]。鉴于祖国医学治疗疼痛性疾病的突出效果[30]，本研究运用董氏倒马针直刺绝骨、阳陵泉、阳交3穴，旨在为改善青年MTSS跑步爱好者康复结局找到行之有效的新方法。

本实验结果证实，董氏倒马针法可改善MTSS青年跑步爱好者康复结局。在主要结局指标VAS 评分上，与对照组相比，针刺组2周时降低1.7分，而4周时可降低3.7分。与基线水平相比，针刺组2周时降低4.2分，而4 周时降低4 分。本实验中，在计算样本量时，预期组间应答率差异为20%，而在2周和4周时的实际差异分别为29%和64%，且每组实际纳入分析40例，超出预计纳入的35例。由此可认为，本研究结果较稳健地提示董氏倒马针法可较好减轻MTSS 青年跑步爱好者疼痛症状，2 周时已起效，且至少持续至4 周。在以VAS评分为主要结局指标的其他随机对照研究中，Johnston等[31]以军人为研究对象，运用下肢支具进行康复治疗，并未发现VAS评分有明显改善。Gomez等[32]对患MTSS的军人行体外冲击波治疗，4周后发现VAS评分从治疗前的3.78 分降低至0.56 分，较单纯的运动康复降低0.89 分。虽然本研究基线VAS 分值约为5.7 分，高于Gomez等[32]研究中VAS基线，但4周时VAS下降幅度为3.7分，同样也高于Gomez等[32]的研究，这提示董氏奇穴的止痛效果可能不亚于体外冲击波。

本研究探讨了董氏倒马针法治疗对受试者MRI病情分级的影响。在MTSS的致病机制中，由于胫骨后方肌肉收缩力量对胫骨形成反复性的弯矩作用，胫骨产生了应力性骨膜周围反应。突出的病理表现为以浆细胞浸润和骨膜增生为特点的骨膜炎，以及受累骨膜相关区域的皮质骨微骨折。MRI 因对异常骨膜、骨髓及骨皮质改变较为敏感，加之具有多平面成像及高组织对比能力，近些年来在MTSS严重程度及疗效判断上的应用越来越受到重视。Fredericson等[19]对MTSS患者进行MRI 检查，发现病变受累部位存在从骨膜向骨髓和骨皮质进展的过程，并依此提出了基于MRI的MTSS病情Fredericson 分级。Moen等[33]发现，MTSS患者的临床预后与磁共振Fredericson分级存在显著相关性。安佰京等[34]运用体外冲击波治疗MTSS，2周后MRI 检查显示FredericsonⅠ-Ⅲ级的患者骨膜及骨髓水肿明显减轻，Fredericson Ⅳ级患者明显出现骨痂；4周后FredericsonⅠ-Ⅲ级患者骨膜及骨髓水肿基本消失，Fredericson Ⅳ级患者骨折线基本消失，骨痂更加致密；8 周后FredericsonⅠ-Ⅲ级的患者骨质跟训练前无明显差别，Fredericson Ⅳ级患者骨痂基本完全吸收，未见骨折线。这些研究提示MRI 在MTSS 病情分级及判断疗效中具有较高的敏感性，数周内即可观察到水肿信号变化。本研究中MRI 病情分级结果显示，两组患者基线水平均以Ⅲ级以下为主，即病变多集中于骨膜和骨髓，而骨皮质受累较少[19]，这可能与平均病程约为4.8 周，患者就医较及时有关。在治疗后2周和4周时，试验组MRI病情分级的分布情况较基线水平及对照组均有改善。鉴于MRI病情分级主要反映骨膜和骨髓的炎症损害，本研究结果初步提示董氏倒马针法可能通过调节炎症反应改善MRI水肿等异常信号，促进MTSS患者康复[35]。关于针刺产生抗炎作用的生物学机制已有报道，例如可调节Treg/Th17 细胞平衡[36]，下调趋化因子CX3CL1，增加抗炎细胞因子IL-10，抑制p38MAPK 和ERK 通路，阻断C-Jun N-末端激酶信号通路，抑制胶质细胞活化等[37，38]。但本研究中董氏倒马针法改善MTSS 患者康复结局的具体生物学机制还需要进一步探索。

本研究还探讨了董氏倒马针法对患者生活质量和无痛跑步里程的影响。结果显示，在2 周和4 周时，针刺组SF-12-PCS 评分和SF-12-MCS 评分均高于基线水平和对照组，提示董氏倒马针法对提升MTSS青年跑步爱好者的躯体生活质量和心理生活质量均有益处[39]。值得注意的是，对照组在2 周和4 周时SF-12-PCS评分较基线无明显改善，而SF-12-MCS评分较基线有一定提升，这提示常规治疗也可一定程度改善患者心理生活质量，具有正向调节患者心理状态的潜在作用。此外，在治疗后2 周和4 周时，针刺组的无痛跑步里程均显著高于基线水平和对照组，提示董氏倒马针法可明显改善青年跑步爱好者行为学表现，有助于其保持较好的运动机能。本研究并未发现与针刺相关的不良反应，提示董氏倒马针法较为安全。

足之阳经筋，会于阳陵泉[40]。《难经·四十五难》[41]云：筋会阳陵泉。故阳陵泉是治疗筋病的要穴；阳交可治下肢痿痹，《针灸大成》[42]云：主胸满肿，膝痛足不收；绝骨，别名悬钟，《针灸甲乙经》[43]指出该穴可治疗腰腿疼痛。此三穴均属足少阳胆经，按照董氏倒马针法理论，同一条经络上连续取穴针刺，可如能量串连增加刺激量，具有互相合作、一鼓作气的强化作用。因此，从中医角度看，这可能是本研究取得较好康复结局的原因所在。针刺具有操作简单、对硬件设施要求较少等优点，适宜在不同医疗条件下应用。

本研究存在一定不足。最终完成研究的样本量较少，仍需要更多的样本验证研究结果。此外，本研究尚未能解释董氏倒马针法治疗MTSS 的生物学机制。后续我们会扩大人群范围和样本量，进一步探讨董氏倒马针直刺阳陵泉、阳交、绝骨三穴治疗MTSS 的可靠性和实用性。在机制探讨方面，我们将尝试运用表面肌电图检测针刺对胫后肌群紧张度的影响[44]，并探索董氏倒马针法发挥治疗作用的分子机制。

综上所述，本研究结果表明，董氏倒马针法是改善青年跑步爱好者胫骨内侧应力综合征康复结局的安全、有效方法。

声明：文章的全部作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。