基于心理疗法的个案概念化及应用

王尉潇　孙凌翰　张仲明

摘 要｜个案概念化是心理咨询理论与实践的桥梁，主要存在疗法取向、诊断取向和整合取向三种取向。疗法取向的个案概念化研究与应用最广泛，主要发展出认知行为疗法、心理动力学、家庭治疗、情绪聚焦疗法、接纳承诺疗法等疗法的个案概念化。基于疗法的个案概念化，已有的研究主要存在缺乏主流疗法的个案概念化；个案概念化局限于特定疗法，忽略了对相关因素的探索；验证性研究缺乏等三点局限。未来的研究可构建更多重要疗法的个案概念化，例如基于人本主义疗法的个案概念化；构建更加简洁适度、易用好用且具有疗法特色的个案概念化；丰富个案概念化的验证性研究，以促进个案概念化的运用和发展。

关键词｜个案概念化；心理咨询；心理疗法

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1 引言

个案概念化是指咨询师根据来访者的信息，对来访者的核心心理问题做出假设的过程［1］。Spencer等人认为，个案概念化不是一个简单的操作，而是一个系统的、完整的、由咨询师和来访者共同参与的过程［2］。该过程需要咨访双方一起去探索、描述、理解来访者的心理问题及其发生、发展和维持的过程。个案概念化是心理咨询理论与实践的桥梁，也是咨询师对来访者形成正确而完整的认识、良好的假设并进行有效咨询的前提［3，4］。有效的个案概念化可以帮助咨询师识别出来访者独特的个性与人格，为来访者制定更具针对性、独特性的治疗方案［5，6］。

近二十年来，个案概念化被越来越多国家的官方心理组织认定为考核咨询师咨询能力的一项重要标准，如中国心理学会、英国心理学会、美国心理学会等［7］。考核过程中会专门设置严格而标准的个案概念化口述环节，以考察咨询师的个案概念化能力［8］。但部分咨询师在实践过程中，却容易忽视个案概念化的运用，导致个案概念化这一重要技术更多地停留在理论层面，在实际咨询中并未起到相应的重要作用［9］。近年来，国家正尝试将心理咨询纳入医保体系中，并对心理咨询提出了明确的要求：“对来访者及其问题的心理机制进行说明。”其本质就是需要咨询师对来访者进行个案概念化。因此，大力发展个案概念化的相关研究，正是响应国家对心理咨询的重视及要求，促进心理咨询进医保更快、更好落地［9］。

目前，个案概念化主要表现出三种取向，分别是基于不同疗法的个案概念化、基于不同诊断的个案概念化和整合视角的个案概念化。在个案概念化的三种取向中，咨询师基于某一特定疗法来进行个案概念化，是得到最多研究和最广泛应用的个案概念化取向。但已有的研究集中于对不同疗法的个案概念化进行模型建构，或是采用个案研究的方式来验证模型的有效性，非常缺乏对个案概念化的理论综述。这将会使得许多研究者和临床实践者对个案概念化的整体发展趋势了解不够明确，易局限于单一疗法视角，从而导致对于个案概念化的相关研究受到阻碍，或是在咨询实践中的运用不够灵活。因此，从疗法视角对个案概念化进行综述，并对其不足之处和未来的发展方向进行评述和展望，可以促进个案概念化的研究与运用不断深入。

2 基于疗法的个案概念化

基于疗法的个案概念化，以认知行为疗法和心理动力学的个案概念化研究最为成熟，已经发展出了较为权威、系统的个案概念化。家庭治疗作为一门成熟的心理疗法，对个案概念化的研究也较为深入。情绪聚焦疗法、接纳承诺疗法等后现代疗法，对于个案概念化的研究还处于初期阶段，需要进一步发展。

2.1 认知行为疗法的个案概念化

认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT）是融合了认知疗法和行为疗法的心理治疗方法，通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少来访者的失调情绪和行为［1］。以CBT为导向的咨询师们普遍认为，个案概念化是认知行为疗法胜任实践既重要又必要的基础。在CBT的咨询实践当中，有效地运用个案概念化，能够对抑郁症、焦虑症、神经症等心理问题的治疗和干预起到显著的促进作用［10-12］。

Albert在20世纪50年代，以情绪ABC模型为主要内容，进行了早期的基于认知行为疗法的个案概念化，这是CBT个案概念化的萌芽。以情绪ABC理论为主的个案概念化由三个部分构成：诱发事件、个体信念和结果。咨询师在与来访者工作时，通常遵循三个步骤层层深入进行个案概念化：（1）理解来访者具体的诱发事件；（2）探索来访者的信念，这是导致情绪和行为结果的关键因素；（3）关注来访者所产生的具体情绪和行为结果。情绪ABC理论作为认知行为疗法的理论基础，也是最早形成的基于认知行为疗法的个案概念化框架。虽然该模型过于简洁，对来访者的理解也不够全面，但其精准地揭示了信念在认知行为疗法中的重要性，成为后续基于认知行为疗法的个案概念化建构的基础。

认知行为疗法之父Beck在情绪ABC模型的基础之上，提出了基于T形认知行为模型的个案概念化［13］。该模型分为“横向概念化”与“纵向概念化”两条概念化路径，其中横向概念化与基于情绪ABC模型的概念化相似，从诱发事件、个体信念和结果三个方面对来访者的具体心理问题进行分析。纵向概念化是在“探索来访者的信念”这一步骤上，具体化为探索三种程度不同的信念：自动化思维，中间信念和核心信念。自动化思维通常是个体在不同情境中最直接的思維；中间信念通常包括态度、规则和假设三个部分；核心信念通常是个体最深层次的认知信念。基于T形认知行为模型的个案概念化，从“横向概念化”与“纵向概念化”两个视角进行概念化，比基于情绪ABC模型的个案概念化具有更广阔的心理视角。

国内基于CBT的个案概念化，目前较权威的是由中德心理研究院CBT连续培养项目的专家组提出的，共包含12部分［14］：（1）来访者的基本信息；（2）如何来诊；（3）第一印象；（4）主诉；（5）问题行为发生发展变化；（6）精神科诊断及依据；（7）成长经历；（8）家庭背景；（9）行为功能分析；（10）心理评估；（11）治疗目标和预后；（12）治疗计划。其中行为功能分析是核心部分，是从Beck的T形认知行为模型发展而来。它将行为功能分析分为宏观分析与微观分析两方面：宏观分析是从来访者的核心信念出发，分析由该信念所引发的行为规则、行为策略、行为计划和具体表现等内容；微观分析是对来访者的某一具体问题，从刺激与环境、个人有机组织、反应和结果四个因素进行分析。中德CBT个案概念化从12个维度對来访者进行概念化，内容全面，并且强调行为功能分析，这既是其亮点，也是认知行为疗法的特色。

基于认知行为疗法的个案概念化历经了多年的发展，已经较为成熟，但仍存在着一些不足：（1）部分个案概念化仍很繁杂，阻碍了临床的实际运用。例如中德的个案概念化多达12个步骤，增大了个案概念化的操作负担，影响了应用的便利性；（2）对个案概念化的研究主要停留在理论构建阶段，对其在实践中的有效性缺乏大量的验证研究［15］；（3）Padesky和Spencer等人的研究表明，CBT取向的咨询师，在治疗早期对来访者的信念进行纵向探索，可能导致较差的治疗效果，因此CBT的个案概念化最佳使用时机和程度尚不明确［16，17］。因此，基于认知行为疗法的个案概念化，在未来的研究中，需要提出更加优化、简洁全面的个案概念化，加强对个案概念化有效性的检验研究，并对其最佳使用时机和程度进行更深入的研究［17，18］。

2.2 心理动力学的个案概念化

心理动力学疗法（psychodynamic therapy）是以精神分析理论为基础的一种心理治疗方法，它注重对来访者潜意识、主客体关系、防御方式等内容的探索［19］。心理动力学的个案概念化认为，潜意识的想法和情感是一个人遇到困扰并且接受心理治疗的根本原因。咨询师运用动力学取向的个案概念化，需要帮助来访者认识到自己潜意识中的想法和情感，并理解其出现的原因和发展过程［20］。Tryon等人强调，心理动力学的个案概念化并非在咨询师形成一个假设后就结束了，而是在后续的咨询过程中，随着新信息的获得，不断进行调整的过程［21］。

Lemma提出了基于心理动力学的个案概念化，由六个部分组成［22］：（1）描述问题。咨询师描述来访者遇到的问题，所遭受的核心痛苦，以及来访者对此做出的反应；（2）描述问题的心理成本。咨询师需要探究这些问题怎样限制了来访者的功能，或是如何歪曲了来访者对他人以及自我的感知；（3）将问题情景化。咨询师需要识别出问题的相关易感因素，包括创伤史、生物因素、人际关系等；（4）描述客体关系。咨询师需要思考来访者在与他人的关系中有怎样的体验，并描述来访者最主要的和重复的客体关系；（5）识别防御。咨询师需要识别来访者在面对问题时所使用的防御方式，思考改变可能会产生怎样的结果；（6）确定治疗目标。咨询师需要详细说明患者想要什么样的帮助，需要什么样的帮助以及咨询师认为适合的、不适合的治疗方法和技术。Lemma认为心理动力学的个案概念化通常用于对来访者进行评估的最后一个阶段，咨询师基于Lemma的个案概念化，会对来访者形成一个暂定的、灵活的假设，既能够指导、提示咨询师治疗的方向和目标，又不会过于刻板。

Cabaniss等人在2013年提出基于心理动力学的个案概念化，包括三个部分［20］：（1）描述基本的问题和模式。主要包括五个基本领域：自我、人际关系、适应、认知、工作和娱乐；（2）回顾成长经历。包括从来访者胎儿期开始，直到当前时期的所有经历，同时，还涉及来访者的人际关系、依恋关系、创伤经历等方面；（3）联系问题模式和成长经历。咨询师将问题与成长经历联系起来，形成一个完整的叙事，进而做出来访者为什么会发展出现有的心理问题、行为模式的假设。Cabaniss还提出，咨询师在进行个案概念化时，可以从任何方面做出解释，例如文化的影响、主客体关系、成长经历的影响等。这更像是一种思维方式，而非具体的步骤或结构化的模型，因此具有很高的灵活性。

动力学取向的个案概念化强调对来访者成长经历、主客体关系以及内心世界的探索，能够为动力学取向的咨询师提供重要的帮助。但现有的个案概念化仍存在着以下不足：（1）过于注重对来访者内心世界的探索，缺乏整合外部世界所带来的影响。例如忽视了与具体情境的结合、忽略了文化带来的影响等；（2）缺乏对一般咨询信息的掌握，例如来访者的生理表现、行为反应等，导致一些新手咨询师在咨询当中使用起来较为困难；（3）自由度过高，导致其在咨询实践中的指导性不强。新手咨询师在使用时往往会感到无从下手，过高的灵活性也会导致不同的咨询师使用的效果相差较大［23］［24］。因此，基于心理动力学的个案概念化，在未来的研究中，可以结合外部世界的影响，融入更多咨询信息的收集，提出更为结构化、指导性更强的个案概念化。

2.3 家庭治疗的个案概念化

家庭治疗（family therapy）是从家庭的视角出发，对来访者出现的心理问题进行理解和干预的心理治疗方法。Falicov等人认为，该疗法注重关系取向，对来访者的问题，咨询师会从家庭的视角去寻找解决的方法［25］。在家庭治疗当中，有三大重要技术：观察技术、概念化技术和干预技术。这三项技术彼此联系，共同作用为家庭治疗取向的咨询师提供解决来访者问题的良好策略。Zaken认为，家庭治疗的概念化技术，是指咨询师从来访者家庭的角度出发，对来访者问题的出现、来源和发展形成一定的假设［26］。

Sperry提出了基于家庭治疗的个案概念化，包括四个方面：诊断概念化、临床概念化、文化概念化和治疗概念化［27］。刘丹对Sperry的个案概念化做了进一步的解读［28］：（1）诊断概念化注重对来访者的症状表现、严重程度等方面做出描述，并根据《精神疾病诊断与统计手册》对来访者进行初步的评估诊断；（2）临床概念化是在症状描述的基础上，对来访者及其家庭症状的出现、发展和维持进行探索，尝试理解来访者问题产生的原因；（3）文化概念化从文化的视角对来访者及其家庭症状的发生发展作出解释，能够使咨询师结合具体的文化背景，对来访者进行更深刻的理解；（4）治疗概念化是在前三项概念化的基础之上，咨询师对来访者未来的干预方案做出的假设，包括治疗目标、整体计划、主要方法和效果预测等内容。不同的家庭治疗流派，在制定干预方案时，还可以融合各流派所特有的理论与技术，例如绘制家谱图、循环提问、家庭雕塑等方法，使概念化更加灵活、更加贴近咨询当下。Sperry的个案概念化从四个维度进行，能够对来访者形成更全面的假设，且不同维度之间具有累积过程，使个案概念化的过程层级分明、结构清晰。

Reiter在2016年编制了结构派家庭治疗的个案概念化快速指南。该指南提出了6P模型，分别为：问题（problem）、过程（process）、模式（pattern）、接近程度（proximity）、权力（power）和可能性（possibilities）［29］。（1）问题阶段，咨询师需要和来访者一起探索家庭中的问题。结构派家庭治疗认为，家庭中的任何问题都是发生在所有家庭成员之间；（2）过程阶段，咨询师需要和来访者一起探索家庭成员之间相处的过程。结构派家庭治疗认为每个人身上都担负着多重角色，角色混淆可能是导致问题出现的原因之一；（3）模式阶段，咨询师需要和来访者一起探索家庭的主要模式，尤其是在面对问题时的应对模式。模式本身不存在好坏，但不同的模式可能会和具体的事件不匹配，这时就会出现问题；（4）接近程度阶段，咨询师需要探索家庭成员之间的接近程度，包括生理上和心理上的距离；（5）权力阶段，咨询师需要探索每个家庭成员在不同阶段所具备的权力大小。结构派家庭治疗认为，在家庭中权力最大的成员往往是问题出现的核心；（6）可能性阶段，咨询师需要和来访者一起发现家庭所具备的资源，认识到该家庭比他们想象中的更富有，并知觉到能够发生改变的可能性。Reiter的个案概念化结构清晰，六个部分各有侧重点又彼此联系，每个部分咨询师的任务明确，且具有结构派家庭治疗的特色，便于家庭疗法取向的咨询师更快、更好地掌握。

基于家庭治疗的个案概念化已经有较为深入的研究，发展出了许多完整的模型，但仍然存在一些不足：（1）对家庭治疗中个案概念化的作用及效果的验证性研究还较为缺乏。例如Reiter提出的快速指南模型，在咨询实践当中是否具有较好的指导性和有效性，缺乏研究证实；（2）基于家庭治疗的个案概念化只关注到“家庭”视角，忽视了“个人”视角，较为局限。例如Sperry和Reiter的个案概念化都只强调从家庭的角度对来访者进行个案概念化，却忽视了来访者的成长经历、人际关系等重要个人因素；（3）辅助个案概念化的技术不够清晰。例如Sperry和Reiter都提出，家庭治疗当中具有的绘制家谱图、循环提问、家庭雕塑等技术在家庭治疗中已经发展成熟，但在个案概念化中如何运用还不明确。因此，基于家庭治疗的个案概念化，在未来的研究中，应纳入更多重要的个人因素，描述如何在个案概念化中运用绘制家谱图等家庭治疗的技术，并在理论构建的基础之上，对家庭治疗的个案概念化进行更多的验证研究［27］［29］。

2.4 情绪聚焦疗法的个案概念化

情绪聚焦疗法（emotion-focused therapy，EFT）是一种关注来访者情绪的心理治疗方法，咨询师以来访者的经验为基础，探究来访者产生健康情绪的机制，通过将来访者的问题情绪转化为健康情绪从而解决来访者的心理问题［30］。Greenberg等人将来访者的情绪分为主要情绪、次要情绪和工具情绪。主要情绪是指来访者面对刺激时的第一情绪反应，次要情绪是指伴随来访者价值观、思维所产生的情绪，工具情绪是指能够满足来访者某些需要的情绪反应［31］。Greenberg还将情绪区分为适应性情绪和适应不良情绪，认为主要情绪中的适应不良情绪，是导致个体心理问题产生的主要因素，咨询师通过将适应不良情绪转化为适应性情绪来解决来访者的心理问题［30］。

Greenberg和Goldman提出基于情绪聚焦疗法的个案概念化，包括八个方面［32］：（1）识别问题：咨询师需要识别来访者出现的问题，并重点关注其中的情绪问题；（2）描述问题：咨询师需要根据来访者的表述，尽可能全面地对来访者的问题进行描述；（3）收集信息：咨询师需要收集来访者自我认知、成长经历和依恋关系等相关信息；（4）识别核心创伤事件：咨询师需要对来访者最痛苦的经历进行探索，识别来访者的核心创伤事件，这是来访者核心痛苦情绪产生的来源；（5）观察情绪处理过程：咨询师需要识别来访者完整的情绪处理过程，并辨析其中不恰当的环节；（6）识别人际关系：咨询师需要识别来访者的人际关系模式，这既可能是来访者的积极资源，也可能是问题出现的来源之一；（7）确定治疗目标：咨询师通过不同的技术，确定来访者的治疗目标，包括最终目标与子目标；（8）关注当下：咨询师在个案概念化的过程中，需要时刻关注咨询当下，才能更好地进行个案概念化。Greenberg和Goldman从八个方面进行个案概念化，既聚焦于情绪，又对来访者的多维度信息进行了探索；既关注当下，又对过去的创伤事件进行了识别，是一个较为全面且特点突出的个案概念化。

Timulak和Pascual整合情绪记忆、情感动机、认知和行为等因素，将情绪聚焦疗法的个案概念化进一步发展，浓缩为三个阶段［33］：（1）探索来访者的情绪和痛苦。咨询师从来访者的消極自我治疗和外部诱发因素两方面，探讨来访者的痛苦次要情绪出现的原因。（2）解决主要情绪中的适应不良情绪。咨询师重点关注来访者的主要情绪，从中找到核心痛苦情绪，以及相对应的、尚未得到满足的需要；（3）促进来访者产生新的适应性情绪。咨询师需要使用一定的技术引导来访者正确地表达情绪，通过直面情绪，提高来访者的情绪弹性，使来访者变得更坚强。Timulak和Pascual从三个阶段进行个案概念化，不仅对来访者的问题和情绪进行了理解和探索，还在其基础之上对来访者的问题进行了干预，促进其成长。该个案概念化既做到了精简、易用，又能指导咨询师的干预工作，是一个可以贯穿于咨询全程的个案概念化。

基于情绪聚焦疗法的个案概念化已有了一些初步的研究，但还处于发展阶段，存在着一些不足：（1）部分个案概念化不够聚焦于“情绪”视角。例如Greenberg提出的个案概念化，从症状描述、成长经历、依恋关系等多角度进行了概念化，对于“情绪问题”的探索和理解还不够聚焦［32］；（2）部分个案概念化又忽视了相关因素的影响。例如Timulak提出的个案概念化，三个阶段都在围绕情绪进行工作，却忽视了对成长经历、人际关系等重要影响因素的探索，难以对来访者作出全面而准确的假设［33］；（3）已有的个案概念化缺乏验证性研究，在实践中的效果尚不明确。因此，基于情绪聚焦疗法的个案概念化，在未来的研究中，需要发展出既能够聚焦于情绪，又能够对来访者进行全面评估的个案概念化，并对其进行验证研究。

2.5 接纳承诺疗法的个案概念化

接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）是一门让来访者接纳无法控制的情绪，并承诺采取能够丰富自己生活的行为，从而缓解来访者心理问题的心理治疗方法［34］。Hayes等人认为ACT位于第三波认知行为疗法之中，是一门后现代的心理疗法，其干预的目的是通过接纳不可避免的痛苦经验，增加心理灵活性来治疗来访者的心理僵化［35］。

Harris提出了基于接纳承诺疗法的简化版个案概念化，共包括三个步骤［34］：（1）探寻价值取向。咨询师需要探明哪些生活领域或价值对来访者最重要，是否有任何与来访者价值观相一致的目标；（2）探寻阻碍。咨询师需要识别出来访者通向有价值生活的障碍，包括融合、回避和无效的行为。主要包含三个问题：来访者与什么融合了、来访者在逃避什么、来访者采取了哪些无效的行为；（3）制定方案。咨询师需要将来访者的痛苦进行梳理，并决定在下次咨询中会使用到的、能够使来访者有切实可行的转变的隐喻、练习、问题、技术或工作清单等。Harris从价值观、回避、经验性融合和无效行动等方面对来访者进行个案概念化，具有浓厚的ACT色彩，并将个案概念化整理成简化版模型，使其在咨询实践中具有结构清晰、简洁易用的优势。

基于接纳承诺疗法的个案概念化研究还比较缺乏，已有的研究也存在着一些不足：（1）基于ACT的个案概念化缺乏，仅有Harris构建了系统而完整的个案概念化框架；（2）基于ACT的个案概念化关注到来访者的价值观，痛苦经验等，但忽视了对成长经历、人际关系等重要影响因素的探索，视角不够全面和开阔；（3）对已有的个案概念化缺乏验证研究。例如Harris的个案概念化已提出十年之久，却少有实验验证其在咨询实践当中的有效性［34］［36］。因此，基于接纳承诺疗法的个案概念化，在未来的研究中，可以结合成长经历、人际关系等重要影响因素，发展更多、更优化的个案概念化，并及时对其有效性进行检验。

3 总结与展望

综上所述，基于不同疗法的个案概念化，总体存在着三点不足：（1）部分在咨询当中应用广泛的主流疗法，缺乏对个案概念化的研究，例如人本主义疗法。早期的人本主义疗法不强调对来访者进行评估诊断，但在历经了百年发展后，在以整合为趋势的心理咨询大背景下，是否能发展出具有人本主义色彩的个案概念化，从而提高咨询的效果，具有重要的研究意义；（2）基于療法的个案概念化，通常易局限于本疗法的特色，而忽略了对一般心理咨询要素的探索。例如基于家庭治疗的个案概念化，只关注到“家庭”视角，忽视了“个人”视角；基于接纳承诺疗法的个案概念化，关注到来访者价值观、痛苦经验等，却忽视了对成长经历、人际关系等因素的探索。这些因素对于来访者心理问题的形成、发展与维持都起着重要的作用，是对来访者进行良好的个案概念化不容忽视的要素［37，38］；（3）缺乏验证性研究：已有的个案概念化研究以理论构建为主，或是采用个案研究的方式来验证其可行性，但对于个案概念化在实践当中的有效性并未进行充分的实验验证研究［39-41］。

因此，基于不同疗法的个案概念化，在未来的研究中，可以从以下方面进一步丰富相关研究：（1）构建更多重要疗法的个案概念化，例如基于人本主义疗法的个案概念化。在当代以整合为大背景的心理咨询环境中，人本主义疗法也应该更多地吸收不同疗法的优势之处，融合个案概念化的人本主义疗法或许能帮助咨询师在咨询过程中更加充分地理解来访者，同时也能给予人本取向的新手咨询师一个更具指导性、结构性的框架；（2）构建更加简洁适度、全面完整且具有疗法特色的个案概念化。例如在未来研究者可以对于中德CBT个案概念化进行进一步精简，以丰富其在咨询实践中的实用性以及提升该理论的可操作性；（3）丰富个案概念化的验证性研究。未来需要更多的实证研究来验证不同个案概念化的有效性，以更好地指导对不同模型的完善和发展，并使咨询师更好地将其应用于临床实践中。

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Case Conceptualization and Application Based on Psychotherapy

Wang Weixiao Sun Linghan Zhang Zhongming

Southwest University， Chongqing

Abstract： Case conceptualization is a bridge between the theory and practice of psychological counseling， which mainly has three orientations： therapy orientation， diagnosis orientation and integration orientation.The therapeutic orientations case conceptualization is the one that has been studied and used the most， mainly developing cognitive behavioral therapy， psychodynamics， family therapy， emotion-focused therapy， acceptance commitment therapy and so on. Based on case conceptualization of therapy， the existing research is mainly constrained by three limitations： lack of case conceptualization of mainstream therapy; the case conceptualization is limited to specific therapy， and the exploration of related factors is ignored;confirmatory studies are lacking. In order to promote the application and development of case conceptualization，future research could construct more case conceptualizations of important therapies， such as those based on humanistic therapies;construct more concise， appropriate， easy-to-use and therapy-specific case conceptualization ; enrich confirmatory studies of case conceptualization.

Key words： Case conceptualization; Psychological counseling; Psychotherapy