补肾活血法治疗精索静脉曲张性不育研究概况

★ 张婷 崔云 叶有骏 王莉 钱鑫 徐新宇（.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 30053；.浙江中医药大学附属宁波中医院 浙江 宁波 3500）

男性不育症（male infertility，MI）是指夫妻拥有正常性生活，未避孕≥1 年，排除女方问题无法自然受孕［1］。精索静脉曲张（varicocele，VC）是指精索内蔓状静脉丛形态学上发生扩张、迂曲的改变，临床表现为（但不限于）阴囊部的坠胀疼痛，精子质量波动及以睾酮为主影响的生育相关激素水平变化，在男性不育中发病率约40%［2-4］。在KARIMPOUR 等［5］的研究中，精索静脉曲张导致42.7%的男性不育，不育男性人群中较高的精索静脉曲张患病率是支持精索静脉曲张与男性不育之间关系最重要的理论依据［6］。VC 的病理生理目前尚未阐明，尚且无法解释VC 致使不育的明确作用机制。现代医学针对VC 的治疗以手术为主，在纠正曲张上取得了一定疗效，但术后效果个体差异大、极易出现复发和多种并发症，同时对精液质量及受孕率的影响还缺乏可信度较高的证据［7］。精索静脉曲张性不育在中医古籍中暂未发现对应病名，但VC 在中医归属于“筋瘤”的范畴，不育症、弱精子症等属于中医“无子”的类别［8］。现代医家结合前人对2 种疾病的认识，采用补肾生精兼顾活血化瘀的治法，在改善患者临床症状、提高患者精液质量上起到了一定的作用。中医药在治疗本病时，尤其是从补肾活血法入手取得较显著的临床疗效，具有一定的优势，兹将近年从补肾活血法论治精索静脉曲张性不育的研究进展综述如下。

1 病因病机

根据其临床表现，VC 属于中医学“筋瘤”的范畴。《灵枢·刺节真邪篇》云：“茎垂者，身中之机。阴精之候，津液之道也。故饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，血道不通。”［9］由此可知，中医学的奠基之作《黄帝内经》已对筋瘤有了初步的认知，指出其病机为正气不足，邪气入侵，筋脉受损，筋挛血瘀，结块成瘤。《外科正宗》云：“筋瘤着，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”《医宗金鉴·外科心法大成》有言：“荣卫气血凝郁，内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞山岚水气而成，皆不痛痒。”上述医书中指出营卫气血的充盈且通畅在此病的病机演变中的重要作用，现代医家在临床的诊疗过程中同样提出众多观点。李海松等［10］认为此病属于肝经血瘀，足厥阴肝经“环阴器，抵小腹”，此病多因大怒、久站、劳累，血偏下行积于肝经血络，血行迟缓或因相火妄动，性器官过度充血，造成精索静脉瘀血，故而认为精索静脉曲张与肝经气滞血瘀、毒邪留驻、痰凝血滞有关。崔云教授则基于肝肾同源的理论基础，结合经络气血和男性生殖相关，提出肝郁气结、经络瘀阻、肾精不足作为精索静脉曲张性不育的基本病机［11］。郭军教授从“络病理论阐释精索静脉曲张”认为经主气，络主血，气血载乘络脉充盈脉道，若气血亏虚，推动无力以致成瘀，长久络脉血瘀，睾丸失养，生精受限，精子数目及活力受影响而致男性不育［12］。谢作钢教授认为，本病乃是肝肾亏虚、阳明中气下陷，终使下焦瘀血，瘀久化热酿毒［13］。张志杰等［14］对贾玉森教授辨证治疗男性不育症的经验进行总结，认为应将补肾法贯穿在不育症治疗的全过程，而精索静脉曲张则辨为肾精失养、瘀血阻滞，故临床治疗VC 性不育应以补肾为主线，辅以疏肝解郁、活血化瘀、清热解毒、利湿泄浊等治法。

综上，VC 是由于正气亏虚，外感内伤等邪气浸入脉络，致使气血瘀滞，气不足则血不行，血虚致瘀则筋挛，挛急日久或成瘤，外可见静脉曲张。本病虚实夹杂，诸多病理因素作用下，形成瘀血凝滞脉道内外，日久排精受阻，终成不育。

2 辨证分型

王琦教授［15］将该病分为湿热瘀阻、寒凝肝脉、瘀血阻络、肝肾亏虚四型论治。徐福松教授认为本病多虚实夹杂互见，且互为因果，将该病归于劳伤瘀留、气虚夹瘀、肾虚夹瘀、湿热瘀阻、厥阴寒滞五型论治［16］。笔者认为，针对精索静脉曲张性不育的病因病机演化可知，其发病虚实夹杂，与“肾虚血瘀”关系密切，男科瘀证不外乎“血瘀”“精瘀”“冲任之瘀”三瘀，当外周血流不畅，血管於滞堵塞使得精索内蔓状静脉丛扩张、迂曲便形成血瘀，五脏之道，皆处于经隧，若冲任之隧道不通，气血蓄溢失司，藏精疏泄之功无以为继，日久可致精室血瘀［17］。故而在治疗VC 合并不育时，可以“补肾活血”为核心，同时寓疏肝、健脾、清热利湿于补肾活血中。

3 治疗

3.1 中药辨证论治

3.1.1 补肾活血疏肝 严峰等［18］将VC 性不育的患者随机分为观察组和对照组，各40 例，对照组予迈之灵片，观察组在对照组方案的基础上予通络生精汤（熟地、山药、山茱萸、菟丝子、覆盆子、桑葚子、黄芪、川芎、当归、延胡索、枳壳、香附等），治疗3 个月，结果观察组的治疗有效率为95.00%，高于对照组的80.00%，方中熟地、山药、山萸肉、淫羊藿等补益肾气，当归、赤芍、红花活血补血，兼以枳壳、香附、疏肝理气止痛，使得肾精得生、瘀血得化、肝气得畅，疗效自见。陈敏［19］将60 例VC 合并弱精子症的患者分为治疗组和对照组，各30 例，治疗组给予参枸强精煎（党参、枸杞子、当归、益母草、菟丝子、续断、紫河车、鹿角霜、黄芪、路路通、生牡蛎等）治疗，对照组予迈之灵片治疗，治疗3 个月，结果有效病例为57 例（脱落3 例），其中治疗组的29 例患者在中医证候和精子参数等疗效指标上均显著优于对照组，表明参杞强精煎能够减轻肾虚血瘀型精索静脉曲张患者的临床症状，提高患者的生活质量，方中枸杞子、菟丝子、续断、紫河车长于补肾生精，配伍当归、路路通、益母草增强活血通络疏肝之功。宋吉祥［20］将50 例肾虚血瘀型的VC 合并少弱精子的患者分为治疗组和对照组，各25 例，治疗组予续断种子方（续断、红藤、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、山药、杜仲、枸杞子、党参、白术），对照组服用迈之灵片，治疗8 周，治疗组和对照组的有效率分别为78.2%和63.6%；续断、党参补肾生精，红藤、骨碎补、牛膝等以通为用、和营生精能够有效改善肾虚血瘀型VC 性不育。

3.1.2 补肾活血健脾 郜海宽等［21］选取精索静脉曲张引起弱精子症（脾肾虚弱型）患者60 例，随机分为治疗组32 例和对照组28 例，治疗组予健脾益肾化瘀方（黄芪、党参、白术、当归、茯苓、制附子、干姜、女贞子、沙苑子、仙灵脾、覆盆子、鹿角胶等）加减运用，对照组予左卡尼汀口服液，治疗8 周后，治疗组A 级和A+B 级的精子活率较治疗前和对照组相比，活力提高明显，疗效显著；此方中运用白术、甘草健脾益气，五灵脂、土元活血化瘀止痛，仙灵脾、鹿角胶等补肾气益精血，全方健脾益肾化瘀，提高患者精子活力，临床作用显著。有学者将60 只雄性大鼠随机分为空白对照组12 只和模型组48 只（随机分为模型对照组，通脉方低、中、高剂量组，每组12 只），干预48 d 后，通脉方各剂量组不同程度好转，精子浓度及精子总活力改善（P＜0.05），2 组有显著差异；通脉方中茯苓、白术健脾益气，桂枝、丹皮活血散瘀，覆盆子、枸杞子补益肾精可有效抑制睾丸组织细胞凋亡，改善精液质量，疗效确切［22-23］。黄小庆等［24］将86 例肾虚血瘀型VC 性不育的患者随机分为治疗组46 例和对照组40 例，治疗组予口服加味桂枝茯苓汤（桂枝、茯苓、桃仁、白芍、牡丹皮、熟地、枸杞子、菟丝子、淫羊藿、黄芪、太子参），对照组口服迈之灵，治疗3 个月，随访3 个月，结果治疗组临床有效率为84.78%，对照组为67.50%，治疗组的精索静脉管径较前缩窄，精子活力和睾酮明显上升，加味桂枝茯苓汤取原方“祛瘀”之长，辅以枸杞子、菟丝子等补其“肾虚”之短，同时黄芪、太子参兼顾健脾益气，临床疗效甚佳。

3.1.3 补肾活血清湿热 王文君［25］选取70 例湿热瘀阻型男性不育症合并VC 患者，随机分组为治疗组和对照组，各35 例，治疗组予消粘方（苍术、竹茹、川楝子、萆薢、丹参、泽泻、黄柏、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金、川牛膝、橘核、金钱草、牡丹皮等）+左卡尼汀+地奥司明，对照组予左卡尼汀+地奥司明，治疗后，组间比较除精子浓度以外，其他各组精液相关检测指标P值均小于0.05，治疗组的中医证候疗效和临床总体疗效优于对照组，总体来说，基于祛湿、清热、益肾、化瘀治疗原则，运用清热燥湿之苍术、黄柏、陈皮之品，佐以牡丹皮、丹参、川牛膝等清热活血，治疗组患者在中医症状体征评分、精子总活力提高方面更佳。周玉良等［26］将96 例VC 伴不育的患者分为治疗组和对照组，各48 例，治疗组采用仙方活命饮（金银花、贝母、防风、陈皮、穿山甲、乳香、没药、赤芍、天花粉、甘草、皂角刺、当归尾、白芷）治疗1 个月，对照组采用迈之灵治疗，结果治疗组的有效率91.7%，显著高于对照组的72.9%，方中白芷、皂角刺、甘草等药材已被现代药理学证明具有解热镇痛、抗氧化、扩血管等作用，佐证了仙方活命饮在改善VC影响下的男性不育症具有显著疗效。于喜才［27］将65 例瘀热型VC 性不育的患者随机分为34 例治疗组和31 例对照组，治疗组予清瘀育精汤（水蛭、制大黄、桃仁、红花、莪术、川芎、赤芍、熟地黄、川牛膝等）对照组予迈之灵片，治疗30 d 后，治疗组总有效率为91.5%，远高于对照组的74.2%，此方为桃核承气汤加减而成，针对瘀热相搏之证型疗效显著。

3.2 针灸治疗

通过针法刺激穴位，调节经脉营卫气血和脏腑机能，操作简易便利，疗效显著。王霄鹏［28］将84 例VC 所致的男性不育患者分为对照组和观察组各42 例，对照组采取常规电针治疗，观察组采用引气归元针法治疗，结果观察组的总有效率95.24%，远高于对照组的73.81%，引气归元的针法主要以中脘、气海及关元穴为主，取穴寓调畅气机、培本固肾之意，疗效甚佳。周璇等［29］取70 例VC 患者随机分为温针灸组和药物组，各35 例，针灸组取穴关元、气海、足三里、三阴交等，口服药物组予桂枝茯苓胶囊，治疗4 个疗程，温针灸组有效率为91.4%，药物组为88.6%，精液质量和远期随访疗效均甚佳，证明了无论口服中成药物还是针刺刺激相关穴位，从补肾调气血角度出发，均可获得不同程度的佳效。陈栋等［30］将122 例临床精索静脉曲张性不育患者随机分为治疗组62 例，对照组60 例，治疗组予针挑骶丛神经点、腰2 神经点，对照组予肌肉注射人绒毛膜促性腺激素，治疗3 个月，结果治疗组的配偶受孕率为79.0%，对照组为41.7%，2 组比较差异有显著性意义（P＜0.01），治疗组在经过配穴治疗后精浆中微量元素锌和超氧化物歧化酶均有明显增加，精浆、精子质量改善明显。

此外亦有针药联合治疗，袁少英将收治的VC合并MI 的患者采用自创的丹红通精方（丹参、红景天、蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、川牛膝、黄芪等）加减配合4 组针刺治疗，辅以针刺手法，取穴关元、足三里、三阴交、大补肾气，活血调气；太溪、地机补肾健脾，活血化瘀不伤正；肾俞、大肠俞补肾生精，活血通络；气海俞、关元俞调补冲任培补元气，手法随证随调，临床疗效显著［31］。闫朋宣［32］将105 例患者分为对照组、中药组、针药组，各35 例，针药组予科室自拟方通络生精汤（熟地、山药、山茱萸、菟丝子、覆盆子、桑葚子、仙灵脾等）联合电温针刺（百会、气海、膈腧血海等）；中药组予通络生精汤；对照组予迈之灵口服，3 个月后有效率为：针药组85.3%、中药组76.5%、对照组68.8%，证明针药联合方案治疗VC 性不育安全且有效。崔雁飞等［33］将100 例VC 性不育的患者随机分为治疗组和对照组，治疗组针刺关元、气海、中极、水道穴，对照组取非经非穴，治疗30 次后，随访1 年，结果治疗组的总有效率，精液浓度和精子活力显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。王琼梅［34］使用针灸治疗精索静脉曲张致男性不育症，有效率达93.8%。上述均验证了从补肾精活血行气角度配穴单行针灸手段或针药联合治疗VC 性不育均可取得可喜的临床疗效。

3.3 中西结合疗法

赵良清等［35］将60 例VC 性不育的患者分为对照组和观察组，各30 例，前者单用经腹股沟外环下精索静脉结扎术的镜下治疗，后者在此种术式基础上使用复方玄驹胶囊，结果为观察组有效率96.67%，显著高于对照组的70.00%；伴侣受孕率观察组为73.33%，对照组为50%，判断复方玄驹胶囊补肾活血之功效，有效提高精液质量，提升妊娠率，在治疗VC 性不育上具有积极的临床意义。张舒平［36］将96 例经精索内静脉高位结扎术后的VC性不育的患者分为治疗组和对照组，各48 例，治疗组予伸曲助育汤（制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草等），对照组予西药克罗米芬治疗3 个月，随访3 个月，结果治疗组总有效率为86.96%，对照组为68.17%，伸曲助育汤中以制香附、荔枝核为君，走窜肝肾、理气止痛，辅以当归、白芍、菟丝子、覆盆子补肾生精、活血养血，结论伸曲助育汤配合手术治疗VC 性不育是安全有效的。杜虎城等［37］将130 例VC 合并不育的患者随机分为观察组和对照组，各65 例，对照组患者采用显微镜下精索静脉曲张低位结扎术治疗，观察组采用上述术式联合麒麟丸（制何首乌、墨旱莲、淫羊藿、菟丝子、锁阳、党参、郁金、丹参等）治疗，结果观察组患者临床治疗总有效率为90.77%，显著高于对照组患者的66.15%，认为麒麟丸配合精索静脉曲张低位结扎术治疗精索静脉曲张性不育症，可显著改善患者的精子活动能力，提高精子浓度，疗效确切。俞保柱等［38］选取88 例VC 性不育的患者，将其分为对照组和观察组，各44 例，对照组采取镜下精索静脉高位结扎术治疗，观察组则在对照组手术结扎基础上，术后1 周增用五子衍宗丸加味治疗，为期3 个月，结果观察组的总有效率为88.64%显著高于对照组的68.18%；五子衍宗丸加味由枸杞子、菟丝子、五味子、覆盆子、车前子、当归、赤芍、牛膝、甘草组成，全方共奏补肾填精、活血化瘀之功效。

4 小结

综上，以补肾活血法为着眼点治疗精索静脉曲张性不育在临床应用广泛，灵活多变，从单纯汤药口服、联合针法到中成药剂联合手术等途径在经过临床辨证施治后均能取得较好疗效，各医家对于本病有着较深的临床体会。但依然存在着一些问题：（1）多数医家根据自己的临床经验诊治此病，在病因病机的演变、辨证分型、分期的治疗方法上尚未达成标准化的共识；（2）中医药治疗无论是自拟方还是经典方化裁应用，均缺少多中心、大样本、随机盲法的分层对照实验研究；（3）精索静脉曲张和不育间具体影响机制还不明确，影响不育的因素复杂多样，造成临床在评估疗效的准确性上难以统一标准，治疗阶段性完成后，具体生育的情况尚缺少追踪了解；（4）补肾活血方中的相关药物作用机理尚不明确，相关实验研究较少。对此，笔者建议：（1）在今后的研究中需要临床工作者搜集更多数据来支持完善本病的诊治体系，制定出明确统一的诊断及疗效评估标准，方便临床和科研的进一步探索；（2）加大随访工作的追踪力度，尽可能延长随访周期，广泛收集患者在治疗后的生育状况；（3）加大中医药的临床、动物实验及药理实验的研究，从而为补肾活血法中运用到的方药提供有力的循证医学证据，进一步阐明药理机制，精准筛选更有效药物从而正向反馈到临床组方应用中去，为临床带去更深更多的启发。