刘竹云从湿论治遗尿经验

★ 王妍 刘竹云（.山东中医药大学第一临床医学院 济南 5004；.烟台市中医医院儿科 山东 烟台 64000）

遗尿又称遗溺、尿床，是指5 周岁以上的小儿，在睡眠状态下不自主排尿≥2 次/周，持续3 个月以上的一种病证［1］，相当于西医学的“儿童单症状性夜遗尿”。遗尿多发生于儿童时期，5～18 岁儿童发病率为7.88%～15.30%。虽然每年约有15%的遗尿患者可自然痊愈，但仍有0.5%～2%的患者遗尿症状可持续至成年期［2］。研究表明，长期反复夜间遗尿会不同程度影响患儿身心健康，给患儿造成巨大心理压力，易导致患儿产生自卑、孤僻、自虐、厌学、恐惧集体生活等心理问题，给患儿的健康成长带来不利影响［3］。

刘竹云是山东省名中医、山东省优秀中医临床人才、烟台市学科带头人、烟台市名中医，从事多年儿科临床，擅于运用中医药治疗儿科疾病，并且对多种疾病有独到见解。对于遗尿，刘师认为湿邪对遗尿有重要影响，临床运用自拟止遗方加减以利湿健脾、固涩止遗，收效显著。笔者有幸随师学习，获益匪浅，现将其从湿论治遗尿经验整理如下。

1 病因病机

中医对于遗尿的认识最早见于《黄帝内经》，在历代文献中也有所记载。古代医家多认为其病位在膀胱，与肺、脾、肾关系密切；在病机上多从虚论，如肺脾气虚、肾气不足、脾肾两虚等。《素问》记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《杂病源流犀烛·遗溺》云：“缘肺主气……为气化之主，故溺不禁也。”《严氏济生方·小便门》亦云：“肾藏有寒……小便频数或遗尿而不禁。”《幼幼集成·小便不利证治》认为“此皆肾与膀胱虚也”。概括其病因为先天不足，后天失养。现代医家在此基础上亦有补充，宋铁玎教授将遗尿的病因分为先天与后天，基本病机为膀胱约束无力［4］。王付强调外感、内伤皆可致病，提出“表里为纲，虚实为目”的辨治思路，强调外感遗尿当责肺与膀胱兼分虚实，内伤遗尿虚证居多，虚实夹杂者次之，实证较少［5］。王芝等［6］切中“肝火内胜，肝失疏泄”的病机，认为许多遗尿患儿存在焦虑抑郁等情志问题，运用醒脑疏肝法，疏肝以条畅情绪，醒脑以治其睡眠过深。

刘师在遗尿病因病机上有不同见解，认为其不只与肺、脾、肾等脏腑相关，还与六淫中湿邪关系密切。一是湿邪外侵，在沿海地区，气候潮湿多雨，居处潮湿，容易受湿邪侵袭；二是内湿为患，小儿神识未开，饮食不知自节，过食肥甘厚味，或过食生冷食物，日久则湿邪内生。湿为阴邪，且为重着有质之邪，易伤阳气，易阻气机，使脏腑气机升降失常［7］；而脾主运化，运化水谷精微并转输到全身濡养脏腑经络，运化水液以充养脏腑形体官窍，《素问·经脉别论》载“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……通调水道，下输膀胱”。脾运化功能正常则水液输布正常，水道通畅，膀胱开阖有度。而脾喜燥恶湿，体内湿浊不化，困于脾胃，致使脾阳不振，脾失健运，气血生化乏源，水液失于输布，则膀胱失约，而成遗尿。

2 治法用药

刘师结合病证，确立“利湿健脾，固涩止遗”的治疗原则，自拟止遗方：黄芪、白术、茯苓、绵萆薢、猪苓、生麻黄、石菖蒲、益智仁、桑螵蛸、金樱子，制为中药免煎颗粒（由烟台市中医医院颗粒药房提供）。方由五苓散加减而来，配以黄芪补气健脾，升阳，利水消肿，为补中益气要药；绵萆薢利湿去浊；益智仁、桑螵蛸、金樱子治标固精缩尿；石菖蒲醒神益智，化湿开胃；麻黄补肺气、调水道、布津液。诸药合用，既能健脾利湿，又可布津液，使膀胱开阖有度，尿液得固，遗尿自止。

五苓散出自汉代张仲景《伤寒论》，由泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝组成，证治为“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。方中泽泻利水渗湿；猪苓、茯苓以淡渗之功助泽泻利水渗湿；白术补气健脾以运化水湿；桂枝为使药，辛温解表，温阳化气以助利水。诸药合用，健脾渗湿，温阳化气以除湿［8］。现代医家使用此方不拘泥于原文，抓住水湿内盛的病机，结合现代药理学研究，扩大了本方的临床应用。

现代药理研究表明五苓散可以治疗多种水液代谢障碍有关疾病，其参与了水液代谢全过程，使水有所主，归其道，从而调节体液代谢［9］。黄芪中黄酮类、皂苷类等有效成分具有调节免疫，调节机体代谢，保护心脑血管、肾脏、肝脏的作用［10］。益智仁中3-甲氧基-4 羟基-二苯己烷和20-丙基-β-谷甾醇可调节膀胱逼尿肌的收缩和舒张，增加膀胱的容量，以达到减少尿量的作用［11］。桑螵蛸治疗遗尿的机制是通过增加血清中抗利尿激素的含量而发挥疗效［12］。石菖蒲挥发油、β-细辛醚有改善学习能力、抗抑郁、抗焦虑等作用，动物实验发现其有延长小鼠入睡时间，缩短睡眠延续时间的作用［13］。用适当剂量的生麻黄能兴奋大脑皮层和皮质下中枢神经，以减轻患儿的睡眠深度，刺激其神经活动，促使早期形成大脑中的尿意通道，提高大脑对于夜尿警觉点的兴奋程度［14］。并且石菖蒲能够增加血脑屏障通透性，促进药物进入颅内发挥药理作用，达到更好疗效［15］。

同时，刘师亦强调家庭护理的重要性，嘱家长勿责怪患儿，以免给患儿造成心理压力；嘱其临睡前2 h 不予进流质饮食，少食生冷瓜果及饮料，不服含有茶碱、咖啡因的食物、饮料；加强对患儿膀胱功能训练，督促患儿日间多饮水，尽量憋尿使膀胱扩张，以提高膀胱括约肌的控制力［16］；嘱患儿睡前排尿，合理安排患儿的生活作息，保持充分的睡眠时间，帮助患儿养成良好排尿习惯。

3 验案举隅

患者刘某，女，6 岁3 个月，2021 年3 月4 日初诊。主诉：夜间遗尿1 年余。现病史：患儿1 年余前无明显诱因出现遗尿，每夜遗尿2～3 次，尿后不自知，夜寐较深，需家长多次唤醒，醒后仍神识不清，日间无尿频，倦怠乏力，偶腹胀，晨起口臭，纳欠佳，眠可，小便黄，大便黏滞。查体：舌红苔黄腻，脉滑。查尿常规+沉渣、泌尿系彩超及腰骶部X 线片均未见明显异常。四诊合参，刘师诊断为遗尿，辨证为湿热蕴脾，治以利湿健脾清热、固涩止遗，处方：黄芪20 g，白术15 g，绵萆薢15 g，茯苓15 g，益智仁15 g，猪苓15 g，生麻黄6 g，石菖蒲15 g，桑螵蛸15 g，金樱子10 g，麸炒枳壳10 g，厚朴10 g，泽泻6 g。共7 剂，每日1 剂，开水冲服，分2 次饭后温服，嘱家长帮助孩子养成良好排尿习惯，生活中多鼓励引导孩子。

2021 年3 月11 日二诊，遗尿次数减少，一周约4 次，时有尿后自知，倦怠乏力缓解，晨起口臭消失，腹胀消失，饮食改善，小便黄消失，大便黏滞减轻，苔薄白。上方去厚朴、泽泻，加鸡内金10 g、桂枝6 g，共14 剂，服法同前。

2021 年3 月25 日三诊，遗尿次数进一步减少，每周约2 次，尿后自知，倦怠乏力较前减轻，饮食改善，二便可，上方继服14 剂，服法同前。

2021 年4 月8 日四诊，诉近1 周夜间未遗尿，已无乏力，纳眠可，上方中药继服7 剂，不适随诊。6 个月后电话随访，患儿未再遗尿。

按语：湿性黏滞，缠绵难愈，而小儿为纯阳之体，体内湿邪易与热结合。本例患儿可见湿热之象，见小便黄，查体亦见舌红苔黄腻。小儿生理特点为“脾常不足”，而湿易困脾，阻遏中焦，气机升降失常，纳运失司，则见腹胀，纳差，口臭等。脾虚气血生化乏源故见倦怠乏力；湿邪困脾，脾不升清，则见患儿遗尿后不自知、夜寐深，故治疗上以自拟止遗方加减。整方以黄芪、白术共为君药，以达补气健脾燥湿之功。绵萆薢利湿去浊；茯苓利水渗湿，健脾宁心；猪苓利水渗湿，增强芪术利湿健脾之效，为臣药。益智仁、桑螵蛸、金樱子固精缩尿；泽泻利水渗湿兼能泻热；麸炒枳壳、厚朴理气宽中，行滞消胀除满；麻黄宣肺利水，石菖蒲开窍醒神，祛湿醒脾；同时石菖蒲和麻黄配伍能治疗多种类型遗尿，共为佐药。诸药合用，共奏利湿健脾、固涩止遗之功。二诊时苔黄、便黄消失，表明热象已消；腹胀消失，故去厚朴、泽泻，加用鸡内金以健胃消食，涩精止遗，加用桂枝温阳化气助利水。三诊时患儿遗尿减轻，倦怠乏力、饮食均有改善，可见利湿后患儿脾气得健。故继服此方，至遗尿症状消失1 周后停药。

4 结语

遗尿是儿科常见疑难症之一，现代医学认为其发病机制复杂，涉及中枢神经系统、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素，治疗上多选择醋酸去氨加压素和遗尿报警器。此外，还有抗胆碱药物、膀胱功能训练等方法，但诸多方法存在停药易复发、耐药性、远期疗效不理想等问题。中医药治疗本病有独特的优势，绝大多数医家从肾脾肺虚、心肾不交、下元虚寒论治本病，从湿论治者寥寥无几。在本病的治疗上刘师从湿论治，见解独到，根据小儿肺、脾、肾三脏常不足，脏腑娇嫩，形气未充等特点，且多数患儿不注意饮食，易致湿邪内生，困遏脾气，故治以健脾固涩止遗，并尤注重利湿，收效良好。