浅谈基于五脏论治糖尿病足

张可人，陈明娅，鞠 上，杨光耀

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者由于周围神经病变、周围血管病变或感染而导致足部出现凉、麻、痛、溃乃至脱疽的病症，是一种常见的糖尿病并发症[1]。该病具有发病率高、治疗周期长、截肢率高及复发率高的特点，严重影响了患者的生存质量，增加了家庭和社会的负担。

DF 属于中医“脱疽”的范畴，我国医学早在《灵枢·痈疽篇》[2]就有对脱疽的记载：“发于足趾……其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”南齐龚庆宣在《刘涓子鬼遗方》[3]中更名为“脱疽”。中医认为DF 的产生是由于消渴日久，阴损及阳，气血不足，血行无力以致血脉瘀阻。此外，久居寒湿之地，或外感湿热之邪，也可导致脉络痹阻。对其的治疗通常着眼于瘀血、痰饮、寒浊、热毒等病理产物，行以活血通络、化瘀止痛、温阳化痰、清热解毒及益气补血等治法[4]。

《诸病源候论》[5]云：“疽者，五脏不调所生也……若喜怒不测，饮食不节，阴阳不和，则五脏不调……故积聚成疽……发于足趾，名曰脱疽。”提示各种致病因素导致五脏功能失调是引发本病的内部因素。“治病必求于本”，故笔者意从五脏入手，多角度分析DF 的中医病因病机及临床治疗，丰富中医药治疗DF 的辨证思路。

1 从肝论治

《血证论》[6]中云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”肝的生理功能正常，则气血运行周流不息，四肢百骸得以濡养，反之则可发为DF。正如《冯氏锦囊秘录·卷十九》[7]所载：“郁怒伤肝脾……气血难达，易致筋溃骨脱”。若平素性情急躁，肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，脉道瘀阻，而瘀血作为病理产物又会成为致病因素，加重气滞，经脉阻塞则四肢失于滋养，可见足部苍白发凉，麻木疼痛，甚至干黑坏死，伴胸胁胀闷，长吁短叹，大便不畅，舌暗淡苔薄白，脉弦涩等全身症状。

治疗上应活血化瘀兼以疏肝理气，方可选用四逆散加减；若瘀久化热或湿热毒邪侵袭，出现患足剧痛，肿胀紫暗，甚则溃破腐烂，渗出浓稠，或伴有异味，平素急躁易怒，喜冷怕热，口苦口干，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数等肝经湿热的症状。则可选用龙胆泻肝汤加减，降肝火、清湿热、畅枢机、调气血。

国医大师陆广莘先生认为脱疽等缺血性疾病的病因病机与肝脏功能失调密切相关，病因责之于“郁”，在治疗中以疏肝为主，佐以泄肝、柔肝、平肝、温肝、暖肝、养肝之法。同时，陆广莘先生认为疏肝之法除必要的药物治疗外，还包括调畅情志，心理上的疏导对提高临床疗效也十分重要[8]。郭志敏等[9]在活血化瘀基础上合用柴胡、木香、陈皮、香附等疏肝活血以畅通局部瘀滞；牡丹皮、野菊花、山栀子、夏枯草等清泄肝火以清解局部郁热，以助局部血行，选用柴胡疏肝散，加味逍遥散等加减，治疗效果明显。

另一方面，肝的疏泄功能还表现在促进脾胃运化。消渴患者久病不愈，情志不佳，肝气克脾，脾失运化，皮肉枯槁，发为DF。临床症见疮面渗出稀薄，肉芽色淡不鲜、疮口久不愈合，平素情志抑郁，胁肋胀闷，兼见神疲乏力，形体消瘦，纳差便难，舌质淡有瘀斑，苔少，舌体胖或瘦小，或伴齿痕，脉弦涩，关部尤甚。治疗则不应妄投补益之剂，以其病在肝脾气机不畅，若不疏导气机，单纯补益气血，只会导致气血瘀阻更甚。投方应佐以香橼、佛手、柴胡、白芍之品，疏肝健脾以“疏木培土”，促进气血生化。

2 从心论治

《素问·痿论》[10]谓：“心主身之血脉”，心主血脉，“奉心化赤”，生成血液。若心气亏虚，一则无法化生足够的血液充盈四肢脉络；二则气虚血行无帅，瘀血自生。临床可见患趾发凉喜暖，溃后创面久不愈合，伴心悸怔忡，胸闷气短，皮肤瘙痒，毳毛脱落，舌淡苔薄白，或见舌有裂纹，边尖稍红，少苔，脉结代或寸脉虚细无力。治疗可从“心气不足、阴血亏虚”的角度出发，选用炙甘草汤加减，益心气、补心血，兼以活血化瘀[11]。

另一方面，心神烦乱，心火亢盛亦可发为DF。《素问·至真要大论》[10]云：“诸痛痒疮皆属于心”，消渴患者病情反复不愈，平日烦躁郁怒，神志失调，营卫失衡，经络不通，气血不畅。症见患肢瘙痒难耐，兼以心烦失眠，口舌生疮，便秘溲黄，舌尖边红，或伴有点刺舌，脉数有力的症状，治当清心安神，益气养心，合以通络化瘀。李超琳等[12]从“心”论治该型，运用补阳还五汤鼓动心气，佐以黄芩以清心火，心火得清，疮疡无火邪煽动得以加快愈合。李洁等[13]提出心神不安是导致糖尿病痛性神经病变发生的重要病机，主张临证治疗时在调畅气血的基础上，运用合欢花、合欢皮、首乌藤、龙骨、牡蛎等药物调心安神，使络脉堵塞得以开通，虚损得以恢复。

3 从脾（胃）论治

《素问·生气通天论》[10]曰：“高粱之变，足生大丁”。DF 为消渴变证，若平素嗜食膏粱厚味，首伤脾胃。正如《素问·太阴阳明论》[10]所言：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”脾主四肢而又运化水谷，为后天之本，若脾失健运则气血生化不足，脉络空虚而发为DF。可见下肢凉麻沉重，或有水肿，溃疡创面肉芽色淡，渗出稀薄，伴周身乏力，纳少便溏，舌淡或淡胖边有齿痕，苔白或白滑，脉缓弱等。

治疗应健脾和胃，益气补血，方可选用四君子汤加减，临床常在方中加入焦三仙、鸡内金等调补脾胃。”

朱丹溪云：“痈疽因积毒在脏腑，非一朝夕，今发于外宜以标本为治，当先助气壮胃，使根本坚固。”[14]陈实功[15]认为脱疽者“元气本虚”，予以补托之法辨证使用十全大补汤、香砂六君子汤、人参养荣汤、补中益气汤、托里温中汤、托里清中汤等，寓“托里则气血壮而脾胃盛”之意，使得“脓秽自排，毒邪自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛”；若不予补法，则“真气虚而死矣”。宋光明等[2]从脾失运化的角度出发，以运脾通络法为主以治其本,达到“四季脾旺不受邪”的状态，所拟定的“健足汤”治疗DF 多年，临床疗效显著。

另一方面，糖足患者多因患处红肿热痛，长期服用清热、止疼类药物，易伤胃气。成无己的《伤寒明理论》[16]记载：“药之所以能胜邪者，必待胃气施布……胃气不能施布，虽神丹其能为效也”，强调了“存胃气”之法的重要性。故遣方用药，应顾护胃气，胃气得养则气血得生，胃气得布则药效得用，全身脏腑和调则经脉运行正常。

4 从肺论治

肺朝百脉一词首见于内经，《素问·经脉别论》[10]云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉……肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精”，由此可知脾胃化生的水谷精微经肺转化成气、血、津液后，由肺气的推动下布散至全身，使五脏六腑、皮毛筋骨肌肉等皆得到濡养。反之，肺气虚弱，则经络瘀阻，四肢失养而发为DF，即“肺衰瘀成”同样会导致糖尿病血管病变与周围神经病变[17-18]。刘燕等[19]研究发现，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的体内，血液处于明显的高凝状态，发生血栓的几率显著增加，说明肺的功能正常与百脉通利密切相关。若临床症见患肢凉麻疼痛，或坏死组织脱落后久不愈合，肉芽不鲜，颜色暗淡，伴声音低微，周身倦怠，平素易于感冒，舌质暗淡或苍白，脉弱等，治疗时应在化瘀通脉的基础上，补肺益气，标本兼治。

临床可选补阳还五汤为主方，加党参、杏仁、白术、桔梗等药物，从而达到宣肺健脾化痰，补气活血通络。方中重用生黄芪为君药，取其归肺脾经，可托疮生肌、利水消肿、益气固表，功效显著[20]。

胡恒昶等[21]对糖尿病性皮肤瘙痒的治疗，一改往常“从血立论”，而着眼于“肺”，将其分为肺气郁闭、肺胃热盛、肺气亏虚、肺阴亏虚四证，临床运用百合固金汤加减，治疗肺阴亏虚证患者收效显著。

另一方面，肺气助心行血。《素问·灵兰秘典论》[10]曰：“肺者，相傅之官，治节出焉”，众多医家认为，肺如相傅，助心治理各脏腑，主要体现对血液循环、水液代谢、呼吸节律等方面的调节作用[22]。故调肺的同时，对心脏的顾护亦为重要，心肺同治可选归心肺经的药物如瓜蒌、薤白、人参、桂枝、郁金之品，补心气、振心阳、通心络，君主安则脉络和。

5 从肾论治

明代陈实功的《外科正宗·卷二·脱疽论》[15]中记载：“夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔厚味膏梁熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤”。肾为先天之本，具有藏精和调节水液的功能，寓元阴元阳，为一身阴阳之本，正如《景岳全书·传忠录》[23]所言：“五脏之阳气非此不能发，五脏之阴气非此不能滋。”先天不足，饮食不节，情志失调，均可导致肾气开阖失司，久及肾阴，水不制火，虚火内生，肾水消灼，筋炼骨枯。临床症见腰膝酸软，眩晕耳鸣，颧红盗汗，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。阴损日久伤及阳气，四肢经络失于温煦，寒凝血瘀阻塞脉络；又或房劳过度，肾精虚衰，五脏六腑不得先天之本滋养，正气日渐亏虚，寒湿热毒之邪，趁虚侵袭肢体，缠绵胶着成瘀。可见畏寒肢冷或浮肿，下肢尤甚，或有溃疡创面肉芽暗淡不鲜，伴腰膝冷痛，精神萎靡，小便清长，舌淡苔白滑，脉弱或滑或沉迟无力，尺部尤甚。治疗应补益肾阴肾阳为主，肾精盈满，则人体气机旺盛，四肢得血脉充养，可用肉桂、生地黄、阿胶、黑附子、鹿角胶等药物。

陈小琴等[24]根据从肾论治DF，运用扶肾祛浊法治疗气血亏虚、浊毒交阻证的患者，方选肾四味合加味顾步汤加减，对患者临床症状及溃疡愈合改善明显。崔公让认为DF 患者多年老体弱，肾阳衰微，治疗上应着重温阳补肾，活血化瘀，用通脉丸治疗脾肾阳虚型患者，能够取得良好临床效果[25]。

6 结语

DF 形为局灶性疾病，虽然中医外治法如外敷、外洗、熏蒸、针刺等治疗DF 疗效确切，并在去腐生肌、煨脓长肉等阶段疗效十分显著[26]，但其在调节患者整体状态方面具有局限性。诸外必行诸内，造成DF 的根本原因是脏腑功能失调。

首先，DF 是消渴病的并发症，其病源于消渴，与脏腑失衡造成的气血津液异常有密切联系。其次，DF 很少孤立存在，患者多高龄体弱、伴有多种并发症，如缺血性心脏病、高血压、高脂血症、脑血管病变、肾功能不全等，涉及多脏器的交叉，临床治疗中全身基础疾病问题亟待解决，单纯针对足部病变的方法难奏全功[27]。因此，历代先贤和当代医家对DF 的脏腑功能失调有众多不同角度的研究，但是对五脏整个系统的辨治尚无完整的阐述。

如前文所述，五脏与人体气血津液的正常生成和输布密切相关，五脏有疾，或因肝失疏泄，脉道瘀阻；或因心气不足，血行不畅；或因脾失健运，四肢失养；或因肺气虚弱，潮动百脉无力；或因肾气耗伤，久及元阴元阳，浊毒缠绵交阻，均可导致DF的发生。脏腑之间又相互联系相互影响，“一脏若伤，他脏必不能免之”，故在治疗时也应多脏同治，把握好各脏之间的五行关系，合理运用相生相克的治法，以取得事半功倍的疗效。若木旺乘土，肝气克脾，脾失运化，气血化生不足，肢体失养而发为糖足，治以抑木补土，疏肝理脾；肾水为肝木之母，若年老久病，肾精亏虚，母病及子，肝阳上亢，疏泄失职，气滞血瘀而发为糖足，治以滋水涵木，补肾平肝。

《外科正宗》云：“凡发痈疽者，未有不先伤五脏而后发之”。对于DF 的治疗，不应单纯“脚痛医脚”，临症应详查五脏六腑之变，追究根本，探索源头，以治疗原发病为基础，在整体治疗的基础上突出局部，做到标本兼治，以求得到更好的治疗效果。