《伤寒论》虚实病机思辨理论探微

刘玉良

（浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053）

虚实是辨别疾病性质的两个重要纲领，虚实证候是邪正盛衰关系的具体体现。当病证发展到比较复杂的状态时，经常会出现虚实真徦疑似征象。中医诊断学各版教材中虚实辨证的内容，难免存在些许机械片面之处，有待进行系统深入的整理研究。《伤寒论》中关于虚实辨证内容丰富深刻，精辟独到，亦有一些对于虚实涵义的特殊阐释，认真探索其中的原理法则和思辨规律，对于临床辨别虚实病证具有重要的指导价值。本文就此问题进行探讨，恳请同道指正。

1 虚实名称与病机

《伤寒论》对于虚实病机的分析非常丰富实用，抛开其深奥隐晦的辨证思想不提，单就原文中直观体现虚实病机分析的语言文字，便可谓全面丰富，精彩纷呈。

1.1 虚实的相类名称 《伤寒论》除了“虚”“实”二字之外，尚有其他的字词表述，如“有余”“不足”“强”和“弱”等，这些语言描述直观简朴而且生动形象，确切反映了虚实病机的内涵，值得予以系统总结。如平脉法篇第62 条曰：“脉浮而大，浮为风虚，大为气强。”平脉法篇第59 条曰：“趺阳脉滑而紧，滑者胃气实，紧者脾气强，持实击强。”第278 条“以脾家实”、第397 条“虚羸少气”和第398条“脾胃气尚弱”等。

1.2 虚实的病机 《伤寒论》虚实病机语言文字中，还展现了较为丰富的气血津液营卫虚实病机的辨析，对于临床中气血津液营卫病证的辨证察机具有重要的指导价值。如第50 条“以荣气不足，血少故也”；第58 条“若亡血，亡津液”；第116 条“追虚逐实，血散脉中……血难复也”；第53 条“以卫气不共荣气谐和故尔”；第95 条“此为荣弱卫强”；辨脉法篇第4 条“荣气微也”“卫气衰也”；平脉法篇第67 条“微者卫气不行，涩者荣气不逮，荣卫不能相将”；第71条“微者卫气疏”“荣盛则其肤必疏”等。平脉法篇第57条所谓“高、章、纲”，是对荣卫太过特征的概括；所谓“偞、卑、损”，是对荣卫不足特征的概括；这些字词亦可以看作对虚实的特殊语言描述［1］。对此类语言文字的描述进行细心体悟，可以更全面准确地领悟张仲景对虚实病机的初衷与深意，从而更有效地指导临床辨证。

2 虚实的特殊涵义

《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛为实，精气夺为虚。”《伤寒论》在秉承这一思想的前提下，还展现了虚实的其他特殊涵义，须予以明识，并加以体会与总结。

2.1 有形之邪为实，无形之邪为虚 第160条曰：“伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微……”伤寒表证，当发汗误用吐法，之后又汗，以致阳气更伤，因而发生虚烦。此处“虚烦”确为虚证。而第76 条“发汗吐下后，虚烦不得眠”的“虚烦”则为另一不同涵义，其性质并非虚证，而是与有形之邪相对而言，虚为“空”的意思。意谓无形之热郁于胸膈，以致烦扰不安，甚则心中懊憹，反复颠倒。对此，柯琴［2］亦有“要知阳明虚烦，对胃家实而言，是空虚之虚，不是虚弱之虚”的说明。又如同为“心中懊憹”一症，第134条大陷胸汤证的心中懊憹，是因水热有形之邪内结，气机郁阻所致；第76 条栀子豉汤证的心中懊憹，乃无形之热郁于胸膈，所以谓之“虚烦”，是与大陷胸汤证有形之结相对而言，并非虚证，实际上是实证的一种，尤须加以明鉴。

2.2 “实”不仅指邪气，有时亦指正气 第143条“此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之”；第216 条“随其实而泻之”；此两处之“实”，与《黄帝内经》“邪气盛则实”旨意相同，故用刺法以泄其实邪。第179 条曰：“正阳阳明者，胃家实是也。”第180 条曰：“阳明之为病，胃家实是也。”这两处的“实”亦指邪实，包括无形热盛与有形热结。第324 条曰：“此胸中实，不可下也，当吐之。”是指胸中有痰实，可用吐法治疗。《伤寒论》有些“实”字，并非指邪气，而是指正气。如第278条曰：“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”此处“实”指脾阳恢复，充实之意。另外，第217 条和第218 条均有“表虚里实”，其涵义有所不同。第217条中表虚是指风邪在表而表虚证未罢，谵语是里实证已具，里实兼表虚证，表里证同见。第218 条纯属于里证，表虚是指误汗而汗出津液外越，里实是指肠中干燥而便难，所以预断久则谵语。各有侧重，不应混同。

3 虚实辨证的方法和依据

3.1 结合患者体质分析虚实 第70条曰：“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”该条指出汗后有虚实的不同转归。由于患者平素体质有偏阴偏阳的差异，因而同样在汗出表解之后，有不同的转归：一是热虽除而仍然恶寒，这不是表邪未尽，而是卫阳虚的缘故；二是不恶寒而发热，多见于阳盛素质，汗多则伤津，阳明胃肠燥实。

3.2 结合患者体态反应判析虚实 《伤寒论》虚实辨证的思辨之中，张仲景特别注重观察患者的体态表现，从中判析其所反映的病机实质。如前所述，辨不可下病脉证并治篇第126 条“身热”似乎邪实，但是张仲景根据“卧则欲踡”（虚则欲踡，实则喜伸），判断实际是里气大虚。又如第75条曰：“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。”耳聋有虚实之异，张仲景结合手叉冒心（虚则喜按，实则拒按），断定本证耳聋属虚而不属实。这种注意观察患者体态反应的诊断方法，对于临床颇有指导意义。

3.3 以脉辨虚实 关于虚实病证的脉象表现，仲景亦进行了详实而精细的论述，不仅指出了一般规律，而且还注意到了特殊情况，非常客观。首先，张仲景在脉与症之间，特别强调脉的重要价值。如平脉法篇第54 条曰：“人病脉不病，名曰内虚，以无谷神，虽困无苦。”即形体有病而脉象正常，这叫做内虚，因为仅缺乏谷气，虽自觉为病所困，但不足为虑。张仲景还直接明确指出寸口脉可诊察虚实，如平脉法篇第35 条曰：“当复寸口，虚实见焉。”

3.3.1 以脉按之有力无力判断虚实 辨脉法篇第10条曰：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”该条讨论革脉浮候劲急粗大有力，与弦大脉类似；而中空无力，又与芤脉类似。张仲景尤其注重根据按之无力的脉象判断虚证，而革脉的病理机转也是阳气不足与精血内亏的虚证。该条指出若脉浮而数，按之不芤，即可判断此人本不虚，可见脉象的按之无力（芤）是虚证的重要指征。辨脉法篇第19 条曰：“若脉浮大者，气实血虚也，今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。”指出如果脉浮而大，则是气实血虚，现在趺阳脉并不浮大，却是浮涩而不畅，所以判断为脾胃气虚。该篇第25条以寸口脉浮大属于虚候，第26条提出趺阳脉浮亦属于虚候，是张仲景提出的浮大脉（应为浮大而无力）主虚思想的集中体现。

3.3.2 根据脉的变化动态判断虚实转化 辨脉法篇第33 条曰：“脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相搏，其脉数疾，卫气失度，浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。”脉象浮滑，表明阳热亢盛，但并不是死候。若其脉由浮滑转为数急，发热而汗出不解，不仅卫气失其常度，而且邪热不为汗衰，阳热过于亢盛，阴液有立见耗竭之势，故断为不治。是为根据脉象变化，判断病证由实转虚的机转。平脉法篇第36条曰：“初持脉，来疾去迟，此出疾入迟，名曰内虚外实也。初持脉，来迟去疾，此出迟入疾，名曰内实外虚也。”该条以脉疾为实，脉迟为虚。平脉法篇第55 条曰：“少阴脉微滑，滑者，紧之浮名也，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。”该条根据少阴尺脉微滑，表现出紧而升浮，判断这是少阴邪实的缘故。

3.3.3 根据脉症表现判断虚实 平脉法篇第68条曰：“趺阳脉沉而数，沉为实，数消谷，紧者病难治。”该条指出趺阳脉沉而数，沉为里实，数为阳热。然而数脉既可见于实证，又可见于虚证。辨脉法篇第32 条曰：“脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相搏，则洒淅恶寒也。”风邪外袭皮毛，卫阳抗邪于表，所以脉浮发热；阳气抗邪于外，在里的阳气反而不足，所以说脉数为虚为寒。第134 条“数则为虚”，亦指出数脉亦主虚象，应是虚而无力。平脉法篇第72条曰：“趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚，微紧相搏，则为短气。”是以微脉判断虚证。辨不可发汗病脉证并治篇第135条曰：“脉浮而大，浮为气实，大为血虚。”以浮脉定实，以大脉属虚。第105条曰：“若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。”如果不是因误下而自动下利的，脉象应当微厥，现在脉象反而调和，据此判断是里实无疑。如果脉不调和，则下利可能因虚，谵语也可能属虚而不属实了。体现了证候复杂疑似之时，根据脉象判断确切的虚实病机的“重脉”思想。

3.4 以药物试探判断虚实 第214 条曰：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”阳明病谵语潮热，应属于大承气汤证，但大承气汤证脉当迟实，现在脉滑而疾，滑为流利不定，疾为脉搏极速，据脉判断，不仅燥结程度未甚，而且露出里虚之机，脉症合参，当属邪实正虚，不但不可用大承气汤，就是用小承气汤也应慎重，不是连服多次，而是先进一剂，观察药后有无腹中转气，再决定是否继续服用第二剂。周禹载指出：“一见滑疾，便有微涩之虑，所以一试再试而不敢攻也。”紧接着提示服小承气汤一升后，可能有两种情况，一是腹中转气，为燥屎已成，可再服药一升；二是腹中不转气，为燥屎未成，即当停止后服，不可再服。与第209 条“若不转气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之”一致。所不同处，彼条指禁用大承气汤；本条有里虚之虑，小承气汤亦不可续服，足见仲景用下法的慎重。“明日又不大便……不可更与承气汤也”，指出药后大便虽通，但明日大便又秘结不通，脉象仅由滑疾变为微涩，这是里虚的确据，即使便秘，也不可再用承气汤类方剂。以上为阳明病邪实兼有正虚迹象的药物观察试探方法，值得临床辨证用药之时予以借鉴。

4 虚实的误辨误治

4.1 误辨误治 虚实真假疑似证候，在临床中极易引起误辨误治。《伤寒论》中有相当多的原文为论述虚实误辨误治的内容，从中可以体悟张仲景虚实辨治的思辨规律和重视程度。第115 条曰：“脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。”艾灸主要适用于虚寒证，今脉浮热甚，显然是阳证实证，反用灸法治疗，“实以虚治”，两实相合，势必火热更炽，血为火迫而妄行，因而发生咽燥吐血。第194 条曰：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”该条指出，阳明中寒不能食，由于误攻其热，致中焦更加虚寒，胃气上逆，故发生呃逆。之所以会误攻其热，主要因未能全面分析病情，单就“不能食”误断为燥实证，同时没有注意患者体质。通过对《伤寒论》虚实误辨误治的总结，可以提高临床虚实辨证的意识和水平。

4.2 虚实真假疑似病机辨析 虚实真假疑似证候是临床误诊误治的常见情况，须认真总结，谨慎辨治［3］。辨不可下病脉证并治篇第126 条曰：“动气在左，不可下。下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡。”该条为肝虚误用下法的辨证，“身热”似乎邪实，但是张仲景根据“卧则欲踡”，判断实际是里气大虚。这是根据患者体态予以明辨真虚假实的例子。辨脉法篇第25 条曰：“寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇。”该条指出浮大脉并不一定都见于表热实证，也可见于里虚寒证。由于血虚中寒，阳气虚浮于外，所以脉见浮大，但必是浮大无力，脉似有余的实证而实际为不足的虚证。第122 条曰：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”该条为阳虚假热假实脉证的辨证。脉数为热，脉迟为寒，这是据脉参证的一般规律，胃中有热而脉数，理当易饥多食，现在虽然见到数脉，而并不易饥多食，反有呕吐，由此可以断定不是热证。既然不是热证，何以会出现数脉？是因误汗伤阳，致膈间阳气虚衰，虚阳躁动所以脉数，决不可误认为是热实证。张仲景惟恐医者误认为真热真实证，接着解释数为客热，也就是假热假实证，这种数脉是阳虚假热，本质是胃中虚冷，所以不能消谷而呕吐。这种脉症合参，边叙边议的辨证方法，对辨别寒热虚实真假极有帮助［4］。第158条伤寒或中风，医者误认为心下痞硬，胃脘部痞硬而又胀满，干呕心烦等症，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚。张仲景指出这是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出这不是单纯的热结，而是因为胃中虚，病气上逆的缘故。即“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这种分析对虚实疑似辨证极有指导意义。吴又可［5］总结为“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可作该条理论的佐证。

5 虚实辨证举隅

《伤寒论》中对于某些单一症状，亦给予了精准的虚实辨析，尤其是对于一些极易被想当然认为是实证或者虚证的症状，均从虚实两方面予以辨证，充分体现了其辨证思想的精髓。第23 条“以其不能得小汗出，身必痒”；第196条曰：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此两条的身痒症状近似，而病机完全不同。第23条因风寒微邪郁于肌表，不能透达，故治宜小发汗以祛邪；第196 条身痒缘于正虚津亏，不能化汗达邪，则治当养津液而扶正。一为表实，一属久虚，必须明辨。第210条曰：“夫实则谵语，虚则郑声……”但谵语并非绝对属实，也有属于虚证者。实证是热犯神明，多昏糊狂躁，唤之亦不理睬；虚证谵语，似寐非寐，呼之即醒，旋又昏糊不清，亦当明辨，方不致误诊。

总而言之，虚实证候与虚实辨证是中医临证的关键要素，虚实真假疑似证候更是临床误诊误治的常见情况，须认真总结，谨慎辨治。《伤寒论》对于虚实病证的辨治，其内容丰富成熟而精深独到，且不拘一格，方式多样，对于许多被想当然地认为必为虚（或实）的脉证，均作出了特殊情况的分析，充满了辨证论治的哲学智慧。这些思辨方法和经验，对中医临床辨证具有重要的指导意义。