缓和医疗服务政策环境与运行机制的背反

高 山

国家卫生健康委员会统计信息中心，北京 100044

当前，缓和医疗服务的发展仍面临诸多矛盾亟待解决：(1)一方面，其已获得法律法规的充分认定；但另一方面，绝大多数医疗卫生机构却无法将其纳入正常的医疗实践。(2)一方面，政府、社会、学界和舆论对该医疗服务已形成一致的期盼；但另一方面，掌控主要医疗资源的公立和私立医疗卫生机构却呈现出一致的淡漠。(3)一方面，其已具备了公共卫生与基层医疗服务这两支遍布城乡社区的国家力量，并赋予其承担类似缓和医疗服务的职能；但另一方面，这些机构却并不情愿担负起此项职责。

(4)一方面，缓和医疗服务已展现出成本投入小、医疗效率高的医学特性；但另一方面，医疗保障管理部门却不能根据此种服务的规律，明确地将其纳入医保支付范围。除此之外，亦存在其他多种背反现象值得研究。故笔者通过梳理当前我国缓和医疗发展所面临的现状，分析国家政策推动与临床实际运行受困之间的原因，并对未来发展方向作一展望，以期为相关卫生政策的制定提供参考。

1 缓和医疗服务发展的有利政策环境

2016年，中央和国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》中，将缓和医疗与康复、老年疾病、长期护理、慢性病管理并列，作为有待加强的接续性医疗机构进行建设[1]。在随后发布的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》中，进一步将缓和医疗与预防、保健、治疗、护理、康复并列，作为各级各类医疗卫生机构必须提供的基本医疗服务内容[2]。2017年国家卫生行政管理部门相继发布了《安宁疗护中心基本标准和管理规范(试行)》《安宁疗护实践指南(试行)》，并将安宁疗护中心与医疗影像中心、医疗检测中心、远程医疗中心等6大新型医疗机构并列，通知各地区将其纳入行政审批业务。至此，缓和医疗机构在我国正式获得了“准生证”，从而在法律认定、行政许可、体制融入和制度安排等各个方面完成了发展空间的创设[3]。

缓和医疗机构领取“准生证”的时候，正是我国政府鼓励社会力量举办医疗机构的时期。在《促进社会办医持续健康规范发展意见》[4](下文简称“意见”)中，国家在政府支持、降低社会办医限制、多措并举促进社会办医、优化医保管理服务、支持“互联网+医疗健康”发展等多方面，消除既往民营医院与公立医院无法公平竞争的规定和制约，提出服务范围“非禁即入”、行政审批“应减尽减”。至此，我国缓和医疗发展的合法性障碍基本被扫除。

1.1 政府支持

意见在拓展社会办医空间、扩大用地供给、推广政府购买服务、落实税收优惠政策等方面作出了诸多承诺。特别是提出要严格控制公立医院数量与规模，为社会办医留足了发展空间。在医疗资源薄弱区域以及康复、护理、精神卫生等短缺专科领域，应首先考虑由社会力量举办或运营医疗机构。规范管理社会力量举办的康复医疗中心、护理中心、健康体检中心、眼科医院、妇幼医院等医疗机构，以及连锁化经营的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像中心、血液透析中心等独立设置医疗机构。支持向社会办基层医疗机构购买服务，开展养老照护、家庭病床、上门诊疗等便民项目。因此，政府通过出台多种举措，支持缓和医疗服务的发展。

1.2 降低社会办医限制

意见要求各地政府对社会办医不再作区域总量和空间布局方面的限制，取消床位规模方面的要求。乙类大型医用设备配置实行告知承诺制；对环境影响较小、无需进行环境影响评价的医疗场所，实行环境影响登记表备案管理。上述措施大大降低了社会力量进入医疗卫生领域的门槛，发展壮大了缓和医疗服务卫生队伍。

1.3 多措并举促进社会办医

社会办医可选择加入公立医院为主的医联体网络，或组建专科联盟，也可承接三级公立医院下转的康复、护理、缓和医疗等业务，以促进社会办医发展并提高其诊疗服务能力。支持三级公立医院与社会办医共享医学服务，如影像资料、检验数据、病理诊断结果，形成全社会医疗合作管理体系。对在社区提供缓和医疗服务业务的机构，给予税费减免、资金支持、水电气热价格优惠等扶持，以减轻社会办医生存成本。此外，通过推行医师、护士电子化注册制、支持医师多机构执业、允许符合条件的在职/停薪留职医务人员申请设置医疗机构等拓宽了缓和医疗服务的人才储备，扩大了优质医疗护理服务供给。

1.4 优化医保管理服务

基本医疗保险、工伤保险、生育保险、医疗救助等社会保障的定点医疗机构实行动态化管理，将更多符合条件的社会办医机构纳入定点范围，以扩大社会办医的医保定点覆盖面。不得把医疗机构的举办主体、经营性质、规模和等级作为定点的前置条件。营利性医疗机构使用符合规定的发票，可作为医疗保险基金支付的凭证。

1.5 支持“互联网+医疗健康”发展

出台互联网诊疗收费政策和医保支付政策，形成合理的利益分配机制。支持医疗卫生机构、符合条件的第三方机构搭建信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务[4]。

因此，无论是已有公立医疗机构开展缓和医疗服务，还是社会力量投资新建缓和医疗服务机构，目前均不存在法律和政策性障碍，而导致缓和医疗服务能“生”不好“活”的原因，主要与我国医疗卫生事业的底层运行机制相关。

2 缓和医疗服务运行机制中的障碍

运行机制是指系统各要素之间的结构关系及其运行方式。一般来说，机制决定着系统参与各主体的行为动机和行为习惯；这种由参与的各个主体在其特定动机下实施的行为方式，综合成系统运行的客观状态即为运行机制。我国医疗卫生系统的运行机制是由我国医疗卫生支付方式所决定的，后者历经2次重大变革，包括计划经济时代以公共财政为主的支付体系、20世纪70年代以居民个人自付为主的支付体系，才形成2009年以来实行的以医疗保险为主的支付体系。

2.1 计划经济时代以公共财政为主的支付体系

在计划经济时代，我国的医疗卫生支付体系具有以政府财政为主导的基本特点，城市地区由公共财政支持，农村地区由基层政府的区域财政支持。农村集体和城市为所属成员购买医疗卫生服务。公立医院的收入较低，但其财务受到政府预算的保护，无需顾忌医院运行不良可能发生的赤字，此时的医生亦无需通过提供不必要的医疗服务而增加患者的医疗花费。在此阶段，医疗卫生费用保持在较低水平，整个国家“缺医少药”现象严重。

2.2 20世纪70年代以居民个人自付为主的支付体系

改革开放以来，由于国家财政实施结构性调整，医疗卫生领域的公共投入快速下滑，医院为了生存只得选择向患者收费，这导致我国医疗卫生支付方式由以政府补贴为主转变为以患者自付为主。数据显示，从20世纪70年代至2009年医改时，财政投入占医院总收入的比例由60%急降至10%，也说明政府对医院的补贴显著降低，这极大影响了我国医疗机构此后的行为模式。一方面，为提高医生的收入水平，实行绩效与创收挂钩的制度；另一方面，为减少居民购买医疗服务的支出，人为压低基本医疗服务和基础药物的价格。这些不合理的激励机制，产生了众所周知的后果：为实现收入最大化，医生可能存在诱导患者消费的现象，以创造更高的收入；为实现利润最大化，部分医院鼓励医生多开药并进行昂贵的检查。此外，医疗保险按项目付费的支付方式，某种程度上鼓励了医疗卫生机构的过度医疗服务行为，如为降低患者自付(共付)费用以提高报销费率，医生诱导患者做更多检查。该时期，我国医疗卫生支出以每年两位数的比率高速增长，而社会对医疗服务的诟病良多。

2.3 2009年以来以医疗保险为主的支付体系

我国在2009年推行了大规模的医疗体制改革，并于2009—2014年间投入超过3万亿人民币，以扩大社会保险制度的覆盖范围、建立基本药物制度、推动公立医院改革、改善基层卫生服务体系、提高公共卫生服务的公平性和可及性。这项投资使政府在卫生领域的支付翻倍，标志着政府在财政支持医疗卫生服务方面重新发挥重要作用。此次医改充分强调了公立医院的公益性原则，推行药品零加成的政策，使公立医院的收入与药品销售脱钩。然而，该政策仅适用于在主要药品清单中的药物，医院对清单未涵盖的药物继续征收加成费。为弥补医院在药品收入方面的损失，鼓励当地政府向公立医院增加直接财政补贴。可惜的是，此次医改并未积极尝试纠正执行了30年的供需激励错位现象，且由于政府资金不足，导致医院仍无法改变通过过度医疗将业务拓展至高利润服务领域的原有轨道[5]。

支付体系的设计，关乎医疗机构的行为方式和医疗服务人员的行为动机，是形成特定管理制度下所有参与主体运作机制的主要因素。在我国现行医疗卫生支付体系的作用下，类似缓和医疗这种很难获得高利润空间的医疗手段，被医疗机构安排进入常规业务范围，并为医务人员自觉采用的难度较大。

2.3.1 公立医院对缓和理疗服务的态度

公立医院的服务及药品、器械均由政府定价，收入主要来自医保和患者自付，通常按照医疗项目分项支付，收入盈余通过奖金制度并依据科室的业务量及其收入进行分配。此种情况将可能导致医院和医生通过增加服务量、多收患者、延长住院时间、提供昂贵的检查/检测以使收入最大化，而像缓和医疗此类与“过度医疗”行为天然对立的医疗服务，得不到占我国85%医疗空间的公立医院的广泛支持，显然在情理之中。

2.3.2 基层医疗卫生机构对缓和理疗服务的态度

基层医疗卫生机构的职责主要是负责本社区范围内的公共卫生事务和所辖居民的健康管理。其具有以下特征：(1)收支均实行预算管理，人员编制和工资由上级卫生行政管理部门统一核准，奖金在收支结余中按规定比例提取；(2)政府交办的公共卫生事务均有专项资金或专项财政补贴；(3)由于自身在人权、财权、事权上的自主性很小，其并不愿意开展无专项资金支撑的业务。缓和医疗服务目前在卫生健康系统属于无专项财政补贴的业务，而在民政系统的“医养结合”项目中有财政补贴专项，但无法补贴到医疗卫生系统中，故若实现该医疗服务在基层医疗卫生机构中广泛推广仍存在诸多制约。

2.3.3 民办医疗机构对缓和理疗服务的态度

几乎所有省份都鼓励社会力量在公立医疗机构服务不足的地区开办医疗卫生服务；多个省份鼓励民间资本在目前资源缺乏或能力薄弱的领域进行投资，如康复医疗、疗养护理、老年疾病和慢病管理等；部分省份鼓励民营机构在社区和乡镇卫生服务中心提供基本医疗卫生服务；有些省份比较重视传统中医、回医或藏医。但此种引导未能得到社会的积极响应，民营机构更愿意留在医疗资源本就很充分的城镇地区，投资在能带来较高利润的非基本医疗服务领域，如VIP服务、过度处方、整形美容手术、体检业务等，而对于缓和医疗服务这种低效益的项目漠然视之。

3 对缓和医疗服务发展的展望

我国现行医疗卫生支付方式存在的弊端及负面作用已有目共睹。2020年2月25日，国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》[6]，标志着新一轮医疗保障制度改革的启动。新的医改思路是以收付费为切入点，将药品、耗材、检查检验转化为医疗服务成本，而非作为创收手段；逐步实现从按医疗服务项目收付费过渡到按病种收付费[6]。可以期望，在新的医疗改革背景下，伴随着多种制度的优化，缓和医疗服务有望迈入新的发展阶段。

3.1 将诊疗消耗转变为成本

把医疗服务过程中的投入消耗，包括药品、耗材、检查检验、技术手段，从过去的收入来源变为成本要素；从事后报销变为事前预付。在总额预付的条件下，无论是按病种付费、还是按人头付费、抑或是更为复杂的按疾病诊断相关分组付费，都将更有利于缓和医疗手段的应用，而不利于过去的“大处方”“大检查”。当医疗机构的绩效主要取决于服务质量和成本控制的时候，缓和医疗有可能成为受医生欢迎的服务手段。

3.2 促进医院与基层医疗卫生机构的纵向整合

缓和医疗服务需要医院与基层医疗机构及其他健康服务机构进行充分合作，以解决确诊、评估、制定方案、实施医疗与照护、安抚家属等一系列工作的有机整合和有序衔接问题。由于缓和医疗的技术特性，通常需要将医院的技术支持与基层医疗服务机构的日常疗护相结合，才可实现医疗资源的合理配置与优化，因此我国医院与基层医疗服务机构互不相干的现状亟待改变。若实行由上级医院进行诊断、评估，社区医疗机构负责接续疗护，家庭签约医生负责具体管理，以家庭病床为主、社区机构病床为辅进行患者安置，医保报销与个人自费交付一体化的服务链条，缓和医疗服务的发展环境将会得到显著改善。

3.3 将家庭病床纳入医疗体系

缓和医疗发展对家庭病床的偏好是与生俱来的，这不仅在于大多数患者更愿意选择在家中接受缓和医疗，且缓和医疗的技术特性决定了其对昂贵医疗设施的需求度较低，可在更加经济的场所实施。在既往医保支付条件下，脱离医院场所的医疗服务意味着患者失去了医保支付的权利，但在按病种付费或人头付费的新型支付制度下，实现“医院-基层医疗机构-家庭病床”的一体化运行在理论上具有可行性，且技术上无相关障碍。将家庭病床纳入现有医疗服务体系，一方面可减轻缓和医疗对医院病床的压力，降低住院费用在医疗卫生支出中的比例，从而减少缓和医疗的直接成本；另一方面可客观推动基层医疗机构及全科医生服务空间的扩大，促进基层医疗机构与上级医院医疗技术的互动，带动个人健康档案的激活、基层医生健康管理签约的发展、社会健康管理机构参与服务市场的实现等过去不易推进的工作的落实。

3.4 实现缓和医疗服务的横向整合

医疗服务横向整合可由基层医疗机构进行协调，旨在提供更加全面、完整的服务，包括保健、预防、治疗、康复及临终关怀服务。这样的整合融合了缓和医疗所需医疗或非医疗机构的各类服务，关注的重点由疾病本身转变为患者个体的安适状态，可为患者提供更加全面且具有序贯性的服务。在患者层面，综合全面的缓和医疗服务模式不仅包括传统意义上的医疗，还应涵盖疾病相关的心理因素和背景因素照护，使患者感受到心理上的关爱和精神上的慰藉，以缓解其焦虑、紧张、不安情绪。

3.5 推动“互联网+缓和医疗”发展

很多卫生体系通过建立信息化平台及其网络实现纵向整合。完善的信息化网络能够提供全方位的持续性服务，覆盖各级别的服务需求，实现无缝衔接。

值得强调的是，我国遍布城乡社区的基层医疗机构，无疑构成了缓和医疗服务发展最大的组织保障及物质基础。按照《“健康中国2030”规划纲要》[1]要求，以公办基层机构为骨架，将构成我国全民15 min基本医疗卫生服务圈，使每千常住人口拥有注册护士4.7人，同时实施分级诊疗制度，建立基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的就医秩序，形成治疗-康复-长期护理服务链。这一庞大的基层服务体系完全依赖行政机制的建构与运行，其目标远大、设计精美，是我国医疗资源配置行政化的典型代表。在此组织化程度很高的基层医疗服务体系中，我国缓和医疗服务的发展前途将不可限量。

4 小结

如何在生命晚期保障生活质量、维护生命尊严，是全社会共同关注的话题。随着人均寿命延长，人口老龄化进程加速，人们对缓和医疗服务的需求与日俱增。我国缓和医疗发展起步较晚，近年来在国家政策的引导下，其迎来了快速发展期，但总体而言仍处于初级阶段，且面临诸多困境亟待解决，如制度不完善、医疗卫生体系运行机制不健全、人才储备不足、缓和医疗理念尚未普及等。相信随着缓和医疗法律制度的完善、医保政策的转变、缓和医疗服务供给的扩大、人才队伍的壮大以及全民生命健康意识的增强，必将推动缓和医疗服务进一步高质量发展。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突