腹腔镜下管状胃消化道重建技术在上消化道外科手术中的应用

韩广达,孙 雷,马志明,焦思敏,杨 斌,骆增有,刘天舟

(吉林大学第二医院胃肠营养及疝外科,吉林 长春,130041)

在上消化道外科中,食管癌与胃癌是常见的消化道肿瘤,发病率逐年上升,2020年最新数据显示,我国胃癌发病率与死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第3。全球每年胃癌的新发病例约120万,我国约占40%。中国食管癌的新发病例数为32.4万例,占全球新发病例数的50%以上。胃上部癌及食管胃结合部腺癌的发病率也逐年升高[1-2]。上消化道肿瘤的治疗总体策略是以外科为主的综合治疗,以腹腔镜技术为代表的微创外科技术是目前上消化道外科治疗的重要手段。上消化道外科中,远端食管切除术与近端胃切除常用到的食管替代物主要有胃、结肠、空肠;其中以胃作为食管替代物约占90%,是最常用的替代器官。胃在解剖上与食管相邻,生理结构上与人体更为相似,血供丰富,涉及脏器少,手术创伤小,取材方便,手术操作简单,已得到广泛认可。食管-管状胃的吻合目前在胃肠外科、胸外科中的应用已较为广泛,随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜下管状胃的制作亦有开展。

1 管状胃的发展历史

管状胃最初应用于食管领域,随着技术的发展其在近端胃癌或食管胃交界处腺癌中逐渐普及。在食管外科的发展过程中,食管重建一直是外科手术的重要挑战。食管重建总体上有两大类:食管胃吻合术(包括食管胃吻合术、管状胃)与结肠间置术。因此,胃与结肠是最常用的代替食管的器官。其他重建方法如皮管、空肠间置也有报道。

自20世纪上叶,寻找食管癌切除术后合适的食管替代物,一直是人们关心的焦点。胃是最常用的替代器官,即使使用胃作为食管切除后的替代品,管状胃也并非是当时的唯一选择,残胃、反向管状胃等术式百花齐放,也侧面反映了人们对于胃优先于其他消化管作为食管替代物的广泛认可。1913年Torek首次将皮管用于一例67岁食管癌女性患者的食管术后重建,患者接受经左胸食管次全切除并同期胃造瘘术,食物通过一根橡胶管体外经由颈段食管造口到达胃造口进入腹腔消化道,术后生存13年且无肿瘤复发[3]。1938年Adams、Phemister、Marshall[4]医生分别报道了食管癌切除+食管-胃吻合术,成为食管外科治疗领域的突破性进展。

1940年4月26日北京协和医院吴英恺教授与美国外科医生Harold合作,成功施行了中国首例经胸食管切除术+胸内食管胃吻合术[4]。1948年MES首次强调顺向蠕动管状胃作为食管替代物的优点[5]。1951年Gavriliu、1955年HEIMLICH等[6]分别独立设计了一种类似的食管替代方法,使用一根反向管状胃,将其置于颈部皮下,Heimlich描述了反向管状胃手术,该手术提供一个足够长的管状胃,并有足够的血液供应,能替换整个食管[6]。SANDERS[7]、Burrington等[8]、Cohen[9]、Glasson等[10]将反向管状胃食管成形术成功应用于婴儿与儿童,对反向管状胃食管成形术做出了重大贡献。1997年Adachi等报道胸段食管癌切除术后采用食管-管状胃胸内重建技术治疗早期贲门癌患者,是开放式管状胃重建技术在贲门癌的首次应用[11]。

1999年日本的Kitano等[12]完成了腹腔镜辅助下近端胃切除术后的管状胃重建手术,至此管状胃技术成功走向微创时代。此后,采用管状胃重建技术[11,13]在腹腔镜辅助近端胃切除术的研究报道陆续引起业内关注。同时,随着吻合器在临床的普及,腹腔镜下管状胃消化道重建技术得到了广泛应用。

2 管状胃的优势与劣势

2.1 管状胃的优势

2.1.1管状胃接近食管的生理特性,利于减少反流性食管炎的发生

管状胃可模拟原消化道的生理结构,利于胃内容物的排空,减少胃潴留。由于手术切除了部分胃小弯,使得胃壁细胞数量减少,致使胃酸的分泌量减少,从而降低了反流性食管炎、胃溃疡等术后并发症的发生。一项对管状胃重建消化道及全胃代食管术的对比研究提示,管状胃组的反流次数低于全胃组,证实管状胃可减少术后食管反流的发生,胃壁在主动脉弓后间隙内轴向受挤压,可形成一个高压区,减少胃内容物的反流,具有一定的抗反流作用,尤其部分改良管状胃的术式可通过手术形成部分特殊结构如人造His角、假穹隆等加强抗反流、胃排空障碍的效果,利于提高患者生活质量[14-16]。

2.1.2管状胃的制作简单快捷,活动度大,可满足颈部高位吻合需求

切断胃小弯侧后管状胃长度最长可达40 cm左右,有较长的替代长度,可提至颈部,满足颈部吻合的需要;尤其直线切割闭合器的应用,大大降低了手术难度。

2.1.3降低吻合口张力,减少吻合口漏的发生

首先,管状胃有足够的长度,可降低吻合口的张力;其次,管状胃的制作保留了胃网膜右动脉与部分胃右动脉的分支,使其有充足的血供;而且,由于管状胃切除了胃小弯组织,从而避免该组织的“窃血”作用,因此管状胃的血供更加丰富[14]。为评估管状胃的供血,张灿斌等[17]使用氦氖激光多普勒血流测定仪观察吻合口处胃组织血供,发现管状胃重建术吻合口处组织的供血明显好于传统全胃切除组。近年,随着吲哚菁绿荧光技术的不断发展,有学者提示可通过吲哚菁绿判断血供,指导手术,从而减少术后吻合口漏的发生18];Ohi等[19]认为,应用吲哚菁绿荧光技术可区分管状胃不同部位的灌注情况,进而进行部位选择性吻合,利于减少吻合口漏的发生。

2.1.4减少胃排空不良的发生

管状胃的口径与原食管相近,利于胃的排空;此外,管状胃容积较小,胃液潴留相对较少,从而整体上降低了胃排空不良的发生率[20],管状胃位于食管床与心脏之间,与心包有较大面积的接触,而心脏的节律性搏动可推压、刺激胃壁,也有助于胃排空[15]。

2.1.5减轻胸胃综合征

管状胃功能与形态更接近正常的食管,胃体变窄,对比传统食管胃吻合,管状胃的胸胃对心肺的压迫减少,对心肺功能的影响小,因此利于减少胸胃综合征的发生。一项应用管状胃进行消化道重建与全胃重建的比较研究显示[21],管状胃的胸胃综合征发生率显著降低。

2.2 管状胃的劣势

管状胃的制作并非没有缺点。首先,由于对胃的裁剪与处理,管状胃的制作增加了胃瘘的风险。其次,胃代食管的消化道重建方式为胃与胸腔脏器相通提供了解剖学基础,有学者认为,管状胃的制作增加了胸胃-气管/支气管瘘的发生风险,发生率约为0.67%[22]。此外,管状胃-心包瘘也偶有报道,通常会造成食管癌术后化脓性心包炎,引起循环系统功能改变,且病情恶化迅速,临床需警惕。胸外科医生对于腹腔镜下管状胃的制作也需要度过腹腔镜的学习曲线。

3 管状胃的宽度

自管状胃技术出现以来,如何改进、优化管状胃的形态与结构一度成为人们关注的重点,而对于管状胃的宽度,目前尚无统一标准。1994年Barbera等[23]介绍了食管切除术后管状胃宽度对胃排空的影响,实验表明胃的宽度影响了胃的排空,越窄的管状胃排空速度越快。1998年Pierie等[24]采用尸体标本,对不同宽度的管状胃血管造影进行研究,结果表明全胃或宽管胃血管通畅性较好;2004年Tabira等[25]的实验研究表明,管状胃的宽度对食管切除术后组织血流量、胃瘘及术后营养状况无影响。Heitmiller等[26]提倡管状胃的直径不宜过小,以4 cm为宜。2020年Zhu等[27]探讨了管状胃宽度与食管癌颈端侧吻合术后良性吻合口狭窄的相关性,研究证实,较宽的管状胃宽度(>5 cm)是食管癌颈端侧吻合术后良性吻合口狭窄发生的独立危险因素。

综上可见,对于如何定义管状胃宽度,目前很难形成一个标准,不同术者根据自身的手术习惯定制,一般也能起到不错的效果。笔者认为,管状胃的宽度不能一概而论,应根据患者情况、术中具体情况决定,需要考虑多方面因素。同时也应加强胸外科、胃肠外科医生的交流,必要时积极开展相关临床实验。

4 管状胃的制作

随着外科手术技术的进步与发展,管状胃的制作方式不断改良,学者们不断优化管状胃的制作流程,通常可分为常规管状胃、胃底旋转管状胃、倒置管状胃三种类型,目前普遍应用的是常规管状胃。随着腹腔镜技术的普及与应用,使得腹腔镜下管状胃的制作、消化道重建更加具有微创化优势,精细化操作的情况下,术后短期并发症较少[28]。

4.1 传统开放手术管状胃的制作

传统开放手术种类较多,其中比较有代表性的文献包括:1970年Yamagishi等[29]介绍了一种采用逆蠕动管状胃进行旁路手术的方法,该手术将十二指肠于幽门环远端离断,沿大弯侧将胃切开,制成一个宽约2.5 cm的管状胃,切除残胃远端,将残胃与十二指肠吻合,管状胃经皮下引至颈部与食管残端吻合,其远端与空肠吻合。1975年Heimlich[30]介绍了反向管状胃成形技术,该技术于幽门近端4英寸处沿胃大弯侧平行于胃曲度切开胃,制成一个宽1英寸、长6英寸的管状胃,将食管远端闭合,管状胃反向提入胸腔与食管近端吻合。自1988年开始,Collard实验了一种胃小弯侧剥脱技术,1995年报道了该技术与传统经典管状胃术后并发症的差异,由于保留了整个黏膜下血管网络,胃容量略有增加,因此,与管状胃相比,切除小弯侧后整个胃暴露于颈部发生相关并发症的风险更小[31]。1999年Adachi团队介绍了一种管状胃通过圆形吻合器与食管残端吻合方式治疗近端胃癌的术式,操作简单安全,手术时间短,不存在排空延迟或反流性食管炎的情况[11,13,32]。2012年Chen等[33]报道对于食管胃结合部腺癌,近端胃切除术后将残胃与管状胃吻合相较传统残胃与食管吻合具有术后并发症少、轻,尤其胃食管反流症状及反流性食管炎发生率低的优点,同时不影响传统手术治疗Ⅱ型、Ⅲ型食管胃结合部腺癌的安全性。

随着管状胃的应用,人们发现管状胃的血供不足是食管-管状胃吻合术吻合口漏的原因之一[34-35],因此如何增加管状胃在吻合口处的血供引起了学者们的关注,2010年Matsuda等[36]研究了一种安全、简单的技术,将脾血管的下极支于其根部结扎,以增加管状胃远端部分的血液供应,该术式有效防止了食管癌切除术后颈段食管胃吻合口漏的发生。当然也需要纳入更多患者进一步证实该手术的有效性与安全性。传统开放手术种类见表1。

4.2 腔镜下管状胃的制作

随着腹腔镜技术的发展,越来越多的学者致力于腹腔镜下管状胃的制作与应用,因此涌现出一批腹腔镜下管状胃的制作方法。 近年,近端胃切除术已被广泛应用于早期胃上部癌,管状胃作为近端胃癌消化道重建的方式也被应用。1999年Kitano等[12]为2例贲门早期胃癌患者行腹腔镜辅助近端胃切除术,并行食管管状胃吻合,随访期间未发生反流性食管炎等并发症,他们认为在微创手术时代,腹腔镜辅助胃近端切除管状胃重建可能是治疗早期胃上部癌的有效方法。Toyomasu等[40]对早期胃癌行腹腔镜近端胃切除术后胃管重建的临床效果进行了系统评价,腹腔镜近端胃切除管状胃重建与腹腔镜全胃切除术在手术时间、出血量方面差异无统计学意义,术后腹腔镜近端胃切除组体重占术前体重的比例明显高于腹腔镜全胃切除组,因此腹腔镜近端胃切除术后管状胃重建简单,术后营养状况较腹腔镜全胃切除组好。2010年Aihara等[41]介绍了腹腔镜辅助近端胃切除术加管状胃消化道重建治疗早期胃癌的手术,通过使用直线型吻合器切除胃的上2/3,制成长20 cm、宽3 cm的管状胃,并将食管与管状胃吻合,具有手术时间短、康复快、住院费用低、性能优越等优点[28]。

腹腔镜下管状胃的制作简单,保留了胃的部分功能,但破坏了食管胃结合部的解剖结构,丧失了抗反流的功能,因此,许多学者对管状胃的制作进行了改良,以减少反流性食管炎的发生。2006年Yasuda的团队设计了一种简单的食管胃吻合术,于腹腔镜辅助近端胃切除术中通过将管状胃的尖端插入下纵隔并固定,可在食管下段的后部形成假穹隆,从而减少胃食管反流的发生[28]。Ueda等[42]在腹腔镜近端胃癌切除术中用直线切割闭合器制作一个狭长的管状胃(20 cm长、3 cm宽),管状胃近端形成眼镜蛇头状,用直线吻合器进行食管管状胃的侧侧吻合,食管壁的左右两端均用腹腔镜间断缝合固定在胃壁上。该技术将食管固定在管状胃的眼镜蛇头状末端,使其变成假胃底,有助于防止胃液反流。Hosogi等[43]提出了一种治疗Siewert Ⅱ型肿瘤的新技术,即管状胃假穹隆吻合术,并且证实是可行的。此外,新型侧重叠食管管状胃重建技术也由同一手术团队提出[44],先制作一个宽3 cm的管状胃,食管残端左侧与胃前壁沿大弯侧插入线性吻合器,吻合前将食管与管状胃重叠5 cm,以v形角度吻合,并用大网膜加固吻合口;此技术在直线吻合器上操作非常简单,且在狭窄的纵隔内具有良好的手术视野,对预防反流性食管炎具有良好效果。Kanaji等[45]提出了一种Y形食管胃吻合术,通过食管远端与管状胃形成一个45°～60°的Y形角,利用远端食管与管状胃形成的假His角起到抗反流的效果,该术式抗反流机制简单、手术视野良好,同时可减少吻合口漏与狭窄的发生。

此外,目前对于近端胃癌切除术后食管胃吻合术消化道重建的常用术式,包括Kamikawa(双肌瓣)、胃底折叠、侧重叠的Yamashita术式是在管状胃基础上进行抗反流机制的改良。双肌瓣吻合术通过手工缝合的肌瓣的张力形成一个类似于“贲门”的单向阀门,避免胃内容物反流至食管。侧重叠的Yamashita技术[46]使保留的食管壁在人工胃底的压力下被压平成瓣状,从而形成防止反流的机制,这种防止反流的机制被认为是瓣膜成形术与胃底折叠术相结合的结果。腹腔镜下管状胃的制作见表2。

4.3 机器人下管状胃的制作

以达芬奇机器人手术系统为代表的机器人辅助食管癌手术及近端胃癌手术发展迅速,在食管癌与胃癌中的应用逐年增多。2002年日本Hashizume等[50]首先报道机器人手术治疗胃癌。2014年西班牙Trugeda等[50]报道了达芬奇机器人手术系统辅助下Ivor-Lewis,通过腹腔镜建立管状胃,机器人辅助胸腔镜进行食管切除术,随后手工缝合胸内吻合。机器人辅助技术在复杂的缝合、解剖操作中体现出较大优势[52],可使外科医师在微创条件下进行精细的手术操作。目前,对于机器人管状胃消化道重建技术的文献报道较少,机器人辅助管状胃消化道重建技术未来具有一定的发展空间[53]。

5 前景展望

管状胃的发展,从最初食管手术到后来早期胃上部癌及食管胃结合部腺癌的应用,纵跨整个上消化道外科,目前对管状胃的宽度、制作方式等尚无统一的标准,随着研究的不断深入及腹腔镜、机器人微创技术的发展,越来越多的管状胃重建方式在临床上得以应用。胸外科与胃肠外科医生的紧密沟通,为腹腔镜管状胃消化道重建的临床研究开展提供了前提,期待更多高质量临床研究的结果提供证据依据,并改善患者生活质量。