广州市番禺地区HBsAg 阴性/HBV DNA 阳性献血者追踪结果及归队分析

洪飞芳，陈平萍，李义强，谢敬文，蓝文莉，马伟文

血液筛查是防止乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病及梅毒等传染性疾病在输血时交叉感染的重要手段，保障临床用血安全。为进一步降低输血传播风险，采供血机构从2010 年起逐步试点实行病毒核酸筛查（nucleic acid test，NAT），该方法在有效降低乙型肝炎病毒输血传播风险上的作用尤为突出[1-2]，筛查出了一定比例HBsAg－/HBVDNA＋献血者，其血液被报废，该类献血者被屏蔽。但由于血站的血液核酸检测为筛查试验，筛查出HBsAg－/HBV DNA＋并不代表一定是隐匿性HBV 感染，还可能是HBV 窗口期感染、一过性感染或核酸筛查假反应性。因此本文对该类献血者进行追踪随访，做进一步确认试验，了解其真实感染情况，并探讨其归队可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 标本来源 对2021 年1 月至2023 年7 月于广州市番禺区中心血站献血的HBsAg－/HBVDNA＋献血者进行追踪随访，召回并采集血样。每次召回留取2 支核酸专用无菌真空试管供乙肝五项和HBV DNA 定量检测，标本离心后放－25℃冰箱保存，1周内完成检测，检测过程严格按照说明书标准。本研究经番禺区中心血站伦理委员会审查，研究内容和研究结果不存在利益冲突。

1.1.2 感染类别的判定标准（1）HBV窗口期感染：追踪检测出HBV DNA、HBsAg阴转阳[3]；（2）隐匿性HBV 感染（occult hepatitis B infection，OBI）：排除HBV 窗口期感染，追踪检出HBV DNA，HBsAg 始终阴性[4-5]；血清学前后无明显变化[6]。根据是否存在血清学标记物HBcAb 和/或HBsAb 分为血清学阳性OBI与血清学阴性OBI[4]；（3）HBV一过性感染：HBV DNA 追踪结果转阴，HBsAg 始终阴性，HBsAb 和/或HBcAb 转阳[7]；（4）NAT 假反应性：初次核酸筛查为HBV DNA 反应性，追踪标本无法检出HBV DNA，乙肝五项全阴或仅HBsAb+且有乙肝疫苗接种史[8]。

1.2 试剂与仪器 乙型肝炎病毒核酸检测试剂盒（PCR-荧光法，Roche）；全自动核酸提取纯化及医用PCR 分析系统（COBAS 6800，Roche）。此方法为高灵敏HBV DNA 定量方法，其EDTA 血浆的分析灵敏度为2.7 IU/ml，特异性100%（单边95%置信区间：99.5%），当血液标本中能定量检测出HBV DNA，则可确认该标本含HBV DNA。乙肝五项检测试剂盒（HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb 和HBcAb）均用厦门新创试剂盒；全自动酶免仪（Uranus AE150，深圳爱康）。

1.3 方法 采取先酶免检测（HBsAg、Anti-HCV、HIVAg/Ab、Anti-TP、ALT），再将酶免合格的标本进行NAT 的方式，若NAT 显示HBV DNA，即认为该标本为HBsAg－/HBV DNA＋。84 865 例中检测出47 例HBsAg－/HBV DNA＋献血者。对其中42 例在其献血后间隔3 个月以上进行电话回访并召回采集血样，用更灵敏特异的核酸定量检测方法确认HBV DNA 感染，并补充检测乙肝五项。每次召回间隔3个月以上。

2 结果

47 例HBsAg－/HBV DNA＋中有42 例献血者经知情同意完成追踪检测。其中7 例完成2 次，17 例完成3 次。从中鉴别出OBI30 例（71.4%），未检出HBV 窗口期感染，HBV 一过性感染6 例（14.3%），NAT 假反应性6 例（14.3%）。30 例OBI 检出时，5例为血清学阴性型（16.7%），25 例血清学阳性型（83.3%），其中HBcAb＋占73.3%（22/30），单HBsAb＋占10%（3/30）。OBI 的病毒载量较低，30 例中的29例均＜200 IU/ml，63.3%＜20 IU/ml（19/30），多集中于低值区域。OBI 中男性高于女性（23∶7），人群年龄偏高，平均年龄43 岁，见表1。

3 讨论

OBI 定义为血液中的HBsAg 为阴性，但其肝脏和/或血清中仍存在HBV DNA（cccDNA）[4]；根据是否存在血清学标志物HBcAb 和/或HBsAb 分为血清学阳性OBI 与血清学阴性OBI。OBI 患者血液中的HBV可以通过输血传播给受血者，为了提高血液安全，HBsAg－/HBV DNA+献血者的血液被报废，该类献血者被屏蔽。但由于血站的血液核酸检测为筛查试验，筛查出HBV DNA，并不代表一定是OBI，也可能是HBV 窗口期感染、一过性感染或NAT 假反应性。对于非OBI 的此类献血者是否能归队、如何归队，无论是从对献血者负责的层面出发，还是从无偿献血推广和发展的层面出发，都有必要探讨。

2021 年1 月1 日至2023 年7 月11 日期间，本血站在84 865 例献血者标本中共筛检出HBsAg－/HBV DNA+献血者47 例，检出率为0.055%。该数据略低于广州地区0.061%[1]和苏州地区0.058%[2]，明显低于厦门地区0.09%[9]。其差异性可能和不同地区间的乙肝流行情况、献血人群结构和检测灵敏度有关。

本研究每次召回间隔3 个月以上，3 个月的时间基本覆盖HBV 的窗口感染期[10]，42 例召回的HBsAg－/HBV DNA＋献血者中，30 例追踪检出HBV DNA，但其HBsAg 均未转阳，故本研究未检出HBV 窗口期感染。30 例追踪检出HBV DNA 的献血者，HBsAg持续阴性，血清学前后无明显变化，判定为OBI，说明番禺地区HBsAg－/HBV DNA＋献血者多为OBI，这与许多研究发现的OBI 是导致HBsAg 筛查后输血传播HBV 残余风险的重要原因基本相符[11]。30例OBI 中，5 例为血清学阴性型，25 例为血清学阳性型，其中HBcAb＋占73.3%（22/30），说明OBI 血清学标志物主要以HBcAb为主，这与国内其他地区的情况基本一致[3，12]。

OBI 献血者因病毒颗粒在标本中呈Poisson 分布[13]，吸取样本的随机性导致检测结果呈现非重复反应性，因此低病毒浓度标本存在漏检风险。本研究采用高灵敏HBV DNA 定量方法进行多次确认，可以提高低病毒载量标本的检出率，第1 次追踪检测确认了28 例OBI，第2 次追踪检测新增1 例，第3 次再增1 例。30 例中有29 例的病毒载量均＜200 IU/ml，且19 例＜20 IU/ml，多集中于低值区域，这一感染特征令低浓度OBI的核酸检测结果存在不确定性，成为HBsAg－/HBV DNA+献血者归队面临的主要风险[6]，因此采用高灵敏检测方法、增加随访次数可提高OBI 检出率，有利于降低归队风险。

我国虽已由乙肝高流行率国家转变成中流行率国家[14]，但乙肝急性感染的人群仍然较大。95%的成年人HBV 感染后能发生自限性清除[15]，并产生特异性抗体，成为感染恢复人群，即HBV一过性感染，其特征为HBV DNA 转阴，HBsAg 始终阴性，HBsAb和/或HBcAb转阳（本文中仅HBsAb＋且有乙肝疫苗接种史的除外，例14、18、23、28、36 及39 均有乙肝疫苗接种史）。按此特征12 例HBV DNA 转阴的献血者有6 例可判定为HBV 一过性感染。研究显示我国47.7%的合格献血者HBcAb＋[16]，有曾经HBV暴露的经历，如果效法美、法等一些国家把HBcAb作为OBI的普筛指标[17-18]，则可能会导致我国血液资源更为紧张，因此如何解决血液安全与血液紧张这一矛盾，需要更进一步的研究，制定出适合我国国情的归队策略。

因为低浓度OBI 的核酸检测结果存在不确定性，因此仅以HBsAg 和HBV DNA 作为HBsAg－/HBV DNA＋献血者归队的血液检测项目仍然存在一定的输血感染风险[19]。本站12 例无法追踪检出HBV DNA 的标本仍有可能部分为病毒含量更低的OBI。因此，为降低归队风险，本文补充检测了血清学乙肝五项。HBeAb＋说明血液仍有较弱的传染性[20]，不建议归队。HBcAb 作为HBV 既往感染最敏感的指标，可长期存在，但是否效法国外把其作为OBI 的普筛指标，仍需要进一步的讨论。HBsAb 被认为是保护性抗体，HBV感染或注射乙肝疫苗均可使体内获得。有文献报道，使用含HBsAb血液制品的受血者感染HBV 的风险较低，尤其是HBsAb ＞200 IU/L 时，被认为具有完全保护性[3]，归队检测时有条件可加做HBsAb 定量。单HBsAb＋且注射过乙肝疫苗或HBsAb ＞200 IU/L 的可考虑归队。NAT 假反应性是指献血者献血时的标本核酸筛查为HBV DNA 反应性，追踪标本无法检出HBV DNA，乙肝五项全阴或仅HBsAb+且有乙肝疫苗接种史，本研究有6 例符合此特征（其中例28、36、39 虽然只追踪了1 次，但均为重复献血者），此6 例献血者建议归队。

综上所述，番禺地区HBsAg－/HBV DNA＋献血者多为OBI，有6 例核酸筛查假反应性献血者建议归队。采用高灵敏检测方法、增加随访次数、补充血清学乙肝五项检测有利于降低归队风险。制定合理的归队策略，既要保障血液安全，又要兼顾归队机制的便利性，更要符合我国国情。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 洪飞芳：实验操作、论文撰写、数据整理、统计学分析；陈平萍、李义强：实验操作、数据整理；谢敬文、马伟文：研究指导、经费支持；蓝文莉：论文修改