基于患者参与的医患共情实践反思*

缑一鸣,房志敏

(华中师范大学马克思主义学院,湖北 武汉 430079)

共情作为连接医者与患者之间的情感桥梁,体现了医患双向互动的过程。但当前临床实践主要关注医者对患者情绪状态、需求的及时关注与回应[1],强调医者共情能力的培养[2],认为医者的共情能力影响了医患关系的建构[3],而从患者视角出发的研究相对较少。有效的患者参与能够弥补患者共情的缺位,进一步提升医患共情效果。但不少患者出于对医者权威地位的考量而不知如何实现医患共情,严重影响了良好医患关系的建立。因此,基于患者视角研究如何优化患者共情路径、提升患者的共情意识与共情能力,是我们破解医患共情实践难题、构建和谐医患关系的一个可行路径。

1 医患共情及其现实困境

1.1 医患共情的理论内涵

共情(empathy)是美国心理学家卡尔·罗杰斯(Rogers)提出的心理学概念,他将共情看作体验他人内心世界的能力。有学者认为共情能力包括人的认知能力和情感能力,“认知能力是辨别、命名他人情感状态的能力及选择他人观点的能力;情感能力指个体的情感反应能力,两种能力交互作用,使个体产生共情。”[4]除了将共情视作一种能力,也有学者将共情看作人与人之间的沟通与交流,认为共情具有设身处地、将心比心、感同身受等显著特征,其发生过程包含四个步骤:倾听自我感受、表达自我感受、体会他人感受、并与他人共鸣。共情理论随着共情实践的发展而不断丰富与完善,从简单的情感共鸣发展到情感、认知、道德和行为的多维共鸣,最终成为社会交往的重要能力。需要注意的是,共情并不等于同情,同情是对他人的怜悯与担忧,表现为自我对他者的情感认同;而共情侧重于对话双方的互相理解、互相认同,共同感受对方的心理变化,是双方情感的良性互动与积极回应。共情是医者走进患者内心情感世界的重要桥梁,也是患者理解与信任医者的重要方式。基于共情理论的医患共情实践,是指医生与患者双方的情感共通,是双方互相从对方角度去感受、理会对方感情的过程。因此,医患共情既包括医生主动做出的对患者的共情行为,又包括患者主动做出的对医生的共情行为。只有通过医患双方的共同付出,才能更好达成双方情感上的会意。

1.2 医患共情的现实困境

丽塔·卡伦(Rita Charon)将“共情”纳入到了“叙事医学”的概念范畴,认为“叙事能力”的核心是“共情”“反思”,明确了医患共情的现实作用[5]。良好的医患关系是双方互动、相互作用的结果,共情的重点在于“共”字,是医者与患者双方就诊疗信息的全面沟通,并非医者单方面的主观意愿传递;还是医者与患者在情感上的双向连接,并非医者“家长式”的下达指令。于医者而言,与患者共情能够增强医疗效果、高效完成本职工作、增强自我职业满足感;于患者来说,与医者共情能够高效获取医疗护理服务、提升就医满意度、减少医患纠纷。因此,医患共情有益于医患双方,是一种“双赢”叙事策略,无疑是构建良好医患关系的最佳方式。然而,当前医患共情实践却面临着来自多方不合理因素的诘难。

第一,“医者主导共情”在临床实践中占据主流位置。在传统医患关系中,医者始终占据主导作用。人们默认的共情主体是医者,患者只是作为被共情的对象性存在。“医者主导共情”是医者去理解患者的内在体验和感受,通过观点采摘、共情性关注以及站在病人的立场这三个维度体察患者的需求、反思自身在医患交流中的情感反馈,在充分理解患者病情、情感、遭遇、环境等基础上,为患者提供全面有效的临床服务。如此,医者与患者是“共情”与“被共情”的关系,双方的共情行为并非是对等,主要是医者发出共情行为以理解尊重患者的内在情感,患者是被动接受共情的一方。但是“共情绝不仅仅只是医护人员对患者的共情,患者也可对医护人员产生理解,配合医护人员治疗、护理、遵守医院规章制度等,成为共情的另一主体。”[6]临床实践中对医者共情患者的过度强调,遮蔽了患者共情医者的重要意义,在患者参与严重缺位的情形下,不能发挥患者理解、尊重医者的巨大优势,致使医患共情效果大打折扣,阻碍了医疗护理服务的顺利开展,成为医疗纠纷频发、医患关系紧张的重要原因之一。

第二,患者缺乏共情医者的意识。患者对当前的医疗活动缺乏理性的认知,认为疾病治疗本就是医方的责任与义务,故而将自己的求医行为设定为一种消费行为,认为只需要支付相应等价的金钱就可以获得令患者心满意足的“健康”。但事实上医者与患者并非是单纯的利益共同体,正如患者具有美德有利于和谐医患关系的构建,患者具有共情能力同样有助于医患建立良好的沟通基础,医患双方的共情连接有利于实现患者“健康效益最大化”。但现实是,大多数患者缺乏主动共情的意识与能力,只是一味要求医者为自身提供更多的服务和关照,而忽视自我参与共情的重要性。这就导致了有些患者常常提出不切实际的要求,“对治疗效果提出种种挑剔,无端质疑医生的医疗诊治措施,找医生的茬,怀疑医生骗他们的钱财,对医生的行为录像、录音。”[7]面对对医者的诸般误解,患者往往通过投诉、控告、甚至直接的人际冲突来表达他们的诉求。[8]

第三,医者与患者之间难以建立共情连接。共情连接能够让人通过寻找与他人的相似之处建立人际关系。在医患关系中,医患的共情连接是在尊重彼此立场差异的前提下,通过理解对方处境建立和谐关系。无论是医患之间、还是当前医疗大环境之下,都存在阻碍共情连接建立的现实因素。在临床实践中,医者缺乏共情意识、医务工作繁忙导致“共情疲劳”、患者疾病的复杂性与许多疾病的疗效难以预测、医者与患者知识背景与价值观不同等因素,都有可能导致医者无法时刻以非常饱满的状态为患者提供“情绪价值”,进而可能错失与患者的共情良机。而对于患者而言,身体上遭受的病痛折磨或多或少会给心理上带来一些负面情绪,致使“很多人抑制了自已的共情连接,只能看到那些我们预期会‘看到’的东西,而过滤掉了剩余的部分。”[9]患者对诊疗行为的过高期望、对手术的恐惧以及经受着来自经济领域、社会领域的多重压力,致使患者难以站在医者的立场上去体会医者的不易与艰辛。与此同时,在当前医疗技术日新月异的时代背景下,医患沟通交流的频次与时间正在被日益精确化的医学检查单所取代,无形中加大了医患共情的难度。医者只关注患者检查报告的结果,而患者也因相信数据指标而质疑医者的经验性判断,这进一步瓦解医患双方的理解与信任,导致医患之间难以建立起共情连接。

2 患者参与医患共情实践的内在逻辑

2.1 患者在医患共情中的地位

随着现代医学技术的发展,医学模式不断发生转变,医患关系随之呈现新的变化,患者成为了医学研究和临床实践中更加积极的参与者[10]。只有正确认识患者在医患共情中的位置,才能发挥医患共情的最大效用,进一步建立和谐医患关系。

在医患共情实践中,作为疾病载体的患者是与医者相对的平等参与者。其一,医患共情是围绕患者展开的共情。在医疗活动中,诊疗、护理、后勤以及管理皆是围绕患者展开,“走到医者面前的每个患者,除了带着疾患的生化指标,同时还带着各自的价值观、生活场景、社会网络、情感经历等非生理‘指标’。”[11]医者共情开始于对患者的“关注”,从对患者的“倾听”中产生共情。“以患者为中心”的基本点和出发点是提倡和要求医者设法进入患者的世界,用患者的眼光理解疾病,对待疾病[12]。医者通过清空自我、专心倾听患者表述,做出关注、安慰等关怀性行为,围绕患者感受展开诊疗。医者的诊疗实践,不仅是对患者病情的诊疗,而且是对患者内心感受的体悟。其二,患者是医患共情的重要参与者。从“医患共情”这四个字上可以看出,共情的主体是医患双方,他们都是共情行为的发出者。一方主体对另一方主体的单方面理解与感知不是共情,而是同情,只有医患双方共同达成某种情感契合,才可以说实现了医患共情。此外,医者正面临着与日俱增的工作强度和工作压力,他们也需要来自患者的关爱与理解。因此,只有让患者有效参与成为共情主体时,才能做到“听医者,‘将心比心’讲策略,心领神会作选择”[13],设身处地的理解医者,尽可能多地为医者寻找其行为的合理性,最大程度地理解医者的工作处境,尊重医者的职业与付出,才能清理滋生医患矛盾的土壤。

2.2 有效患者参与有助于破解医患共情的现实困境

在医疗实践中,患者参与主要表现为患者在接受医者诊断、治疗过程中的实践参与。对于医患共情而言,只有通过有效的患者参与才能展现出患者共情的重要性,为主动共情医者、积极回应医者共情提供合理途径。有效患者参与对于破解医患共情难题的积极作用表现在以下几个方面。

首先,有效的患者参与有助于强化医患共情意识,改善患者就医体验。在就医实践中,患者作为被治疗、被关怀的对象,不仅仅是被动地接受来自医者的讯息与各项指令,还要及时、主动、有效地参与沟通。赵阳记录的一则病历[14]告诉我们,当自己由医生变为患者接受白内障手术时,更能全方位感知患者的心理活动和感情变化,有助于医生更好地共情患者。反之亦然,如果患者能够感知到医者面临的压力与困难,患者就能对医者的共情做出积极回应,以相融、和谐、平静、共情的心理面对医者,医者就能通过接收来自患者的肯定性讯号,更能形成平稳有序的医患互动过程。患者“所表现出的对于医者的尊重和礼貌、对于治疗的理解和宽容,也唤起医者内心关爱患者的动机,尽其所能地帮助患者走出疾痛世界。”[15]因此,患者有效参与共情可以弥补医患共情中患者的缺失,在医患持有共同情感的指导下,双方更倾向于沟通、更愿意相互理解,极大地提升患者的就医体验。

其次,有效的患者参与有助于缓解医患矛盾,减少医患冲突。医患信任缺失和沟通不畅等问题是发生冲突的“燃烧物质”[16],而信任与沟通的前提是医患双方所具备的共情能力。有效患者参与让患者不再单纯、被动地享受来自医者的共情,而是主动成为共情讯息的发出者,主动站在医者角度去理解医者所做的诊断与治疗方案。在现实医患关系矛盾中,有些患者认为医者并没有提供自己所付出相应代价的合理医疗服务,更无法体会到医者的工作强度与工作压力,也就无法做到与医者共情,这也就是患者辱骂医者、威胁甚至持刀伤害医者等负面事件发生的重要原因之一。因此,患者共情在改善患者消极情绪与负面认知上发挥着重要作用,能够让患者以一种更加平静、理性、信任、尊重的方式面对问题,从患者自身角度出发关注、理解以及尊重医者的诊断与治疗,通过有效沟通、及时反馈找到问题所在,最大程度避免医患纠纷的发生。

最后,有效的患者参与有利于强化医患双方意识,实现最佳治疗效果。让患者参与到医患共情中,可以“增加患者的遵医行为,提高患者的依从度,使患者在疾病的治疗过程中态度积极,主动配合医者进行治疗使患者的就医行为发挥更大的作用。”[17]在临床医疗中,并不完全是医者一个人的“独角戏”,医者与患者之间是一种伙伴关系,在了解患者各方面信息的同时,对患者的想法、焦虑、期望给予回应,并且清楚他们对于参与的愿望。医者要求患者的参与,并努力与患者平等沟通,友好合作,取得病人的高度依从性[18]。但是,患者参与不能是盲目参与,只有理性参与才能发挥效果。《叙事医学》一书中曾记录了这样一则案例:一位老人面对两个重病的儿子,整日以泪洗面,深深的绝望和悲痛干扰了医者的正常诊疗。渐渐地,当这位老人冷静下来,可以平静交流之后,在医患双方的共同努力下,终于使病人病情得到好转[14]。因此,患者的有效参与可以提高患者对医生的理解与配合,进一步提升医生的工作效率与工作质量,为患者制定更加科学合理的诊疗方案,从而确保实现最佳的治疗效果。

3 优化患者共情路径,纾解医患共情困境

患者在医患共情中居于重要地位,患者参与共情是决定医患关系的关键因素之一。医患纠纷在很大程度上归因于患者对医者缺乏以共情为纽带的信任,想要解决医患共情难题,强化医患信任关系,就要抓住患者共情这一核心路径,积极创造患者参与的外部条件,唤起患者内心的共情意识,优化患者的共情行为,从而为建立医患共情提供更具可操作性的合理路径。

3.1 开展医学常识普及工作,提高患者共情素养

有研究表明,较高文化水平的患者在与医者的交流沟通中更加活跃,有更强的意愿向医者提出疑问、寻求解释,能够与医者进行积极有效的沟通交流[19]。现实中患者的知识水平参差不齐,很多患者并不具备医学常识,即使是一些文化水平较高的人,也不一定对医学知识有全面的认识,这无疑加大患者共情的难度。在江隆福医者记录的一则病历中[20],患者家属缺乏对晕厥鉴别诊断的一般常识,希望医者给予预防与治疗晕厥方式的诉求必将沦为虚幻。当“不合理诉求”附加了强制性因素时,医患矛盾就开始显现出来。例如,当血管狭小的患者输液时,面对医护人员多次寻找血管的尝试,患者不是出于共情态度去理解医护人员的焦急心情,而是直接暴力相向,不仅无益于自身健康的恢复,还会危及他人健康。如果患者具备相关的医疗知识,便能够提前预判疾病的困难性与复杂性,进而更好地与医者沟通交流,更快地理解,接受医者的诊疗方案,在一定程度上能降低患者对治疗效果的心理预期,有助于推进医疗实践。因此,要在全社会开展实施形式多样的医学常识宣传与教育工作,用通俗易懂的方式向公众传播医学知识,“利用电视、网络媒体等,以形象生动、通俗易懂、情景互动的形式,引导患者学习了解疾病的相关知识,如饮食、生活起居、情志等与疾病的相关性,以提高防病治病能力。”[21]可以在学校、社区、机关等场所开展医学常识专题科普讲座,利用各种主题活动日进行相关的健康知识宣传工作;开展医患情感交流会、家庭出诊等患者体验活动。这些举措可以为提高社会群众的医学常识奠定基础,在一定程度上能够引导患者建立良好的自身情绪,进一步缩小医者与患者之间的交流差距,为患者共情提供理论知识基础。

疾病尽管是生理上的痛苦与病变,但是疾病、家庭经济状况等因素对患者的情绪与心理状况产生负面影响,使他们较之健康时会产生更多悲观、脆弱、敏感等非理性情绪。只有开展面向患者的医学常识教育,“学习型”患者才会逐渐增加,患者会具备更多的医疗知识、健康知识以及养生知识。患者医学知识的增加在一定程度上提升了患者的内在共情素养,能够引导患者学会共情以及运用共情。在临床医疗中,患者在重视自身“内意识”和“内感受”的同时,也应给予医者作为技术专家应有的尊重和作为普通人的理解,对医者的技术和道德进行适当的剥离和区别,理性评价医者的医疗技术水平和职业道德[22]。这可以帮助患者更好地知悉病情,了解医者的诊断过程,从心理、身体上接受治疗方案,在一定程度上减少患者对医者的误解,从而提高患者自我行为管理的依从性。

3.2 搭建共情交流平台,提升患者共情意识

叙事医学将人们关注的重心从“病患”转变为“患病的人”,不仅关注患者的疾病,而且关注其遭受的痛苦、内心感受以及其它社会因素对诊疗实践的影响。丽塔·卡伦将叙事性写作引入临床教学改革实践之中,引导医者记录平行病历,即用通俗语言记录患者的疾苦以及自己在诊疗过程中的所见、所感、所思。对于医者而言,平行病例记录了患者的喜怒哀乐及患者的评价信息,将患者的经历与感受再现出来,让医者从不同角度了解患者、理解患者,进而将医者纳入到患者的“共情圈”之中,以提供更加有效的临床服务。

患者虽然不需要参与平行病历的记录,但患者作为平行病历的叙事者,应该通过主动叙事从方便医者的记录。以叙事医学的共情理论为出发点,鼓励患者叙述自己的生命故事,通过说故事、写故事的方式让患者从故事叙述的过程中苏醒与觉悟,重新理解自己(自见—自明),重新发现生命的方向和意义,完成心灵的疗愈[23]。“互联网医疗在降低患者就医成本及获取高端诊疗资源发挥了关键作用”[24],可以借助数据技术、智能技术等载体,搭建开发医患交流平台,如智能应用程序、微信公众号等。湖北省中医院的微信公众号,为患者提供了门诊咨询、电子挂号、电子会诊、报告查询等医疗服务,极大改善了患者的就医体验。笔者认为,可以在相关的互联网平台中增加患者叙事入口,为患者提供畅所欲言、表达诉求的合理途径,调动患者参与的积极性。与此同时,交流平台应多发布医患共情案例,将医者与患者从冷漠的医疗场域转移到情感场域,以真情实感触发患者共情,实现医患之间心与心的碰撞,情与情的交融。通过这样的叙事疗法促使患者及家属对医护人员同样表示理解和尊重,还促进了医疗护理服务的顺利开展,减少纠纷[25]。

3.3 完善“情理秩序”建设,提升患者信任基础

从法律制度上规定医者与患者的权利与义务是维护良好医患关系的保障。在医患关系中,依法履行自己的义务、尊重对方的权利是构建和谐医患关系的前提和必要条件。患者在享有知情同意等权利的同时也要承担一定的义务,才能保证医疗工作有条不紊地开展。从法律意义上来看,患者如果在就医过程中侵犯了医者的合法权益,那么,其违法行为将会受到法律的制裁。而现实却是,有些患者在明知法律规定的基础上依然做出伤医等违法举动,这说明仅靠法律规范难以有效约束患者行为、建立医患信任的纽带。

“制度建设能够为社会互动搭建总体框架和刚性约束,而心态建设则能为制度建设提供必要的润滑剂和柔性支撑。”[26]因此,要在坚持和完善行政法律制度的基础上,积极关注医患微观情绪互动。吕小康提出了“情理秩序”概念,认为这是一种社会关系导向下的秩序形态,旨在以贴近社会成员的共同文化心理积淀的方式,提供社会成员之间形成情感联系、意义凝聚、信任建立和价值共识的纽带[27]。这意味着要设计出更具规范化、操作化的人文流程以及人文评价标准,建立一种基于患者参与的共情体验,从观念层面对医患关系的伦理、价值、思想等基线进行长远建设,帮助患者确立新的生死观、疾病观、医疗观,对医者给予充分的理解与尊重,保持医患共情的价值与张力。诚然,吕小康也看到了建立这种情理秩序的难度,但只有将医患关系建立在情理秩序上,才能引导患者将共情内化为心中的“道德律”,减少患者的负面情绪,增强对医者的信任。信任不仅是医患关系的基石,而且也是医患共情的基础,医患共情反过来又能强化医患信任关系。当患者能够从自身出发共情医者时,从患者方面就与医者建立了良好的信任关系。

4 结论

患者参与视角的医患共情实践强调患者在共情过程中的重要作用,这有助于提升患者的共情意识与共情能力,为医患之间的情感交流架起沟通桥梁,对于避免和化解医患冲突具有重要意义。需要强调的是,患者的共情参与,既不是简单地追求患者与医者保持一种亲密无间的人际关系,也不是要求患者毫无底线地共情医者,而是希望患者在科学理解与理性体会医者付出、医者决策的基础上,以主动参与的姿态协助营造和谐医患关系。笔者所做的努力也只是唤醒人们对医患共情的再思考,更新人们对医患共情尤其是患者参与共情的认识,强化患者参与的责任与意识。诚然,影响医患关系建构的因素是多元的,仅靠医患共情难以保证和谐医患关系的建立。但这或许可以成为破解和谐医患关系构建难题的一个新思路。