368例血流感染患者临床特征、病原与耐药性研究

楼颂羔，钱卫星,*，张瑜芳

(1 嵊州市中医院，嵊州 浙江 312400；2 嵊州市人民医院，嵊州 浙江 312400)

血流感染(Bloodstream infection, BSI)是临床常见的严重感染性疾病，病死率高达12%～34%[1-2]。及时、有效的抗菌治疗是改善预后的关键。制订合理的初始抗菌药治疗方案需评估可能的感染病原菌及耐药性。因此掌握本地区血流感染患者的临床特征、病原菌分布及耐药监测数据十分重要。本文通过研究本地区两家公立医院血流感染患者的临床特征、病原分布及药敏结果，以期为血流感染抗菌治疗方案选择提供参考。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

调查研究2020年07月—2021年6月期间嵊州市中医院、人民医院血流感染住院患者临床特征、病原菌构成及耐药情况。

1.2 研究方法

通过实验室信息系统获取患者首次血培养阳性及药敏试验结果信息，从电子病历采集标本采样临床资料(基础疾病、免疫状态、感染源及场所、抗菌药物暴露史、疾病及感染严重程度评分等)，采集数据完成进行统计分析。其中单瓶培养阳性的凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌属、棒状杆菌属等皮肤常见寄殖菌及同一患者一次住院期间分离的重复菌株予以剔除[3]，存在争议的提请多学科专家(感染科医生、微生物检验师、临床药师)讨论确定。

1.3 定义

免疫抑制状态定义为感染前30 d内进行了肿瘤化疗或放疗，实体器官或造血干细胞移植等医疗措施，艾滋病患者糖皮质激素治疗(强的松＞25 mg/d)时间超过1月或3个月内累积剂量＞700 mg等。抗菌药物暴露史定义为血流感染前30 d内使用任何抗菌药物超过48 h[1-2]。医院获得性BSI定义为入院48 h后发生的血流感染或本次血流感染直接与上次住院相关[3]。社区获得性BSI是指在社区条件下(医院外)发生的血流感染。疾病严重程度评价指标主要采用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)、序贯性器官功能衰竭评分(Sequential organ failure assessment, SOFA)和Pitt菌血症评分(Pitt bacteremia score, PBS)[1,4]。初始抗菌治疗适当性指感染发病后24 h内使用抗菌药物中至少有一个对病原菌敏感，且用法用量符合规范或指南[5]。广谱抗菌治疗定义第三代头孢菌素类药物(广谱青霉素)+酶抑制剂复合制剂、第四代头孢菌素类药物、碳青霉烯类、替加环素和多黏菌素等单用或联合其他抗菌药物；“降阶梯治疗”定义为初始广谱抗菌治疗在5 d内调整为更为窄谱抗菌药物或联合用药停用至少1种抗菌药物[6-8]。有效包含患者病情好转或痊愈出院，无效是指患者未愈自动出院或死亡[4]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 人口学资料与临床特征

两家医院血培养阳性患者共458例，剔除18周岁以下患者16例，72例认定为污染，368例纳入研究。221例(60.1%)为社区获得感染；男性占60.1%(221/368) ；基础疾病前三位分别为高血压(147例，39.9%)、糖尿病(119例，32.3%)、恶性肿瘤(80例，21.7%)；27例(7.3%)处于免疫抑制状态；173例(47.0%)有近期抗菌药物暴露史；感染来源前三位分别为腹腔(142例，38.6%)、泌尿道(100例，27.2%)、皮肤软组织、骨关节(35例，9.5%)；社区获得BSI组腹腔来源比例高于医院获得BSI(P=0.010)；而合并脑血管病、恶性肿瘤、免疫抑制、抗菌药物暴露、静脉导管来源比例、APACHEⅡ、PBS评分则低于后者(P＜0.05)，见表1。

表1 368例血流感染患者人口学资料与临床特征

2.2 病原分布及耐药性

2.2.1 菌种分布

368例BSI患者中357例血培养结果为单一细菌，10例检出复数菌，合计检出379株细菌，225株来自社区获得BSI患者。379株细菌中需氧革兰阳性菌108株、需氧革兰阴性菌247株、厌氧菌13株、念珠菌属10株，分别占28.5%、65.2%、3.4%和2.6%。检出率前三位依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌属，分别占30.1%、18.7%和9.8%。社区获得BSI组大肠埃希菌检出率高于医院获得BSI组(P＜0.001)，而肠球菌属、非发酵菌和念珠菌属检出率低于后者(P＜0.05)，见表2。

表2 社区获得性和医院获得性血流感染病原菌比较

2.2.2 细菌耐药性

金黄色葡萄球菌耐甲氧西林株(M R S A)占43.3%；检出1株耐青霉素链球菌；粪肠球菌对氨苄西林耐药率为11.1%，屎肠球菌均对氨苄西林耐药(表3)。114株大肠埃希菌对头孢曲松耐药率为51.8%，对头孢替坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南和阿米卡星耐药率＜5%；71株肺炎克雷伯菌对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药率分别为9.9%、12.7%和22.5%；铜绿假单胞菌对主要抗菌药物耐药率＜30%，而鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物耐药率均＞30%(表4)；检出的念珠菌对氟康唑敏感率为100%。

表3 革兰阳性球菌主要菌株对常用抗菌药物耐药率/%

表4 革兰阴性杆菌主要菌株对常用抗菌药物耐药率/%

与社区获得BSI组相比，医院获得BSI组肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢他啶、头孢替坦、氨曲南、亚胺培南和妥布霉素耐药率更高(P＜0.05)(表5)，大肠埃希菌及其他主要菌种两组之间对主要抗菌药物耐药率差异无统计学意义(P＞0.05)。

表5 社区获得与医院获得BSI组肺炎克雷伯菌耐药性比较

2.3 抗菌治疗与有效率与28 d死亡率

368例患者中314例(85.3%)初始抗菌治疗适当，治疗有效309例(84.0%)，未愈59例(16.0%)。血流感染发生后28 d死亡率为14.1%(52/368)，其中医院获得BSI组死亡率19.0%(28/147)，高于社区获得BSI组的10.9%(24/221)，差异具有统计学意义(P=0.027)。

368例患者中270例(73.4%)初始实施广谱抗菌治疗，220例根据药敏结果可降阶梯抗菌治疗，35.5%(78/220)5 d内实施了降阶梯策略，其中降阶梯组死亡率5.1%(4/78)，低于非降阶梯组的15.5%(22/142)，差异具有统计学意义(P=0.023)。

3 讨论

本研究血流感染患者平均年龄70岁，最常见的基础疾病为高血压，其次为糖尿病与恶性肿瘤，与文献报道一致[9]，高龄、糖尿病及恶性肿瘤患者因免疫低下，为血流感染易感人群。感染来源以腹腔居首位，且社区获得BSI组腹腔感染比例显著更高(P=0.010)；腹腔血流丰富，炎症因子导致毛细血管通透性增加，细菌较其他部位更易入血诱发感染[10]。而医院获得性BSI组腹腔来源比例下降主要是因为导管相关感染增加所致。

从菌种分布看，医院获得BSI组大肠埃希菌检出率显著低于社区获得BSI组(P＜0.001)，与相关文献报道一致[11]，链球菌属也呈现相同趋势，但由于总菌种偏少，差异尚不具有统计学意义(P=0.057)；肠球菌属、非发酵菌检出率显著升高(P＜0.05)；念珠菌均来自医院获得BSI患者。分析认为，医院获得性BSI组抗菌药物的使用影响社区常见敏感致病菌(如大肠埃希菌和链球菌等)的检出，鲍曼不动杆菌等检出率大幅提高主要是因为医疗环境定植菌接触传播所致。10例念珠菌血流感染病例中5例感染源为中心静脉导管，3例为输尿管双J管，2例为腹腔术后感染，以上病例均有广谱抗菌药物暴露史；抗菌药物暴露破坏微生物屏障，导管留置和腹部大手术使黏膜屏障受损，结合患者自身病情重和免疫力低下等因素导致了念珠菌血流感染的发生[12]。

本研究另发现，医院获得BSI组检出的肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率显著更高，碳青霉烯类耐药率高达42.9%，而社区获得BSI组仅为9.3%，这与中国台湾一项研究结果一致[13]。分析发现医院获得BSI组导管相关感染、术后感染合计占78.6%(22/28)，92.9% (26/28)有广谱抗菌药物暴露史，而社区获得BSI组中74.4%(32/43)由腹腔感染继发，仅27.9%(12/43)有抗菌药物暴露史。说明抗菌药物暴露和医疗环境的接触传播可能是影响耐药菌检出率的重要因素。

初始实施广谱抗菌治疗病例中，根据药敏结果可降阶梯抗菌治疗中仅35.5%的病例5 d内实施了降阶梯策略，与国外一些报道仍有一定的差距[6-7]；其中降阶梯组死亡率显著低于非降阶梯组(P=0.023)，分析认为与非降阶梯组总体病情比较严重有一定相关性，如该组脓毒性休克发生率为19.0%(27/147)，高于降阶梯组的12.8%(10/78)，进而分析发现，非降阶梯组脓毒性休克患者的死亡率为59.3%(16/27)，高于降阶梯组的40.0%(4/10)；说明延长广谱抗菌治疗时间并未降低脓毒性休克患者死亡风险。

综上，本地区368例血流感染患者具有病情重，死亡率较高的特点，病原以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是最主要的致病菌；医院获得性BSI大肠埃希菌检出率显著减少，非发酵菌、真菌检出率和肺炎克雷伯菌耐药率显著提高，同时医院获得BSI组28 d死亡率更高。应加强医院感染防控，减少耐药菌接触传播，同时应避免过度依赖广谱抗菌药物，及时实施抗菌药物降阶梯策略。