基于“补肾调肝”法治疗帕金森病的思路

李 果 梁美丹 高云水 ▲ 马守文 朱松柏 左 龙 杨 毅 卢 梁 吴 鹏

1.湖南中医药大学附属岳阳市中医医院急诊科，湖南 岳阳 414000；2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530000；3.广西中医药大学第一附属医院脑病科，广西 南宁 530023

帕金森病（Parkinson’s disease，PD） 是一种进行性神经退行性疾病。典型的运动症状包含静止性震颤、僵硬、运动迟缓和姿势不稳，并伴有多巴胺能神经元的丧失和路易氏病变。伴随时间的推移，神经递质水平降低、氧化应激、线粒体功能障碍和蛋白质稳态紊乱会加重老年人的疾病表现[1]。从全球范围上来看，PD 是第二大常见的神经退行性疾病，终生患病率为1.5%，在我国也将近有300 万PD 患者，随着老龄化的趋势愈演愈烈，患病的人数也逐渐增多[2-3]。因此，加强对该病的认识与挖掘，深入了解其有效的治则与用药规律，提高临床的治疗效果，减轻患者的痛苦及社会负担有着深远的意义。本文旨在探讨“补肾调肝”法治疗PD 的思路。

1 历代医家对PD的见解

从临床表现和症状上来看，PD 属中医中“内风、颤证、振掉”等。关于PD 的相关描述，可以追溯到《黄帝内经》，在病机十九条中谈到“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”，此处的“掉”指的是肢体抖动，“强直”即便是肢体僵硬的意思。《素问》中提及的“其病摇动、掉眩颠疾、振掉鼓栗”，不仅概括了PD 的主要临床症状，并且道明了肝肾二脏与PD 的发生发展息息相关。《灵枢》中论：“邪气恶血……住留则伤筋络骨节……故拘挛也”，此处认为邪气盘踞可以使得筋脉产生紧束感，从而发生拘挛。元代医家张子和在《儒门事亲》中载：“……年五十九……惊气成风搐已三年矣……手足震掉，不能持物……抖擞之状如线引傀儡”，此条文较为完整地论述了PD 的症状与好发年龄。明代医家孙一奎在《赤水玄珠》论：“非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充”，当木火旺盛，肾精亏虚，子病及母，常可以引发震颤，并且将此类症状命名为“颤振”。明代医者王肯堂在《证治准绳》中曰：“此病壮年鲜有，中年以后有之，老年尤多”，同样验证了随着肾精的逐渐衰弱，PD 的患病率也会逐渐升高。明代医家张介宾在《类经》中谈到：“……风主动摇，故属于肝”，直接将PD的病因归咎于肝风内动。清朝医家高鼓峰在《医宗己任编》中论：“气血俱虚……故为之振摇”，气血亏虚是PD 的致病机理，并独创了大补气血之法诊治PD。随着历代医家对PD 的不断探究，PD 的病因病机也在日渐完善。不同医家对于PD 的发病机理各抒己见，但都认同肝、肾二脏在PD 的发病过程中的重要作用。

2 肾精亏虚、肝阴不足是PD的主要病机

2.1 肾精亏虚是PD重要的发病基础

PD 作为神经退行性疾病之一，患病的主体与中老年人息息相关，主要表现为散发性、多因素性，多发于65 岁以上人群[4]。有学者通过构建老化加速网络，证实了加速衰老与PD 的患病率呈正相关，其中能量代谢失调、细胞凋亡、神经炎症和离子失衡被认为是加速衰老和PD 以及免疫系统功能障碍的关键因素[5]。从祖国医学的角度思索，人口老龄化往往伴随机体各脏腑功能的减退，尤其以肾精亏虚作为其主要生理特征。肾主藏精生髓，脑为髓海，主神志思维及司机体运动。髓由肾精及气血所化，肾精作为三焦元气之始，五脏六腑的正常运转皆依赖肾中之精气。进入中老年期，肾之精气开始出现匮乏，精气不足则气血生化无源，气血不足则无以濡养机体四肢筋脉，易因血虚而生风，致使四肢振掉； 精不足则髓无以生，骨为髓之府，髓无所生则骨失髓充，导致筋骨失养，行动迟缓，形成颤证。《内经》中言：“肾者……伎巧出焉”，此处的“伎巧”便是指的精细动作。肾精充盛，则机体健旺，动作灵敏。肾精匮缺，则机体萎靡不用，动作迟缓。肾精作为构成机体生命活动的根基，深深影响着机体的肢体活动。而肾精可以化生肾气，《素问》中论：“丈夫五八，肾气衰……七八……精少，肾脏衰，形体皆极”，由此说明肾气与肾精的不足，可以进一步导致津液的亏虚，使得筋脉失于濡养，从而引起震颤，颈项强直，肌张力升高，机体痉挛，活动愚钝等一系列症状。唐宗海在《医学精义》中论： “盖髓者，肾精所生……而人才力过人也”，肾精化髓充骨通脑，脑髓的形态及功能的正常运转依附于肾气的盛衰，肾精亏损，精不上承，脑髓失充，常引发肢体痉挛、反应迟钝、精神萎靡等相应症状。由此可知，肾精亏虚→髓海亏损→督脉失养，此三者有着此呼彼应的关系，肾精亏虚是PD重要的发病基础。

2.2 肝阴不足是PD关键的致病因素

PD 始于筋脉拘急，肝的气血失调，筋脉失于条达是PD 病机的首端。有学者研究发现[6]，从中医角度来阐述PD 的治疗原则，祛邪和恢复脏腑功能是极为重要的，而滋补肝阴是恢复脏腑功能的不可或缺的一部分。Chen 等[7]从中医药角度对PD 进行阐述，肝脏功能的失衡是其重要的发病机制，而调肝是其不可或缺的治疗手段。宋芳等[8]通过查阅文献证实，肝阴不足可能与褪黑素（melatonin，MLT）和转化生长因子-β（transforming growth factor -β，TGF-β）信号通路存在一定的联系，滋补肝阴的药物通过激活MLT 和TGF-β 信号通路可达到促进神经生长、抗氧化、抗炎及抑制细胞凋亡的效果。丁涛等[9]阐明了肝阴亏虚是PD 的基本病机，从柔肝熄风理论的治则出发，对改良患者肌张力，控制疾病的发展病程常可以获得良好的临床效果。从祖国医学的藏象理论进行剖析，肝属木，在体合筋，主筋脉。PD 的主要症状为运动愚钝，姿态僵硬，筋脉挛急，失去了原本的曲直之性，所以PD 的病在筋脉，病位属肝。筋脉的张弛有度、柔韧有余都与肝脏的气血条达紧密相连。所有能影响肝之气血阴阳的因素，皆能导致筋脉的拘急与失用。《内经》中论述：“诸筋者，皆属于节”，肝藏血，在体合筋，当肝脏的藏血功能失司，血不养筋，进一步出现肢体关节的强直收缩，屈伸不利，呈现为 “颤证”一系列症状。《医学纲目》中有言：“风颤者，以风入于肝脏经络……使头招面摇，手足颤掉也”，当阴血化生不足，肝无所藏，筋脉失于濡养，故可见震颤、行动不便，又因肝为厥阴之脏，体阴用阳，倘若阴血不足，阴不制阳，阳气之变动，亦可出现震颤的症状。肝之为病，临床有本虚标实之分或虚实错杂之证。辨证之首便是正本清源，而肝体阴用阳，临床以虚证多见，尤其以肝之阴血不足常见，因此临床上常选养血调肝，滋补肝阴，育阴潜阳之法。综上可知，肝阴不足是PD 关键的致病因素，肝阴不足，气血亏虚，筋脉失于濡养，从而引发颤证。临床上，通常需要围绕“肝阴不足”进行辨证施治，以达到“木得其平，则风自止”的良好治疗效果。

3 补肾调肝法治疗PD的临床效果

《内经》中谓：“谨守病机，各司其属……而致和平”，又论：“伏其所主，先其所因”，在PD 的整个致病过程中，肾精亏虚是PD 重要的发病基础，肝阴不足是PD 关键的致病因素。叶天士有云：“肝肾二脏，一刚一柔”，肝脏在阴阳五行中，为风木之脏，为相火寄存之处，其性刚烈，主升及动，而肝脏生理特性的正常发挥，依托于肾水的滋养。临床上常见的治法有“滋肾涵肝”之大法。祖国医学中的“肝肾同源”理论包含了精血互生，肝肾母子相生，肝肾经络相互联络。因此，在治疗PD 时，应该紧紧把握补肾调肝的基本治疗原则，长此以往的临床实践，也证实了补肾调肝法带来了颇为满意的治疗疗效。张世正等[10]以平肝潜阳为治疗法则，运用针灸和中药汤剂治疗肝肾阴虚型PD 患者，发现可显著提高PD 患者的生活质量，尤其是在改善肝肾阴虚症候方面更具优势，且无副反应的发生。何亦婷等[11]通过运用网络药理学，大定风珠可能从环腺苷3’，5’-单磷酸信号通路、多巴胺能神经突触通路改善PD 的临床症状，也一步证实了滋补肝肾，柔肝养血的治疗准则值得推崇。高梦菲[12]运用自拟滋肝补肾汤治疗肝肾阴虚型PD，发现自拟滋肝补肾汤对患者帕金森病综合评分量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）、帕金森症病情分级量表（Hoehn-Yahr，H-Y）评分及对中医证候评分均有明显的改善。杨拓荒[13]通过临床观察发现柔肝镇魂汤在改善肝肾阴虚型PD 的运动症状以及提高患者生活质量有着较为满意的临床疗效。程瑶[14]通过临床试验研究证实自拟补肾调肝止颤汤对肝肾不足型PD 的运动症状及非运动症状均有明显的改良作用，一方面减少了西药的使用量，另一方面减少了不良反应的发生。

肝肾阴虚在PD 的整个致病过程中有着举足轻重的作用，肝肾不足也是其核心病机。《内经》有云：“精气夺则虚”，《扁鹊心书》曾论：“手足颤摇不能持物者，乃真元虚损”。肝肾两脏相互协作，肾精充沛，便可藏布于肝，从而化生为血，濡养四肢百骸；肾精亏虚，水不涵木，便会导致肝阴不足，阴虚则阳亢，当肝阴不能制约肝阳，便可化风，出现肢摇震颤的表现。经过前代医家与学者宵衣旰食的探索与论证，运用补肾调肝法治疗PD 常可以取得立竿见影的临床效果。

4 病案举隅

许某，男，65 岁，退休工人，2022 年7 月15 日因“头部不自主抖动2 年，双上肢僵硬震颤1 年余”于湖南中医药大学附属岳阳市中医医院急诊内科门诊就诊，患者2 年前无明显诱因下出现头部不自主抖动，表情呆滞，持物或者精神紧张时抖动加剧，伴运动迟缓，精细动作不能，倦怠疲乏，1 年前患者开始出现双上肢僵硬震颤，摆臂动作减少，饮水时偶有呛咳，形体消瘦，记忆力明显减退；夜卧不酣，饮食正常，大便干结，小便正常。既往有“高血压病3 级（极高危）”病史5 年，最高血压205/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片（浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20058709，规格：厄贝沙坦150 mg，氢氯噻嗪12.5 mg），血压控制情况尚可，头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫示：1.右侧颞叶斑点状钙化灶，2.脑萎缩。查体：患者面部表情僵硬，瞬目减少，呈面具脸；行走时身体向前倾，呈小碎步状态，转弯时肢体僵硬，动作笨拙；双上肢肌张力增高，呈齿轮样肌张力，手部呈现明显搓丸样表现。舌质暗红，苔白腻，脉弦细数。根据症状、体征及舌脉来系统辨证，中医诊断：颤证-肝肾阴虚证；西医诊断：PD（H-Y 3 级），UPDRS 评分30 分。治疗以补肾调肝，熄风通络为法，投以“补肾调肝方”加减，药用：熟地50 g、山茱萸40 g、川续断30 g、淫羊藿30 g、天麻20 g、钩藤20 g、枸杞子20 g、白芍20 g、五味子20 g、天冬20 g、麦冬20 g、葛根20 g、红花15 g、夜交藤15 g、百合15 g、炒枣仁15 g、甘草6 g，左旋多巴片（艾康礼德制药有限公司，国药准字H20058709，规格：125 mg）按原剂量口服。2022 年8 月30 日二诊：患者头部不自主抖动较前减少，双上肢震颤、僵硬、饮水呛咳等症状皆有改善，睡眠好转，余症同前。守上方，加党参、当归各20 g。2022 年10 月10 日三诊：患者不自主震颤进一步减轻，活动较前灵敏，能逐渐独立完成简单的精细动作，头部抖动仍同前，饮食及二便皆可，有些许心胸燥热的表现。守上方，加黄柏、知母、龟板各20 g。半年后，对患者进行回访，患者不自主抖动及震颤的症状较前大有改善，肢体活动较前明显灵活，体重增加5 kg，记忆力有改善，行动能力逐渐满足日常生活需求。

按语：此患者以静止性震颤、肢体僵硬、动作愚钝为主要症状，可以明确诊断为PD。患者为老年男性，长期的工作加上年迈的因素，致使肾精亏虚，则引发动作迟缓，记忆力减退，表情呆滞，倦怠疲乏等症状；当肾精亏虚，阴血耗竭，水不涵木，肝血无以濡筋，肝阴不足，虚风内动，常引起肢体僵硬，不自主抖动及震颤等表现。基于以上病因病机，采用补肾调肝，熄风通络的治疗大法，方以“补肾调肝方”加减，方中采用熟地、山茱萸、川续断、淫羊藿、枸杞子滋补肾精，又通调肾脏的元阴和元阳；天麻、钩藤、白芍平肝熄风，弥补肝阴的不足；麦冬、天冬、五味子在滋肾的同时有清肺敛肺的效果，取其“金水相生”之意，同时可以在一定程度上改善患者饮水呛咳及大便干结的症状；因患者阴阳处于一种失衡的状态，阳不入阴，睡眠质量较差，加用夜交藤、百合、炒枣仁醒脑宁神；由于肝阴不能制约肝阳，致使虚风内动，患者有不自主抖动、动作笨拙及震颤等症状，运用葛根、红花疏通机体筋脉。患者二诊时，症状有改善，加用党参、当归滋补阴精，进一步达到疏通经络的作用。患者三诊时，考虑滋补太过，机体有些许阴虚火旺的表现，加用黄柏、知母、龟板滋阴降火，同时熟地、黄柏、知母、龟板为虎潜丸的重要组成部分，在滋阴清热的同时，可以起到滋补肝肾、强筋壮骨的功效。全方紧贴病机，以补肾调肝为基本治疗法则，诸药相合，使全方共同达到滋补肝肾之阴，息内动之风，强筋壮骨的治疗功效。

5 总结与展望

PD 的发病过程较复杂，随着现代医学如火如荼的发展，对PD 的认识逐渐加深。PD 作为一种神经退行性疾病，黑质中多巴胺能神经元的丧失是其主要致病因素，但是其病理学涉及神经系统的广泛区域、各种神经递质和蛋白质聚集体，其复杂性不言而喻[15]。随着人口老龄化的与日俱增，目前PD 的患病率、诊断及相关治疗仍然是个巨大的挑战。祖国医学从整体大局着手，全面审度病机，将PD 的病机特点简洁化，抓住肾精亏虚、肝阴不足的主要病机，将“补肾调肝”作为其治疗总则，根据三因制宜的法度，运用内外兼治的方式，对内外环境进行整体调节，使患者机体达到阴平阳秘的状态。由于缺乏系统的实验研究和多角度的研究方法，使得中医药治疗PD 一直处于瓶颈状态。坚信在今后漫漫的求索之中，优化试验设计，守正创新，将祖国医学和现代医学进行优势互补，积极寻求中西医结合治疗PD最佳切入点，可以为PD 患者带来更多福音。