手法治疗腰大肌源性睾丸疼痛一例报道

施昌飘 李景虎 汤哲伟 段道法

睾丸疼痛是男性常见疾病，发病原因可能是睾丸内病变（如精索囊肿、精索静脉曲张、外伤、附睾炎和肿瘤等）或来自周围组织或脊柱疾病的牵涉性疼痛[1-2]。由于对睾丸疼痛的病理生理学了解不足，高达50%的患者病因不明确；对于睾丸和腹股沟疼痛患者的诊查，往往忽略了远离睾丸的潜在神经性和肌肉骨骼疾病[3-4]。本文就杭州市临平区中西医结合医院接诊的1 例由急性腰扭伤引起的肌源性睾丸疼痛患者进行报道，并分析腰大肌损伤诱发睾丸疼痛的发病机制以及治疗原理。

1 病例资料

本研究通过杭州市临平区中西医结合医院伦理审查（伦理批号：2021-L-003）。

患者，男，42 岁，工人，因“腰部疼痛伴右侧睾丸疼痛1 个月余”于2021 年11 月23 日就诊于我科。患者于2021 年10 月6 日弯腰搬重物时扭伤腰部，伤后腰部疼痛难忍，呈持续性钝痛，弯腰活动受限，伴有右侧睾丸疼痛，呈持续牵拉性疼痛，抬高右下肢（如上下楼梯）或仰卧位起身、翻身时睾丸疼痛明显加重，无下肢麻木，无尿频、尿急、尿痛。至我院骨科就诊，查阴囊B 超未见明显异常，查腰椎MRI 显示：右侧腰大肌肿胀。诊断为“腰大肌损伤”，予消痛贴膏及塞来昔布止痛对症治疗，症状未见明显缓解。后患者多次在我院康复科行理疗治疗，腰部活动较前好转，但仍有腰痛、右侧睾丸疼痛不适。于2021 年11月23 日来我院针灸推拿门诊要求进一步治疗。查体：痛苦面容，睾丸疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分4 分；腰2～骶1 棘突旁及横突压痛，右侧腰大肌紧张（肚脐右旁约2 cm 腹深部可触及较硬的条索状物），叩击痛阴性，直腿抬高试验（-），无下肢感觉及运动功能障碍；阴囊外观正常，睾丸在阴囊内，不肿大，右侧阴囊浅感觉较左侧稍减退，右侧睾丸轻触痛，右侧睾丸表面张力高于左侧，双侧提睾反射正常引出，腰痛VAS 评分3 分。辅助检查：2021 年10 月6 日阴囊B 超：未见明显异常；2021 年10 月6 日腰椎MRI（见图1）：右侧腰大肌肿胀。诊断：（1）腰部扭伤（腰大肌损伤）；（2）（右侧）睾丸疼痛。治疗方法：采用腰大肌筋膜松解手法治疗。患者仰卧位，右侧下肢屈膝屈髋、外旋、外展，医者位于患者右侧，以左手拇指定点卡位患侧腰大肌损伤或者痉挛处（天枢穴，肚脐右旁约2 cm 深处），右手拇指定点卡位腰大肌止点股骨小转子，医者用上半身顶住患者膝关节，嘱患者做屈曲患侧髋关节动作，医者利用上半身与之阻抗，重复动作3～5 次，直至医者感觉手下松动并恢复弹性即可。治疗结果：手法治疗完毕后，患者顿感右侧睾丸牵拉感释放，恢复如常，下床围绕诊室行走数圈及大幅度抬腿均未有不适，大幅度弯腰侧身时腰部稍有痛感，腰痛VAS 评分1 分。上述手法继续巩固治疗2天，1 天1 次，患者腰部疼痛症状消失，睾丸疼痛再未出现。随访3 个月，患者右侧睾丸疼痛及腰部疼痛均未发作。

图1 腰大肌源性睾丸疼痛患者2021 年10 月6 日腰椎MRI 检查

2 讨 论

当难以准确判定患者睾丸疼痛的来源时，应对患者进行肌肉、关节的功能检查和评估，并采取相应的保守手法治疗。研究[5-9]显示，整脊、手法调整脊柱关节和肌肉筋膜对睾丸疼痛患者具有一定的临床益处，认为整脊和手法治疗对睾丸疼痛症状缓解的生物力学作用包括放松痉挛的肌肉组织、释放被压迫的组织、松解关节周围粘连和调整脊柱排列以及恢复肌肉的正常功能。

生殖股神经穿透腰大肌并沿着其前部走行，然后分裂成生殖支和股支[10]。髂腹股沟神经分布于腰大肌外侧缘，腰大肌紧绷可能导致其被卡压，研究证实在腰大肌肌肉力量评估过程中施加阻力时会重现腹股沟区的疼痛[11]。腰大肌是髂腰肌的一部分，其与男性生殖器具有相似的腰神经支配来源。腰大肌通过腰1～腰3 神经的分支由腰丛神经支配，生殖股神经也源于神经丛的腰1 和腰2 根，所以腰大肌功能障碍或痉挛可能导致睾丸疼痛[6]。由于髂腹下神经、髂腹股沟神经和下腹神经穿过腰大肌，所以腰大肌痉挛可能导致上述神经被卡压，引起腹股沟和阴囊疼痛[6]。相关研究[12]表明，通过处理髂腰肌腱炎患者紧绷的髂腰肌，可以改善其慢性睾丸疼痛症状。此外，肾-泌尿-生殖筋膜系统也会对睾丸疼痛产生影响。肾后筋膜包覆了腰大肌与腰方肌，并固定在脊椎的前外侧（腰大肌的内侧）第12 肋间隙，髂腹下神经和髂腹股沟神经贯穿肾后筋膜[13]。肾脏的筋膜绕肾脏、输尿管、输精管、精索血管、腹下神经、精囊腺、前列腺以及膀胱下部的泌尿生殖筋膜系统、生殖血管和侧椎筋膜，一部分筋膜随着生殖血管和输精管穿出内环，左右两侧筋膜在髂血管分叉处以下相互融合连续[14]。腰大肌痉挛或损伤可导致肾后筋膜紧张拉伸，筋膜牵拉的作用力通过输尿管、输精管、精索血管、生殖血管这一相互关联的泌尿生殖筋膜系统引起阴囊部的筋膜继发性的挛缩紧张、张力增高，从而导致睾丸部的持续牵拉疼痛感。

本研究患者因腰部扭伤导致腰大肌损伤，因长时间未痊愈，引起慢性损伤痉挛甚至筋膜粘连。基于上述理论，本病例采用了腰大肌筋膜松解手法治疗，在松解紧张和痉挛腰大肌的同时，利用筋膜的整体性和舒展性，通过固定腰大肌的止点以及损伤或者痉挛点，让腰大肌做等长抗阻运动，从而放松痉挛的肌肉和筋膜，使肌肉恢复正常弹性，释放对神经的卡压。筋膜重新舒展复位，肾-泌尿-生殖筋膜的张力得以恢复，解除了对睾丸部的牵拉力，所以睾丸的疼痛消除。该患者长期从事缝匠工作，易劳损腰大肌，并有腰部扭伤病史，腰大肌损伤明确，从而确定了其睾丸疼痛的来源。

综上，睾丸疼痛的治疗缺乏循证医学指导，成功的治疗结果在很大程度上取决于识别睾丸疼痛的来源。应关注脊柱肌肉筋膜系统对于睾丸疼痛的影响，中医正骨、手法治疗是有效的保守治疗选择。