超微针刀松解颈肩部激痛点治疗颞下颌关节紊乱综合征临床观察

倪芳英 孙云廷 边 金 寿升芸

颞下颌关节紊乱综合征（temporomandibular disorders，TMD）是受凉、熬夜、过度咀嚼、口腔咬合、精神心理压力等多种因素作用下机制未明的，表现为单侧（少数双侧）颞下颌附近酸胀疼痛、张口受限、关节弹响绞锁等症状的颌面疼痛性疾病，常伴有头痛、耳鸣、颈肩部症状，以20～40 岁青壮年女性多见[1]。有学者发现，TMD 患者的头颈姿势异于健康人，呈头前伸、前倾状态[2-3]。异常的头颈姿势反映了颈肩部前后两侧肌肉功能不平衡，有研究发现TMD 患者颈肩部扳机点明显多于健康人[4]。国外学者从姿势肌链学说出发，认为面部咀嚼肌群与颈肩部肌肉群是一个功能性整体，长期头前伸使颈部肌张力增高，这个张力通过肌链作用于升颌肌群引起或加重TMD[5]。目前该病的治疗方法多以局部治疗为主，疗效不稳定易使病情反复发作，严重影响患者的日常生活质量与心理健康。本研究从头面、颈肩角度出发，在颞下颌局部针刺治疗的同时配合颈肩部激痛点（MTrPs）超微针刀松解治疗TMD，与单纯针刺局部治疗对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年1 月至2022 年6 月就诊于杭州市余杭区第二人民医院口腔科、中医科门诊的TMD 患者108 例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，各54 例。本研究经杭州市余杭区第二人民医院伦理委员会审核通过（批号：伦审2020 研第015 号）。

1.2 纳入标准 （1）符合《2014 年新版国际颞下颌关节紊乱病分类及诊断标准解读》[6]TMD 诊断标准；（2）中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中“痹病”的诊断标准，辨证分型为痛痹型：颞下颌关节处疼痛较剧，遇寒加重，得热痛减，昼轻夜重，痛处不红，触之不热，张口受限，舌苔白滑，脉弦紧；（3）单侧发病；（4）年龄18～65 岁，性别不限；（5）疼痛程度评分采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），VAS 评分≥2 分[8]；（6）此次发病以来未接受过相关治疗；（7）无认知障碍，能正确理解和交流；（8）签署知情同意书。

1.3 排除标准 （1）颞下颌关节外伤者；（2）心脏病、出血性疾病、精神病史者；（3）治疗部位有皮肤感染或破溃者；（4）妊娠及哺乳期女性患者；（5）免疫系统疾病者；（6）最终研究资料不全，中途退出者。

1.4 治疗方法 治疗前明确告知患者疾病相关的不良习惯，如熬夜、单侧咀嚼、嗜好硬食或需要多咀嚼的食物（甘蔗、口香糖、牛肉等）、托下巴、趴睡、长期低头等；嘱咐患者居家多做局部热敷、打哈欠时舌头抵住上腭、吃东西时不张大口、双侧咀嚼食物、颈肩部拉伸锻炼等。

1.4.1 对照组 采用常规针刺治疗，取患侧下关、听宫、颊车及双侧合谷穴，具体定位参照2007 版石学敏主编《针灸学》[9]。常规消毒后采用0.25 mm×40 mm佳健牌一次性针灸针（无锡佳健医疗器械股份有限公司，批号204634），以指切进针法进针并向下直刺20 mm，同时施以提插平补平泻手法，得气后留针30 min 取针，其中听宫穴张口取穴。隔日治疗1 次，1周3 次，共治疗3 周。随访6 个月。

1.4.2 治疗组 在对照组治疗的基础上予超微针刀松解颈肩部MTrPs，于常规针刺治疗结束后进行。具体操作：（1）按照Simons等[10]提出的方法寻找颈肩部MTrPs：患者取坐位，充分暴露颈后部、颈前部，嘱患者活动颈肩部（头部前屈、仰头、侧屈、旋转、耸肩）时，触诊双侧枕下肌群、上斜方肌、胸锁乳突肌，在触到紧张的肌肉或条索结节时加压，若能引起放射痛或肌肉颤动等即为MTrPs，用记号笔予以标记，每次每侧选3 个MTrPs；（2）超微针刀松解治疗：松解颈前部MTrPs 时，患者取仰卧位，松解颈后部MTrPs时，患者取俯卧位，标记处常规消毒，医者戴一次性无菌手套，左手拇指或食指置于标记处，右手持乐灸牌0.40 mm×25 mm 一次性超微针刀（马鞍山邦德医疗器械有限公司，批号2006001），刀口线与标记处肌纤维平行，避开血管，快速垂直进刀破皮后向下针刺5 mm 左右，以穿过条索结节下缘为度，将条索结节进行纵向垂直切割松解3 刀，然后再把超微针刀提到皮下，与原刀口线的左右各成45°角处再次垂直切割松解条索结节，每处3 刀，最后把超微针刀提至皮下后放倒刀身，各个方向横向扫散切割MTrPs 表面的皮下浅筋膜后退出，用干棉球按压刀口2 min 后用创可贴覆盖刀口，嘱患者超微针刀治疗处当日不湿水。隔日治疗1 次，1 周3 次，共治疗3 周。随访6个月。

1.5 观察指标 （1）疼痛程度评分[8]：分别于治疗前、治疗后、治疗后6 个月评估两组患者最大张口时的疼痛VAS 评分，计分0～10 分，分值越大，疼痛越重。（2）最大张口度（MMO）：采用直角毫米刻度尺分别于治疗前、治疗后、治疗后6 个月测量两组患者最大张口时上下中切牙之间的距离。（3）颞下颌功能障碍指数（DI）：采用Fricton 颞下颌紊乱指数表[11]分别于治疗前、治疗后、治疗后6 个月对两组患者进行评估。（4）头颈角测量：根据文献[12]的方法分别于治疗前、治疗后、治疗后6 个月测量两组患者耳屏和颈椎7棘突连线和水平线所形成的夹角（即头颈角），以评定患者的头前伸程度，角度越小，头前伸程度越重。（5）复发率：治疗后随访6 个月，统计复发例数，复发率=复发例数/（治愈例数+显效例数+有效例数）×100%。（6）安全性评价：记录治疗过程中出现的不良事件，如晕针、断针、血肿、感染等，立即处理后对其原因进行分析。

1.6 疗效评定标准 参照文献[13]制定疗效标准，治愈：颞下颌关节附近疼痛及压痛消失，张口度35～39 mm，关节活动正常且无弹响；显效：颞下颌关节附近疼痛及压痛明显减轻，张口度31～34 mm，关节弹响基本消失；有效：颞下颌关节附近疼痛、压痛、关节活动及弹响有不同程度改善，张口度25～30 mm；无效：症状与治疗前比较无改变或加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学方法 应用SPSS 25.0 软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2分析；以P＜0.05 作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组TMD 患者一般资料比较 完成治疗及数据收集104 例，脱落4 例（对照组2 例，治疗组2例），最终每组各52 例。对照组年龄20～63（34.31±13.06）岁；病程2～5（2.73±0.86）周；男19 例，女33例。治疗组年龄19～64（32.50±12.83）岁；病程2～5.5（2.83±0.90）周；男17 例，女35 例。两组患者年龄、病程、性别比较，差异无统计学意义（t=0.712、0.558，χ2=0.170；P＞0.05）。

2.2 两组TMD 患者VAS、MMO、DI 及头颈角比较治疗前两组患者VAS、MMO、DI 及头颈角差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后、治疗后6 个月两组患者的VAS、MMO、DI 及头颈角均较治疗前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后、治疗后6 个月治疗组患者的VAS、MMO、DI 及头颈角均较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1、2。

表1 两组TMD 患者治疗前后VAS、MMO 比较（±s）

表1 两组TMD 患者治疗前后VAS、MMO 比较（±s）

注：对照组采用常规针刺治疗；治疗组在对照组基础上予超微针刀松解颈肩部激痛点治疗；TMD 为颞下颌关节紊乱综合征；VAS 为视觉模拟疼痛评分；MMO 为最大张口度；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.01

组别对照组治疗组例数52 52治疗前4.94±0.75 5.08±0.71 VAS（分） MMO（mm）治疗后2.25±1.69a 1.35±1.33ab治疗后6 个月2.52±1.82a 1.46±1.45ab治疗前23.29±1.85 22.96±2.11治疗后30.98±5.27a 33.79±4.24ab治疗后6 个月30.17±5.67a 33.29±5.12ab

表2 两组TMD 患者DI 及头颈角比较（±s）

表2 两组TMD 患者DI 及头颈角比较（±s）

注：对照组采用常规针刺治疗；治疗组在对照组基础上予超微针刀松解颈肩部激痛点治疗；TMD 为颞下颌关节紊乱综合征；DI 为颞下颌功能障碍指数；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同期比较，bP＜0.01

组别对照组治疗组例数52 52治疗前0.53±0.04 0.54±0.04 DI（%） 头颈角（°）治疗后0.28±0.05a 0.16±0.03ab治疗后6 个月0.34±0.12a 0.19±0.10ab治疗前43.92±4.19 43.14±4.00治疗后47.87±4.61a 49.67±3.35ab治疗后6 个月47.00±5.26a 49.31±3.65ab

2.3 两组TMD 患者临床疗效比较 两组患者经过3 周的治疗后对照组无效10 例，总有效率为80.77%（42/52）；治疗组无效3 例，总有效率为94.23%（49/52），两组临床疗效比较，差异有统计学意义（χ2=5.283；P＜0.05）。见表3。

表3 两组TMD 患者临床疗效比较[例（%）]

2.4 两组TMD 患者复发率比较 治疗后随访6 个月，对照组有9 例复发，复发率为21.43%（9/42），治疗组有2 例复发，复发率为4.08%（2/49），两组复发率比较，差异有统计学意义（χ2=6.644；P＜0.05）。

2.5 两组TMD 患者安全性评价 治疗期间，对照组1 例出现面部黄豆大小皮下瘀血，治疗组2 例出现超微针刀刀口处微红发痒，均未作特殊处理，自行缓解。两组患者均未出现严重不良反应。

3 讨 论

目前，TMD 在我国患病率约为31%，且呈逐年上升趋势，若在早期肌源性疼痛时不予重视会引起颞下颌关节不可逆性损伤，加重患者的心理负担[14]。目前临床上治疗TMD 的方法有口服非甾体消炎药、关节腔注射、超声波理疗、手法康复、中医针灸、外科手术、心理治疗等。TMD 属于中医学“痹症”范畴，为风寒湿三气杂至使颞下颌关节局部经脉气血运行不畅而发病。针灸是临床治疗TMD 的常用方法，选穴多以下关、颊车、听宫、合谷为主，其中下关、颊车、听宫属于局部取穴，可疏通局部经脉气血，通则不痛，研究[15]证实，针刺以上穴位可刺激咬肌、翼内外肌，缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环；合谷穴为手阳明经原穴，不仅能疏风解表，还能宣通气血改善局部循环。研究[16]显示，颈椎功能紊乱程度与TMD 发病严重程度呈正相关，长时间的头前伸状态对TMD 的症状及治疗效果都有影响。研究[17-18]证实，单纯采用颈枕部关节复位或是枕下肌群推拿也可改善TMD 患者的局部压痛及张口度。

患肌中MTrPs 的存在是肌筋膜炎综合征发生的标志，有学者发现TMD 患者颈部胸锁乳突肌、上斜方肌、枕下肌群上的MTrPs 明显多于健康人[3]，若患肌中的MTrPs 不予解除，日久会引起颈部肌肉的力学失衡，最终导致颞下颌关节功能障碍。超微针刀是一种兼具传统针灸针和小针刀优点的新型针具，与传统针灸针比较，超微针刀通过切割松解可快速精准消除患肌上的MTrPs。研究[19]证实，采用超微针刀与温针灸治疗上斜方肌肌筋膜炎时，超微针刀可通过对上斜方肌上MTrPs 的切割松解，快速使失衡的肌肉恢复力学平衡，疗效更显著；与小针刀相比，超微针刀刀锋小，切割深度浅，操作安全性高，不易损伤神经血管。本研究采用超微针刀皮下浅筋膜横向扫散，可使皮下疏松结缔组织间隙增加，促进炎性因子消散，减轻软组织受压，增加局部血液循环，更利于自身修复。

本研究结果显示，治疗组患者VAS 评分、MMO、D1、头颈角及复发率明显优于对照组（P＜0.01 或P＜0.05），认为超微针刀松解颈肩部MTrPs 配合局部针刺治疗TMD 的近远期疗效均优于单纯局部针刺。正常情况下颈肩背部肌群和面部咀嚼肌群有协同活动，是平衡状态，若其中一个肌群因各种原因发生痉挛紧张，平衡就会破坏，破坏力通过姿势肌链的作用影响另一个肌群。本研究采用超微针刀松解颈肩部MTrPs，可使颈肩部紧张痉挛的肌群快速恢复正常，头前伸状态改善，使过度作用于升颌肌群的力量消失，面部咀嚼肌群的痉挛紧张也随之解除，再配合局部针刺活血通络、消炎止痛，故近远期疗效均较好。治疗期间对照组1 例出现面部黄豆大小皮下瘀血，治疗组2 例出现超微针刀刀口处微红发痒，均未作特殊处理后自行缓解，未影响后续治疗，提示该方法的安全性。

综上所述，超微针刀松解颈肩部MTrPs 配合局部针刺治疗TMD 临床效果确切，不仅改善TMD 患者疼痛、张口受限及颞下颌关节功能，减少TMD 的复发，且无明显不良反应。本研究存在不足之处，未设立假针刺对照，未采用颈椎功能的评价，研究样本来自一个中心，可能产生偏倚，因此，在今后的研究过程中需进一步完善试验设计，扩大研究样本（多中心）。