平肝熄风汤联合暴露反应预防疗法治疗儿童抽动障碍肝亢风动证疗效分析

赵 伟 李云芳 寿 叠

抽动障碍是一种于儿童或青少年期发病的神经系统疾病，表现为持续一年以上的、一个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动，具有突然、快速、反复、非节律性特征[1]。虽然硫必利、阿立哌唑、可乐定等药物可有效降低抽搐的严重程度，但这些药物引起的镇静作用、体质量增加等副作用限制了其应用[2]。中医辨证治疗抽动障碍有较好的临床效果，同时不良反应少见[3]。目前抽动障碍病因尚未完全明确，社会环境及生物心理因素在其发生发展中可能起重要作用，心理干预治疗是相关指南推荐治疗抽动障碍的一线干预措施并且可以取得明显疗效[4]。国外文献报道暴露反应预防（exposure and response prevention，ERP）疗法能改善抽动障碍的严重程度[5]，国内也有ERP 疗法改善强迫症患者强迫症状严重程度的报道[6]。本研究观察平肝熄风汤联合ERP 疗法治疗儿童抽动障碍的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性选取2019 年1 月至2021 年1 月杭州市儿童医院收治的抽动障碍患儿40 例为研究对象。根据患儿是否完成ERP 治疗，将患儿分为治疗组22 例和对照组18 例，完成ERP 治疗的为治疗组，未能完成ERP 治疗的为对照组。本研究经本院医学伦理委员会批准[批号：2018 年伦审（临研）第18 号]，所有患儿家长均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1） 年龄3～18岁。（2）西医诊断标准：符合第五版《精神障碍诊断和统计手册》儿童抽动障碍相关诊断标准[7]。（3）中医诊断标准：符合《中医儿科临床诊疗指南·抽动障碍（修订）》（2019 版）肝亢风动证[8]。主症：①抽动频繁有力，面部抽动明显；②不时喊叫，声音高亢；③多动难静，任性，甚至自伤、自残。兼证：①烦躁易怒；②头晕；③头痛；④胁下胀满。舌脉：①舌红；②苔白或薄黄；③脉弦有力。具备主症①和/或②，兼症2 项，参考舌脉即可辨证。（4）严重程度：耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分≥13 分，如果仅出现运动或声带抽动的患儿YGTSS 评分≥9 分[9]。（5）智力水平正常。排除标准：（1）12 个月内接受过抽动障碍相关的心理干预治疗；（2）8 周内接受过抽动障碍相关药物治疗；（3）继发性抽动障碍；（4）患有器质性或功能性疾病。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组予平肝熄风汤治疗，药物组成：天麻、钩藤各6 g，石决明12 g（先煎），栀子、黄芩、菊花、桑叶、茯神、生白芍、生甘草各6 g。加减：烦躁易怒者，加柴胡、枳壳；头痛头晕者，加川芎、葛根；胁下胀满者，加龙胆草、大黄。1 天1 剂，取300 mL 药汁，由浙江佐力百草医药有限公司统一熬制。根据患儿体质量，每日服用剂量为5～10 mL/kg，每次服药不超过100 mL，分3 次服用。疗程8 周。

治疗组在对照组治疗基础上进行每周1 次的ERP 治疗[4]。ERP 疗法的目的是通过对患儿增加先兆冲动和不良环境刺激的暴露，提升患儿忍受前驱冲动同时抑制抽搐的能力，以中断前驱冲动和随后的抽搐之间的假定负强化循环，从而提高对先兆冲动的耐受性，减少抽动症状的发生。ERP 疗法的治疗内容包括ERP 治疗理论学习、建立不良环境刺激和先兆冲动暴露清单、进行ERP 练习及布置家庭练习方案。疗程8 周，每周1 次，每次1 h。

2.2 观察指标 （1）治疗前后采用YGTSS 量表评估抽动症状的严重程度[9-10]。从数量、频率、强度、复合性及受干扰情况5 个方面评估症状（运动抽动+发声抽动），依据症状严重程度分为无、边缘、轻度、中度、明显、严重6 个等级，分别计0、1、2、3、4、5分，总分50 分。（2）以中医证候分级量化表为标准（见表1）[11]，对两组治疗前后的中医证候积分进行评定，总分30 分。治疗前及治疗过程中均由经过系统培训的2 名专业研究人员对两组患儿的抽动症状进行评价。

表1 儿童抽动障碍肝亢风动证中医证候分级量化表

2.3 疗效标准 （1）YGTSS 评分疗效：YGTSS 评分减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。YGTSS 评分减分率＞80%为临床控制；YGTSS评分减分率30%～80%为有效；YGTSS 评分减分率＜30%为无效[12]。（2）中医证候评分疗效[13]：中医证候评分减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。中医证候评分减分率＞95%为临床控制；中医证候评分减分率60%～95%为显效；中医证候评分减分率30%～60%为有效，中医证候评分减分率＜30%为无效。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，方差齐时用t 检验，方差不齐时用校正t 检验，数据不满足正态分布时使用Mann-Whitney U 检验；计数资料以率或百分比表示，采用用χ2检验或Fisher 精确概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿一般资料比较 本组患儿年龄3～14 岁，平均年龄6.25 岁，中位年龄6 岁；男性患儿明显多于女性，男女之比为4.7∶1；病程2 个月至4 年不等。治疗组和对照组患儿性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表2。

表2 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿一般资料比较

3.2 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿治疗前后YGTSS 评分及中医证候评分比较 两组治疗后YGTSS 评分及中医证候评分均下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗前两组YGTSS 评分及中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组YGTSS 评分与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗后治疗组中医证候评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表3 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿治疗前后YGTSS评分比较（分，±s）

表3 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿治疗前后YGTSS评分比较（分，±s）

注：对照组以平肝熄风汤治疗；治疗组在对照组基础上加暴露反应预防治疗；YGTSS 为耶鲁综合抽动严重程度量表

组别治疗组对照组t 值P 值例数22 18治疗前22.18±4.48 22.39±4.39 0.146 0.884治疗后6.59±3.62 11.78±4.37 4.106＜0.001 t 值-12.697-7.262 P 值＜0.001＜0.001

表4 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表4 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

注：对照组以平肝熄风汤治疗；治疗组在对照组基础上加暴露反应预防治疗

组别治疗组对照组t 值P 值例数22 18治疗前15.05±3.31 15.06±2.96 0.010 0.992治疗后4.77±3.55 7.06±3.90 1.937 0.060 t 值-9.946-6.929 P 值＜0.001＜0.001

3.3 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿YGTSS 评分疗效及中医证候评分疗效比较 YGTSS 评分疗效：治疗组临床控制率为31.82%（7/22），临床有效率为59.09%（13/22）；对照组临床控制率为11.11%（2/18），临床有效率为50.00%（9/18），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。中医证候评分疗效：治疗组临床控制率为31.82%（7/22），临床显效率为40.91%（9/22），临床有效率为22.73%（5/22）；对照组临床控制率为11.11%（2/18），临床显效率为27.78%（5/18），临床有效率为22.22%（4/18），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表5 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿YGTSS 评分疗效比较[例（%）]

表6 两组儿童抽动障碍肝亢风动证患儿中医证候评分疗效比较[例（%）]

4 讨 论

我国儿童青少年的抽动障碍患病率约2.5%，其中暂时性抽动障碍患病率约1.2%，慢性抽动障碍患病率约0.9%，Tourette 综合征患病率约0.4%[14]。抽动障碍通常在学龄期及学龄前期发病，最常见的发病年龄为4～8 岁；与女性相比，男性更容易发病，男女发病比约3～4∶1[15]。本研究患儿发病年龄3～14 岁，中位发病年龄6 岁，为常见发病年龄，且同样提示男性易患性（男女发病比为4.7∶1）。

抽动障碍的治疗目标不是消除所有抽动，治疗方式一般为对症治疗，强调改善抽动症状和合并症状，对于轻症抽动障碍患者，可仅予医学教育和心理支持，并观察随访，医学教育可以提高患者和家属对疾病的认知，促进预防，并可在症状加重之前提早进行干预。当抽动导致严重躯体心理损害及生活质量下降时，则需要及时进行药物与非药物治疗干预，常用药物有硫必利、阿立哌唑等，抽动综合行为干预（comprehensive behavioral intervention for tics，CBIT）等认知行为治疗为常用的非药物一线治疗方法[16]。习惯逆转训练（habit reversal training，HRT）是CBIT 的一部分，HRT 或CBIT 被认为是循证等级最高的行为干预治疗方式。中医古籍中无抽动障碍的记载，但早至《黄帝内经》就有高度相近的描述，近现代中医家认为抽动障碍归属于中医学“慢惊风”“瘛疭”“肝风”等范畴，病机多见肝亢风动、脾虚湿困、气滞血瘀等。本研究采用平肝熄风汤治疗儿童抽动障碍肝亢风动证。方中天麻味甘性平，熄风止痉、祛风通络，常用于惊痫抽搐；钩藤性凉，清热平肝，常用于肝火肝阳生风引起的肢体抽搐；天麻、钩藤与石决明均有平肝熄风之效，为方中君药。栀子、黄芩清肝泻火，菊花、桑叶清热平肝，以加强平肝熄风之效。茯神养心安神；白芍养阴泄热、柔肝舒筋，与甘草配伍，酸甘化阴，养阴增液，舒筋缓急，以加强熄风解痉之力。诸药合用，共成清热平肝、潜阳熄风之效。

研究[17]显示，ERP 治疗抽动障碍具有和HRT 相似的临床效果，能有效减少抽动症状，是治疗抽动障碍的一种新疗法。ERP 是儿童、青少年和成人强迫症的主要心理治疗方法之一[18-19]，已经被多个国家推荐治疗强迫症。ERP 治疗强迫症涉及暴露于令人恐惧的强迫性刺激，同时避免参与强迫行为，既往研究表明，大部分完成ERP 治疗过程的强迫症患者在缓解强迫症状方面取得了显著成效[20]。抽动障碍和强迫症具有相似的发病机制，与额纹状体回路功能障碍有关，基于此相似性，提示ERP 也是一种对抽动障碍有效的行为疗法。研究[21-22]显示，部分抽动障碍患者在一定时间内具有自身抑制抽动的能力，并且这种能力受环境因素和抑制强化模式的影响。ERP 正是试图利用这种能力，并延长抽动抑制期的持续时间，旨在破坏维持抽动症状的强化循环，并帮助患者习惯于先兆冲动[23]。

本研究结果显示，治疗后治疗组患儿YGTSS 评分和中医证候评分均下降（P＜0.01），YGTSS 评分疗效和中医证候评分疗效均优于照组（P＜0.05）。认为平肝熄风汤联合ERP 疗法有助于降低抽动障碍患儿的严重程度，缓解临床症状。