超声联合神经刺激仪腰骶丛神经阻滞复合小剂量右美托咪定用于老年下肢骨折手术患者的价值评估

胡娟，刘卫，彭露瑶

宁乡市人民医院麻醉科，湖南宁乡 410600

随着老年人年龄不断增加，骨量丢失明显，容易形成骨质疏松，当遭受暴力因素后可产生下肢骨折[1]。在临床治疗时，如何选择理想的手术和麻醉方案是麻醉科医师关注的热点问题。随着可视化技术的不断发展，超声引导的神经阻滞在临床上已经得到广泛应用，且获得麻醉医师的普遍认可。此麻醉方式具有安全、实时、动态、可视化的优势。另外，在进行下肢手术麻醉时，腰丛和骶丛神经阻滞也较为常用。本研究选取2019年12月—2022年12月期间宁乡市人民医院麻醉科收治的老年下肢骨折手术患者56例为研究对象，有在分析其应用超声联合神经刺激仪腰骶丛神经阻滞复合小剂量右美托咪定的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院麻醉科收治的老年下肢骨折手术患者56例为研究对象。以随机数表法分为对比组与研究组，28例/组。对比组中男16例，女12例；年龄61～79岁，平均（70.19±4.25）岁；体质量48～80 kg，平均（63.76±5.11）kg。研究组中男17例，女11例；年龄62～78岁，平均（69.83±5.04）岁；体质量47～81 kg，平均（64.15±4.69）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合下肢骨折诊断依据；年龄＞60岁；签署好告知同意书；一般信息完备。

排除标准：存在其他部位骨折者；精神障碍者；沟通障碍者；凝血障碍者；依从性差者。

1.3 方法

对比组：应用腰硬联合阻滞麻醉处理，具体如下：取适宜麻醉体位，找到L3、腰L4棘突间隙，取两侧髂嵴的最高点连线与脊柱相交处作为穿刺点进行腰硬联合麻醉穿刺置管，负压试验证实硬膜外穿刺针达到硬膜外腔后，退针芯，将腰麻针沿硬膜外穿刺针刺入蛛网膜下腔，若有脑脊液流出则证明穿刺成功，向头侧注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20103636；规格：10 mL ∶ 100 mg×5支）10～15 mg（具体给药剂量参照患者年龄及体质），之后将腰穿针退出，向头侧置入硬膜外导管，置入深度约4 cm，以备术中追加局麻药物。再取平卧位，调节麻醉平面至T8以下。术中根据手术具体情况对麻醉平面进行调节，如有需要，分次追加3～5 mL 1.5%利多卡因（国药准字H20045823；规格：5 mL∶0.1 g）以维持麻醉。

研究组：应用超声联合神经刺激仪腰骶丛神经阻滞复合小剂量右美托咪定处理，具体如下：令患者调整为适宜体位，设置外周神经刺激仪的初始电流输出为1.5 mA，采用平面内技术从超声探头的后缘进针，方向向后内侧至前外侧，在超声引导下进针，当针尖与腰丛接触时，可见股四头肌收缩，将先前的刺激仪输出电流降至0.5 mA，回抽无血、无气体后，向内部缓慢注入25～30 mL 0.4%罗哌卡因。麻醉5 min后，准备进行骶丛神经阻滞麻醉；设置外周神经刺激仪的初始电流输出为1.5 mA，维持侧卧位，利用超声定位髂骨、骶丛神经，采用平面内技术，穿刺针由超声探头的外侧向骶丛方向进针，当穿刺针到达目标神经，观察足部跖屈运动，调节神经刺激器电流至0.4 mA仍能引起微弱的足部跖屈运动，回抽无血、无气体后，向内部缓慢注入0.4%罗哌卡因，注入量20 mL。神经阻滞成功后以0.4 μg/（kg·h）的速率持续静脉泵注右美托咪定（国药准字H20183219；规格：2 mL∶0.2 mg）（用0.9%氯化钠注射液配置成4 μg/mL）维持至术毕。术中如果麻醉阻滞效果不完善，静脉注射5～10 μg舒芬太尼（国药准字H20054172；规格：50 μg/mL）。

两组患者均采用患者静脉自控镇痛（Patient Controlled Intravenous Analgesia， PCIA）方式行术后镇痛，配方为舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg、昂丹司琼（国药准字H20054697；规格：4 mL∶8 mg×5支）8 mg、氟哌利多（国药准字H31020895；规格：2 mL∶5 mg×5支）1 mg、地塞米松（国药准字H41021255；规格：1 mL∶5 mg×10支）5 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至120 mL，背景剂量为2 mL/h，患者自控剂量为每按压1次追加输注3 mL，锁定时间为15 min。

1.4 观察指标

1.4.1 生命体征情况 包括心率、平均动脉压，于麻醉前、切皮时、手术开始后、出室即刻4个时间进行记录。

1.4.2 不良反应发生率 不良反应包括恶心呕吐、寒战反应、尿潴留、腰背痛。

1.5 统计方法

使用SPSS 24.0统计学软件进行各组数据分析统计，使用（）表示符合正态分布的计量资料（生命体征情况），进行t检验；使用例数（n）和率（%）表示计数资料（不良反应发生率），进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生命体征情况对比

麻醉前，各组的生命体征情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后，研究组的生命体征情况好于对比组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组患者生命体征情况对比()

表1 两组患者生命体征情况对比()

组别研究组（n=28）对比组（n=28）t值P值心率（次/min）平均动脉压（mmHg）麻醉前79.15±5.47 78.92±6.13 0.148 0.882切皮时79.25±3.46 72.91±3.49 6.826＜0.001手术开始后78.81±3.27 72.24±3.60 7.148＜0.001出室即刻78.84±6.25 72.05±4.68 4.601＜0.001麻醉前103.69±2.35 104.85±2.62 1.437 0.156切皮时103.48±3.27 95.45±3.68 8.631＜0.001手术开始后102.76±4.09 94.94±4.15 7.101＜0.001出室即刻102.33±4.38 95.16±5.14 5.618＜0.001

2.2 两组患者不良反应发生率对比

麻醉后，研究组的不良反应发生率低于对比组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不良反应发生率对比

3 讨论

下肢骨折是骨科常见的一类骨折，常应用手术治疗，以此将骨折处复位到解剖学位置，减少对周围组织与神经的损伤，缓解相关症状[2]。目前临床上关于老年下肢骨折手术麻醉方式多选择腰硬联合麻醉，其具有起效迅速、麻醉效果确切、血流动力学稳定、便于控制麻醉平面等优点，且对于合并糖尿病、高血压的患者在达到预期麻醉效果的前提下可降低术后感染的发生。腰硬联合麻醉效果确切，相较于气管插管全麻而言可降低术后肺不张、肺部感染、深静脉血栓等并发症的风险，同时连续的硬膜外置管可随手术时长持续给药，也可行术后镇痛[3]。但是腰硬联合麻醉也存在着诸多缺陷，如老年人血管收缩性和压力传感器敏感性下降，再叠加脊椎麻醉造成的广泛交感神经阻滞，麻醉期间易发生严重的低血压[4]。

而腰骶丛神经阻滞是近年来新兴起的区域麻醉方式，主要是在超声及神经刺激下准确定位腰丛神经与骶丛神经，将麻醉药物注入到相关神经周围，令其充分浸润神经，以此阻断信号传导，发挥麻醉效果，减少患者术中疼痛，确保手术舒适性与安全性[5]。该方法仅麻醉患侧肢体，对患者呼吸、血压等血流动力学的干扰比较小，镇痛效果、麻醉效果较好，且在满足手术麻醉要求的同时也能降低心肌缺血、肺栓塞等并发症发生率，有利于患者术后快速康复[6]。由于支配手术区域的传入神经得到比较完善的阻滞，因而手术操作的刺激强度发生增减时，通过传入神经传递的疼痛信号并未发生相应的改变，使得复合右美托咪定镇静后可以达到稳定的麻醉深度，从而避免不同时间节点手术刺激强度不同所引起的应激水平差异导致的血流动力学波动。同时，右美托咪定为选择性α2受体激动剂，作用于蓝斑，可以获得良好的镇静效果，而不影响患者的呼吸。因此，在手术开始前给患者缓慢静脉注射小剂量右美托咪定，不仅可以使患者充分镇静，不抑制其呼吸，而且可以降低手术应激，维持血流动力学稳定。

本研究结果表明，各组麻醉前的生命体征情况对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。研究组麻醉后的生命体征情况比对比组更好，不良反应发生率比对比组更低（P均＜0.05）。由此可知，研究镇痛方式是一种效果较确切的镇痛方法，可以提高术后舒适性，且安全性较好。本研究结果中研究组不良反应发生率为3.57%，低于对比组的28.57%（P＜0.05）与韩秀娟[7]研究结果中研究组不良反应总发生率（8.33%）低于参照组的21.67%（P＜0.05）相似，说明本研究镇痛方式可在发挥较高镇痛作用的同时减少不良反应发生，确保患者生命安全。

综上所述，超声联合神经刺激仪实施腰骶丛神经阻滞复合小剂量右美托咪定镇静可以安全、有效地应用于老年下肢骨折手术，不仅可以使患者的生命体征更稳定，而且能提供良好的术后镇痛和减少麻醉后的不良反应，尤其适用于合并呼吸、心血管系统疾病和采用抗凝治疗的老年患者。