不同剂量右美托咪定对老年全身麻醉患者术后认知功能的影响

颜查根，杨善林

怀宁县人民医院麻醉科，安徽安庆 246121

中国人口逐步迈入老龄化阶段，术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction, POCD）为老年病患手术和全麻后典型并发症，临床表现为暂时性的注意力、感知和思维能力受损。研究表明，右美托咪定为一种高选择性的α2-肾上腺素激动剂，被证实具有保护神经系统功能的效果[1-2]。本研究选取2022年3月—2023年9月在怀宁县人民医院进行全身麻醉的80例老年患者为研究对象，观察应用不同剂量右美托咪定实施的麻醉效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于本院实施全麻手术的80例老年患者为研究对象，以随机数表法分为3组，即对照组（20例）、A组（30例）以及B组（30例）。对照组中男14例，女6例；年龄64～84岁，平均（72.69±6.38）岁；美国麻醉医师协会身体状况评估（American Society of Aneshesiologists, ASA）级别为Ⅰ级、Ⅱ级及Ⅲ级者分别有12例、6例和2例。A组中男15例，女15例；年龄63～83岁，平均（71.23±6.51）岁；ASA级别为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级的患者分别有10例、17例及3例。B组中男13例，女17例；年龄63～84岁，平均（71.87±6.62）岁；ASA分级为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级分别有11例、15例和4例。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究遵循《赫尔辛基宣言》[3]的伦理准则，并获得本院医学伦理委员会审核批准（HNXLL-LW-2023-036）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①进行腹腔镜下胆囊切除，子宫切除，腹腔镜下疝修补术者；②患者及其家属知情研究，并签署同意书；③接受全麻，满足手术指征；④ASA等级Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：①合并中枢神经系统疾病、重度高血压，冠心病者；②伴有肺通气不全者；③认知障碍、精神病者；④伴有肝、肾功能不全，恶性肿瘤者。

1.3 方法

术前禁食8 h，禁水4 h。入室后需进行血氧饱和度、血压、心电图、心率等生命体征监测。3组患者皆以相同麻醉法进行麻醉：所用药物包括咪达唑仑（国药准字H20113387；规格：2 mL∶10 mg）0.02 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20203653；规格：1 mL∶50 μg）0.5 μg/kg、丙泊酚（国药准字H20093542；规格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg及罗库溴铵（国药准字H20173238；规格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg等药物，进行快速诱导后插入气管导管，接着以浓度1%～3%七氟烷（国药准字H20233956；规格：120 mL/瓶）吸入。同时泵注瑞芬太尼（国药准字H20123423；规格：1 mg）1～2 mg/（kg·min），连续给药。

对照组在导管留置完毕后，连续输入生理盐水20 mL，直到手术完成。A组患者经气管插管以后，采用15 mL的生理盐水加右美托咪定（国药准字H20233657；规格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg，稀释成20 mL溶液，持续泵入，直到手术完成。B组采用15 mL生理盐水加1.0 μg/kg的右美托咪定，稀释至呈20 mL的溶液，持续泵入，同样为直至手术结束。

1.4 观察指标

①3组患者镇痛、镇静评分比较：在手术后2 h以及24 h，通过视觉模拟评分法（Visual Analogue Score, VAS）来量化疼痛。总分10分，0表示没有疼痛，10分表示极度疼痛，分数越高就代表疼痛程度越高。术前、术后24 h，使用Ramsay镇静评分，对两组镇静程度进行评定。满分6分，缺乏镇静得1分；镇静稳定得2～4分；过度镇静得5～6分。2～4分表示有良好的镇静作用。

②3组患者认知功能比较：在术前、术后6 h、术后1 d、术后3 d，通过精神状态检查表（Mini-mental State Examination, MMSE）[4]对患者的认知功能进行评分，满分30分，24～27分为轻度；19～＜24分为中度；0～＜19分为重度。得分越高认知功能障碍程度越轻。

③3组患者的磷脂酰肌醇3-激酶（Phosphatidylinositol 3-kinase, PI3K）、丝氨酸/苏氨酸激酶（Serine/threonine-protein Kinase, AKT）水平比较：在术前、术后即刻、术后1 d，各取3 mL静脉血，静置。然后将其放入3 000 r/min，直径为10 cm的离心机内，离心10 min，然后将血清分离出来，放在-70℃的地方等待检测。应用免疫荧光法测定PI3K和AKT蛋白的表达，应严格按照产品说明书进行操作，对比血清中PI3K、AKT蛋白表达情况。

1.5 统计方法

运用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，镇痛与镇静评分、认知功能、PI3K和AKT水平为符合正态分布的计量资料，以（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者镇痛与镇静评分比较

术前，各组间患者Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，A与B组的Ramsay评分均较对照组高，且B组高于A组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。术后24 h，3组患者的VAS评分均比术后2 h时低，且B与A组分数均低于对照组，其中B组更低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 3组患者镇痛与镇静评分比较[()，分]

表1 3组患者镇痛与镇静评分比较[()，分]

注：VAS：视觉模拟评分法；与同组术前或术后2 h相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05。

组别对照组（n=20）A组（n=30）B组（n=30）F值P值VAS评分Ramsay评分术后24 h（2.11±0.24）*（2.51±0.91）*#（3.99±0.11）*#214.232＜0.001术后2 h 2.89±0.21 1.71±0.77 1.19±0.14 0.049 0.124术后24 h（2.41±0.40）*（0.91±0.28）*#（0.70±0.09）*#32.514＜0.001术前2.29±0.49 2.34±0.48 2.30±0.46 112.320 0.671

2.2 3组患者认知功能评分比较

在术后6 h、1 d时，A、B组的MMSE评分较术前明显下降，差异有统计学意义（P均＜0.05）；A、B组的术后6 h、1 d的MMSE评分均优于对照组，且B组的术后6 h和术后1 d的MMSE评分显著高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者认知功能评分比较[()，分]

表2 两组患者认知功能评分比较[()，分]

注：与对照组同时间点相比，*P＜0.05；与A组相比，#P＜0.05。

组别对照组（n=20）A组（n=30）B组（n=30）F值P值术后3 d 27.05±2.18 27.65±2.39 27.72±2.62 0.784 0.458术前26.11±1.88 26.32±1.21 26.99±1.97 0.322 0.214术后6 h 20.01±3.62（22.21±2.18）*（24.11±2.44）*#2.411＜0.001术后1 d 22.39±2.31（24.49±2.19）*（26.77±2.01）*#1.944 0.025

2.3 3组患者PI3K、AKT水平比较

术前，3组患者的PI3K及AKT水平比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；手术后即刻、术后第1 天，A、B两组PI3K和AKT水平对比手术前均有所提升，相较于对照组更低，其中B组PI3K和AKT水平较A组低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 3组患者PI3K、AKT水平比较[()，pg/L]

表3 3组患者PI3K、AKT水平比较[()，pg/L]

注：PI3K：磷脂酰肌醇3-激酶，AKT：丝氨酸/苏氨酸激酶；与同组术前相比，*P＜0.05；与对照组相比，#P＜0.05；与A组相比，&P＜0.05。

组别对照组（n=20）A组（n=30）B组（n=30）F值P值PI3K AKT术后1 d 10.41±3.33（7.74±3.64）*#（6.52±3.22）*#&2.255＜0.001术前3.41±1.19 3.31±1.08 3.19±1.15 0.369 0.451术后即刻5.24±1.29（4.45±1.24）*#（3.91±1.18）*#&7.225 0.036术后1 d 7.49±2.85（5.23±2.21）*#（4.78±1.68）*#&4.683＜0.001术前4.66±2.45 4.88±2.91 4.79±2.54 0.205 0.689术后即刻6.98±2.15（5.44±2.31）*#（4.11±2.06）*#&1.254 0.042

3 讨论

老年人全麻后出现认知功能障碍的概率逐年上升，一旦出现POCD，不仅会对患者的身体造成极大的伤害，还会严重影响其恢复，甚至可能增加死亡的风险[5]。右美托咪定是一种临床上常见的全身麻醉诱导剂，能降低交感神经的兴奋、减低交感神经的消耗、对神经进行刺激与疏离、起到安定镇痛的作用，以此来减少对机体的刺激；还能够通过减少肾上腺素的分泌，降低机体对氧的需求，防止大脑缺氧，增强交感神经活性，减轻血流动力学障碍[6-7]。同时，通过对手术后POCD发生的多种高危因素的干预，以提高术后POCD的疗效[8]。

本次研究结果表明，术后24 h内，A、B组的Ramsay评分分数较高，且B组[（3.99±0.11）分]比A组[（2.51±0.91）分]高（P＜0.05）；A、B组疼痛分数低于对照组，且B组[（0.70±0.09）分]比A组[（0.91±0.28）分]低（P＜0.05）。右美托咪定能模拟人的正常睡眠，减少手术的应激，从而可以降低传递到大脑的疼痛信息，具有镇定、止痛的效果。推测为右美托咪啶在脊突前后膜上的α2肾上腺素受体产生交互，从而阻断伤害性信号的传递[9]。这与莫科林等[10]“高剂量组镇静评分（3.98±0.78）分、镇痛评分（0.77±0.12）分优于低剂量组的（2.47±0.89）分、（0.89±0.31）分（P均＜0.05）”的研究结果一致。研究结果发现，A、B组术后认知功能评分均高于对照组，其中B组又高于A组（P均＜0.05）。A、B组的PI3K、AKT水平均低于对照组，且B组又低于A组（P均＜0.05）。提示患者血清PI3K和AKT的表达水平与MMSE得分呈负相关。右美托咪啶能明显减轻血清PI3K、AKT表达，进而改善MMSE评分。PI3K/AKT信号通路与麻醉处理、外科手术创伤与低氧环境所引发的神经元损伤及术后认知障碍有紧密联系。同时，右美托咪啶在改善老年全麻患者术后认知功能损害过程中，其可能与引发PI3K和AKT的表达改变有关。此药物可激活相关信号途径以减缓神经元凋亡和保护神经元，且麻醉药物也会对PI3K的表达及相应蛋白质转录产生一定的影响。另外，PI3K可上调AKT的表达并引发胞内钙化分泌及神经兴奋毒性、神经元凋亡现象，让认知机能因此受损。右美托咪啶通过调节p38 MAPK和NF-kB等信号通路，发挥抗炎及抗凋亡作用，以减轻机体应激，从而更好地保护神经，并显现出时量效应。剂量越高，其保护效应越高，二者呈现出正比关系。这与任志艳等[11]研究结果一致。现有研究证实，右美托咪定呈剂量相关性地发挥神经元保护效应，其中枢神经保护效应与药物剂量成正相关[12]。

综上所述，老年患者进行全身麻醉中，无论是应用小剂量右美托咪定或是高剂量，都能明显改善患者的镇痛镇静及MMSE评分。二者相比，高剂量右美托咪定较小剂量对老年术后POCD患者认知功能的保护作用更优越。