连朴泻心汤治疗脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎临床研究*

范普雨,金先红,周志文

1.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008; 2.河南中医药大学,河南 郑州 450046

慢性胃炎分为萎缩性胃炎、非萎缩性胃炎和特殊性胃炎,其中慢性非萎缩性胃炎也称慢性浅表性胃炎,是以淋巴细胞和浆细胞为主的胃黏膜层发生慢性炎症细胞浸润性改变,不伴有胃黏膜萎缩的胃炎[1],而慢性萎缩性胃炎则伴有胃黏膜萎缩性改变。多数慢性萎缩性胃炎患者无明显症状,常表现为消化不良,如上腹部疼痛、胀满不适,饭后可加重;也伴有健忘、焦虑等情志改变。慢性萎缩性胃炎病程长,呈间断性发作,常合并消化道出血、消化性溃疡、轻度贫血等症状,使患者生活质量明显下降。

一项国内统计数据显示,慢性胃炎患病率明显高于当地就诊患者中幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)感染率,且慢性胃炎的发病率随年龄增长而升高[2]。慢性萎缩性胃炎习称萎缩性胃炎,具有病性复杂、反复发作等特点,以湿性重浊、寒热虚实夹杂为主要病机,脾胃湿热证为临床常见证型,宜采用理脾和胃、清化湿热法,使脾胃和顺、湿热得下,达标本兼治之用。笔者采用自拟连朴泻心汤治疗脾胃湿热型慢性非萎缩性胃炎,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021 年3月至2022年3月就诊于河南中医药大学第三附属医院脾胃病科门诊的74例脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎患者为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各37例。对照组男13例,女24例;年龄(45.43±2.78)岁;病程(23.34±5.34) d。观察组男14例,女23例;年龄(43.45±3.23)岁;病程(25.11±3.34) d。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。各组患者均同意参加本次研究,并签署相关知情同意书[3]。本研究经河南中医药大学第三附属医院伦理委员会审批通过(伦理审批号:2003HL-009)。整个试验过程对患者设盲,对研究者、实施终点指标评价的人员及统计者不设盲。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考《中国慢性胃炎共识意见(2017,上海)》[4]制定。(1) 症状体征不明显或以上腹痛、腹胀、早饱感等消化不良表现为主;(2)符合胃镜征象分度标准,见表1;(3) 病理诊断标准:活检发现固有腺体萎缩或肠生皮化生(简称肠化生),即可诊断。

表1 胃镜征象分度标准

1.2.2 中医诊断标准参考《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识(2017年)》制定[5]。(1)主症:胸脘部胀满、胃脘部热痛;(2)次症:口苦、口黏、头身重着、纳呆嘈杂;(3)兼症:大便不爽、小便短黄;(4)舌脉:舌红,苔黄腻,脉滑数。

1.3 病例纳入标准(1)符合慢性萎缩性胃炎的西医诊断标准;(2)符合脾胃湿热证的中医诊断标准;(3)年龄16～65岁;(4)无严重心脑血管疾病、呼吸系统疾病及肝肾功能损伤;(5)无严重情志类疾病。

1.4 病例排除标准(1)妊娠期、哺乳期或精神类疾病的患者;(2)排除有上腹痛、胀气、反酸、烧心等其他消化性疾病的患者;(3)依从性差,不接受本临床设计及治疗方案的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组给予常规治疗,包括促胃动力、保护胃黏膜、抑制胃酸等,同时口服胃复春片(杭州胡庆余堂有限公司,批号:国药准字Z33020146),每天3次,每次4片。如果患者感染Hp,则给予四联方案治疗,具体用药:阿莫西林胶囊(山东鲁抗医药股份有限公司,批号:国药准字H19993034),每次2粒,每天2次,克拉霉素片(京新药业有限公司,批号:国药准字H20065652),每次1片,每天2次,枸橼酸铋钾颗粒(丽珠集团丽珠制药厂,批号:国药准字H10900086),每次2包,每天2次,奥美拉唑肠溶胶囊(北京悦康药业有限公司,国药准字H20056577),每次1粒,每天2次,治疗12周。治疗期间建议患者不吸烟、不饮酒、不熬夜等,调整饮食习惯,适当锻炼。

1.5.2 观察组在对照组治疗的基础上联合自拟连朴泻心汤,具体药物组成:黄连6 g,黄芩10 g,厚朴10 g,清半夏10 g,茯苓15 g,陈皮9 g,藿香9 g,竹茹15 g,郁金10 g,鸡内金20 g,甘草6 g。每日1剂,浓煎100 mL,早晚分服,共治疗12周。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状评分将两组患者治疗前后主症、次症按照病情严重程度分别计0分、2分、4分及6分。

1.6.2 Hp清除率检测两组患者Hp阳性患者例数,给予四联药物干预2周,停个1月后复查Hp转阴情况,并计算Hp清除率。

1.6.3 临床症状分级情况治疗前对两组患者通过望闻问切、查体、体能测试等方式进行临床体征分级,治疗结束后观察各组患者体征情况,并记录分级变化。轻度:临床症状较轻,尚可以忍受,可正常工作和生活;中度:症状比较严重,已影响工作和生活;重度:临床症状严重,工作和生活活动已受限。

1.7 疗效判定标准参照参考文献[6]制定疗效判定标准。治愈:镜下可见黏膜增生消退,腺体萎缩比例减少>75%;显效:镜下可见黏膜增生下降,腺体萎缩比例减少50%～<75%;有效:镜下可见腺体萎缩比例减少<50%,增生减轻;无效:镜下可见无变化,甚至加重。

有效率=(治愈+显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组慢性萎缩性胃炎患者胃镜疗效比较对照组有效率为81.08%,观察组有效率为94.59%,两组患者有效率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组慢性萎缩性胃炎患者胃镜疗效比较 例

2.2 两组慢性萎缩性胃炎患者治疗前后临床症状积分比较两组患者治疗后临床症状积分低于本组治疗前,且观察组低于同期对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组慢性萎缩性胃炎患者治疗前后 临床症状积分比较 分)

2.3 两组慢性萎缩性胃炎患者Hp清除率比较对照组Hp阳性12例,转阴3例,清除率为25.0%;观察组Hp阳性15例,转阴6例,清除率为40.0%,两组患者Hp清除率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组慢性萎缩性胃炎患者Hp清除率比较 例

2.4 两组慢性萎缩性胃炎患者治疗前后临床症状分级情况比较两组患者治疗后轻度患者例数多于本组治疗前,重度患者少于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组慢性萎缩性胃炎患者治疗前后 临床症状分级情况比较 例

3 讨论

慢性萎缩性胃炎属中医学“胃脘痛”“痞满”等范畴,中医学认为,该病的发生主要与感受外来之邪、饮食失调、脾胃虚弱有关,病理性质为虚实夹杂,以实证为主,病机多为湿邪困脾,湿郁化热,脾胃气机升降失调,病位在胃,与肝、脾两脏相关,预后欠佳[7-8]。因六腑以通为顺,以降为用,而湿热之邪阻滞脾胃,胃肠气机不通,不通则痛,表现出胸脘部胀满、胃脘部热痛症状。西医认为,临床发病原因多与Hp感染、风湿免疫因素、物理及化学损伤等因素密切相关,发病群体多为中老年人[9]。因此,需及早采取二联、三联或四联抗Hp药物干预治疗,并解除风湿免疫因素干扰、避免理化因素刺激胃黏膜。针对胀满、热痛、口苦、口黏、纳呆嘈杂等主症,以疏肝和胃、抑酸止痛、行气消胀为治则;针对大便不爽、小便短黄等兼症,以通利二便、清利湿热为治则。

慢性萎缩性胃炎的发生过程是胃壁黏膜损伤与修复的复杂病理变化,主要表现为胃黏膜炎症改变、萎缩及肠化生等。众多临床数据表明,慢性萎缩性胃炎伴发癌前病变的风险极高,目前常见的胃癌癌前病变以慢性萎缩性胃炎伴肠化生类型为主。慢性萎缩性胃炎的主要病机为脾胃虚弱、寒热错杂,临床治疗应以寒热同调为主,健脾运胃、调和气机、化瘀抗癌为辅[10]。马晨莹等[11]认为,“炎症-癌变转化”是向胃癌转变的核心途径,认为玄府是胃肠津液运行之通路,玄府郁闭则胃肠功能紊乱,是引起慢性萎缩性胃炎癌变的病机之一。王佳琦等[12]认为慢性萎缩性胃炎病程长,起初邪气侵犯胃肠,进一步入里化热,则易出现肝气郁结、湿热互结、痰瘀阻络等,热邪灼伤胃阴,胃阴亏虚,脾胃升降失调,进而促进慢性萎缩性胃炎的发生发展。马贞等[13]观察连朴饮联合黎药治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证的临床疗效,结果证实其可有效缓解患者的临床症状和胃镜下征象,但其在抗Hp感染方面优势不明显。结合以上理论研究基础,本研究围绕脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎展开临床研究,根据多年临床用药经验与经典理论,自拟“连朴泻心汤”加减方,方中黄连、黄芩、竹茹以清热祛湿为主;郁金、藿香可行气和胃;清半夏、陈皮、茯苓行健脾祛湿之功;白芍、甘草益阴和胃,调和肝脾。众所周知,王氏连朴饮是治疗温病湿热、困阻中焦证的代表方,泻心汤具有清热利湿之效。本研究以连朴饮和泻心汤为基础方,根据湿热证候轻重,辨证用药加减,治疗慢性萎缩性胃炎,取得较好疗效。

本研究结果发现,经过治疗,观察组有效率高于对照组,且治疗后观察组临床症状积分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),进一步说明自拟连朴泻心汤治疗脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎患者,可有效提高临床疗效,也有效缓解患者的消化道症状。为明确自拟连朴泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎脾胃湿热证的作用机制,需从药理分子层面对其深入研究。朱俊霞等[14]通过网络药理学研究发现半夏、黄芩、黄连的主要活性成分有槲皮素、黄芩素、汉黄芩素、小檗碱,其通过多靶点、复杂通路发挥治疗慢性萎缩性胃炎的作用;向阳等[15]对连朴饮中黄连、厚朴、半夏等药物采用网络药理学软件分析,筛选获得活性成分,其中以山柰酚、β-谷甾醇、黄豆黄素、豆甾醇、槲皮素为主,参与调节细胞因子受体结合、细胞因子活性等生物学过程,对慢性萎缩性胃炎发挥治疗作用;纪万里[16]搜索化合物数据库,通过分析证实半夏、黄芩、黄连、甘草、人参等主要含有黄酮类、生物碱类、皂苷类成分,其中甘草次酸、黄芩素、汉黄芩素和黄芩苷与MAPK14、ICAM-1、PPAR-γ蛋白表达有关,通过降低炎症因子水平,从而改善胃炎不适症状。因本方中主要药物清半夏、黄连、黄芩、黄连、甘草等与其相符,在此药理研究的基础上进行分析,可为下阶段从网络药理学角度研究提供方向。

综上,自拟连朴泻心汤治疗脾胃湿热型慢性萎缩性胃炎临床疗效确切,可缓解患者胸脘部胀满、胃脘部热痛、口苦、口黏、头身重着、纳呆嘈杂等不适症状,并可修复损伤的胃黏膜。中药复方具有“多成分、多靶点、整体协同作用”等特点,网络药理学理论以整体药物分析为主,根据不同成分之间的网络交集,以确定主要药物成分作用靶点,进而干预疾病的发生发展,其理念与中药复方的作用特点不谋而合。因此,本研究团队认为,如果能够发现自拟连朴泻心汤干预慢性萎缩性胃炎疾病过程的作用靶点和关键通路,对该方在临床中治疗慢性萎缩性胃炎的应用具有较高的指导意义[17]。因此,在对临床病案分析、经验用药总结的基础上,需从网络药理学角度分析药物作用途径及靶点,从而明确其作用机制。