基于“肚腹三里留”理论应用子午流注针法促进腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能恢复的疗效评价

陈 静,李 威,王宽宇,孔祥定,李 承,王 钢

黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040

腹腔镜胆囊切除术(LC)是普外科常见术式,虽为微创手术,但由于围手术期患者精神心理因素、手术创伤、CO2气体的介入、炎症反应及术中麻醉等多方面因素均对患者胃肠蠕动起到抑制作用,严重者导致胃肠功能紊乱,降低患者术后生活质量、延长住院时间和增加经济负担[1]。及早恢复胃肠功能对机体的恢复以及患者生理、心理的康复均具有积极的促进作用。在现代快速康复外科理论指导下,中医传统疗法在腹部术后胃肠功能恢复中的应用越发广泛,众多治疗方法中尤以各流派针法及子午流注时间治疗学被广泛应用并取得较好的疗效。

本研究以四总穴歌诀之首“肚腹三里留”理论为指导,选取足三里为主穴进行择时针刺。因经脉气血“所过为盛、所离为衰”,而辰时恰为足阳明胃经气血冲盛之时,故治疗组应用子午流注针刺法针刺双侧足三里、上下巨虚,比较分析两组间的临床疗效,进一步评价“肚腹三里留”理论对腹腔镜胆囊切除术后患者的指导作用,评估子午流注针法在腹腔镜胆囊切除术后方面的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

临床病例选取自2022年4月—2023年6月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院外二科的LC术后患者60例,年龄18～65岁。按手术先后顺序随机进入治疗组与对照组,每组30例,平均病程13.6 d。其中治疗组男性12例,女性18例,年龄21～62岁,平均年龄53.3岁;对照组男性14例,女性16例,年龄19～64岁,平均年龄55.2岁;术后病理证实为非恶性肿瘤。治疗前两组患者一般情况(年龄、性别和病程)比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,且全部病例均通过本院伦理审查并同意入组(伦理委员会批号:HZYLLBA2021015)。

1.2 纳入标准

①单纯行腹腔镜下胆囊切除术的病例,不合并其他腹部疾病需手术者;②术中未中转开腹者;③年龄18～65岁;④通过伦理审查并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①术中探查胆囊已穿孔者;②合并胆道结石并行手术取石者;③除胆囊疾病需手术治疗外同时合并其他腹部疾病并同时进行手术者;④因术中黏连较重或大出血或设备等原因中转开腹者;⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.4 脱落标准

①术后病理回报为胆囊恶性肿瘤者;②依从性差、严重晕针等各种因素导致试验不能完成者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 按LC术后常规治疗方案给予抗感染、静脉营养支持与抑酸等治疗,不给予任何促进胃肠功能恢复的治疗,如果患者出现腹胀、恶心呕吐等,嘱其适当增加活动量,局部热敷,严重者给予胃肠减压。观察胃肠功能自然恢复情况。

1.5.2 治疗组 在对照组常规治疗的基础上结合中医时间医学“子午流注”理论给予针刺双侧足三里、上巨虚和下巨虚(具体操作参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材)。采用0.35 mm×40 mm安迪牌一次性针灸针,针尖圆滑,每名患者均由同一名工作5年以上的主治医师进行操作治疗。针刺时患者取仰卧位,露出双侧膝下,常规消毒施术者手指、针具及施治部位,进针时针体与皮肤呈90°垂直刺入皮下,稍偏向胫骨方向继续进针至深度为20～25 mm,采用平补平泻手法至患者得气,每间隔10 min行针1 min,留针时间为30 min。此方法在术后第1个辰时(7时—9时)开始应用,之后每个辰时针刺1次,至患者肠鸣音恢复正常即停止治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 术后首次排气时间 嘱患者及家属准确记录术后首次排气时间,同时记录手术结束至第1次排气的时间长度。

1.6.2 术后首次排便时间 嘱患者及家属准确记录术后首次排便时间,同时记录手术结束至第1次排便的时间长度。

1.6.3 术后首次出现肠鸣音时间 术后每2 h于脐周进行听诊监测肠鸣音,同时记录手术结束至第1次出现肠鸣音的时间长度。

1.6.4 术后肠鸣音恢复正常的时间 术后每2 h于脐周进行听诊监测肠鸣音,若每分钟肠鸣音3～4次即标志着肠鸣音恢复正常,同时记录手术结束至肠鸣音恢复正常的时间长度。

1.6.5 患者术后腹痛腹胀程度评估 依据prince-henry评分法[3]进行。①患者术后腹痛程度:0级(0分):患者咳嗽时腹部无疼痛;1级(1分):咳嗽时切口略微疼痛,疼痛可忍受,能有效咳嗽,不影响正常生活及睡眠;2级(2分):呼吸动度过大可感到疼痛,平稳呼吸时无疼痛;3级(3分):静息状态下感到疼痛,患者不能咳嗽,怕振动,可忍受,睡眠受影响;4级(4分):强烈持续的疼痛感,难以忍受,无法入睡。②患者术后腹胀程度:0分(无症状):肛门排气前无腹胀感;1分(轻度腹胀):腹内有传气感,切口无疼痛;2分(中度腹胀):腹胀,可以忍受;3分(重度腹胀):腹部膨隆,难以忍受。③术后恶心呕吐评价标准:0分:无恶心呕吐;1分:轻微恶心及腹部不适,但无呕吐;2分:中度呕吐,每天<4次;3分:重度呕吐,每天>4次。

1.6.6 血清炎性因子 分别对两组患者治疗前后进行静脉采血、离心和去上清,采用酶联免疫法严格按试剂盒说明书检测血清IL-6、CPR水平变化,进行分析比较。

1.7 临床疗效判定标准

胃肠[2]功能恢复判定标准根据国际公认的罗马Ⅲ标准作参考。①1级(痊愈):术后24 h内肠鸣音恢复,体温恢复正常,患者主要症状、体征消失;②2级(显效) 术后24～48 h内肠鸣音恢复,排气、排便及饮食恢复正常,腹痛腹胀症状消失,腹软,腹部叩诊鼓音;③3级(有效) 术后48～72 h肠鸣音增强,排气,无或少量排便,腹胀腹痛减轻,食欲改善;④4级(无效)72 h内未排气、排便,未闻及肠鸣音,禁食禁饮,腹胀、腹痛明显,恶心呕吐。

总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床指标恢复情况比较

由结果可知,治疗组的首次排气时间、排便时间、首次出现肠鸣音时间及肠鸣音恢复正常时间与对照组比较显著缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标恢复情况比较

2.2 两组患者治疗前后胃肠道症状改善情况比较

两组患者治疗前后腹胀、腹痛情况明显改善,组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后胃肠道症状改善情况比较

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗组总有效率(100%)明显优于对照组(93.33%),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.4 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

两组治疗后血清IL-6、CPR均明显下降,治疗组与对照组比较下降更明显,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清因子水平比较

3 讨论

手术创伤及麻醉使机体启动多条炎症通路、释放如肿瘤坏死因子和白介素等多种炎性因子,抑制胃肠蠕动,导致胃肠功能紊乱的发生。同时这些炎性因子又能够激活外周免疫细胞,通过活化下游的信号通路进一步促进炎性因子的释放,导致炎症反应加重[4-5]。胃肠道内聚集了大量的免疫细胞、炎性因子,影响胃肠激素水平代谢,导致胃肠组织充血水肿甚至损伤,进而出现胃肠功能紊乱[6]。因此,本研究中选择炎性因子IL-6、CPR进行治疗前后的检测分析,评价应用子午流注针法以足三里为主穴进行择时针刺对炎性指标的影响,进一步验证该疗法对胃肠功能的促进作用。LC术后胃肠功能恢复的标志即为排气排便、肠鸣音恢复和腹胀腹痛减弱或消失。因此,选择这些指标进行观察分析、依据充分。中医学经典理论认为:“六腑以通为用,以降为顺”。腹部手术后患者,由于金刃导致元气受损,气虚推动无力,血行迟滞,最终出现气血瘀滞、腑气壅滞不畅。人体处于气血失调、经气不畅之态,致使患者出现肠麻痹、胃肠功能障碍。本研究以中医经典“肚腹三里留”理论为指导,选取足三里穴位为主穴,同时配对上下巨虚穴进行针刺。足三里是足阳明胃经的合穴,胃之下合穴,上巨虚为大肠下合穴,因“合治内腑”,故胃、大肠疾患取足三里、上巨虚,小肠疾患取下巨虚,可达通经活络、理顺脾胃及畅通气机之功。有研究表明,针刺足三里能够改善胃肠道的血流分布,加速消化液分泌,促进胃肠蠕动[7]。根据中医子午流注理论,选择气血流注于某穴位的时刻对其进行刺激可取得最佳的刺激效果。而早在《针灸大成》中记载:“辰时气注于胃,胃经气血旺盛”。故本研究选择辰时(7:00—9:00)进行针刺疗效更明显。

中医《四总穴歌》记载:“肚腹三里留”,“肚腹”表意指胃肠,但众多医家结合经脉循行及文献挖掘总结认为“肚腹”不单指胃肠,而泛指腹部与足阳明胃经有经气联络的所有脏腑[8-9]。本研究中纳入病例为LC术后患者,其所属脏腑与足阳明胃经经络交联密切。足阳明胃经其直者“起于胃口,下循腹里”,其经筋“上循胁……聚于阴器”,可见本研究中所纳入病例的疾病在“肚腹三里留”理论指导范畴内。《灵枢·五乱》曰:“气在于肠胃者,取之足太阴、阳明;不下者,取之三里”,腹部术后胃肠功能尚未恢复者,表现为腹胀、嗳气等,实则为“气不下”,故取足三里、上下巨虚以行气降逆。足三里是合穴,“合治内府”,“治府者、治其合”;又是胃腑之下合穴,上巨虚为大肠之下合穴,即胃腑、肠腑之气下合于足阳明胃经之穴,《灵枢·本输》中记载:“大肠小肠皆属于胃”,古代医家认为胃泛指胃肠系统,大肠、小肠之气都下合于足阳明胃经,因而胃肠疾病取穴足三里为首选之穴。《灵枢》云:“胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆,取三里以下。”提示胆气不降横逆犯胃,取足三里和胃降逆、助胆气下行,故取足三里即可调节脾胃之升降又助肝胆之疏泄。故本研究以“肚腹三里留”理论为指导选穴论治腹腔镜胆囊切除术后患者,促进其胃肠功能恢复,理论依据充分,临床疗效确切,进一步验证了“肚腹三里留”理论对腹部术后患者仍具有实际的指导作用。且相关临床报道亦证明按揉足三里穴可有效促进胃肠蠕动,加速术后患者早期排气,减少呕吐发生,改善躯体不适症状[10]。

本研究结果显示,治疗组术后患者首次排气时间、首次排便时间、首次出现肠鸣音时间及肠鸣音恢复正常时间较对照组比较差异均有统计学意义,说明择时针刺足三里、上下巨虚可促进LC术后患者胃肠功能恢复,明显缩短排气排便时间及患者禁食水的时间。在“经络所过、主治所及”及“肚腹三里留”等中医经典理论的指导下,选取足阳明胃经的足三里、上下巨虚穴。且经脉中的气血有一定的循行交接顺序,即所过为盛,经穴功能强;所离为衰,则该经气血功能变弱[11]。据此胃经的气血旺盛之时是辰时(7时—9时),因此笔者选择术后第1个辰时开始治疗。激发经气、健运脾胃与调畅气机,体现了子午流注针法顺应天人相应,道法自然,子午流注针法以其独特的优势彰显了治疗时间的选择能提高针刺效应。且现代研究也表明针刺足三里能够促进血清胃动素、胃泌素的分泌,调节副交感神经、迷走神经的活动,改善胃电节律紊乱,增强胃蠕动以促进胃功能的恢复[12]。采用足三里穴择时按摩,能够有效改善胃肠功能,缓解患者胃脘疼痛、胃胀与嗳气等症状[13]。

本研究中两组患者治疗前后腹胀腹痛缓解明显,差异无统计学意义(P<0.05),可能与本研究所纳入的病种有关,胆囊炎多数病情较轻,且微创手术对组织器官影响相对较小,单纯现代医学常规治疗能够明显改善术后腹胀腹痛之症,而加以择时针刺对该症状的改善与对照组间差异比较无统计学意义(P>0.05);两组治疗前后恶心呕吐的改善不明显,可能与本研究所纳入病例的麻醉方式有关,本研究中全部病例均为全身麻醉,麻醉剂、镇痛剂的副反应是术后患者恶心呕吐的常见原因,而足三里、上下巨虚穴在促进麻醉药物代谢、减低副作用及降逆止呕等方面研究颇少,可能效果较弱。麻醉及手术创伤导致多条炎症通路激活,所释放的大量炎性因子聚集到胃肠道,引起胃肠充血水肿,胃肠动力受到抑制,进而影响胃肠功能[6]。而通过针刺可降低炎症因子水平,促进抗炎因子分泌,阻断炎性通路继续活化,促进组织细胞功能恢复。本研究对血清炎症因子的检测结果提示两组治疗前后IL-6、CPR均明显降低,治疗后两组间比较提示治疗组较对照组血清IL-6、CPR显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。提示针刺足三里、上下巨虚能够进一步降低炎症因子水平,促进胃肠道细胞功能恢复。

本研究以“肚腹三里留”理论为指导,选取足三里、上下巨虚择时针刺干预LC术后患者,结果提示择时针刺足三里、上下巨虚穴能够明显缩短LC术后患者排气排便时间及肠鸣音恢复时间,降低炎症因子水平,促进胃肠功能恢复。充分说明子午流注针法能有效改善LC术后患者胃肠功能,进一步证实了“肚腹三里留”理论在LC术后患者的临床应用中仍具有重要的指导意义。不足之处在于本研究所纳入的腹部术后患者病种相对单一,样本量较少,检测指标不够丰富,未来笔者团队将进一步扩大样本量,从胃肠激素水平、炎症信号通路等方面深入研究子午流注针法的疗效以及“肚腹三里留”理论对腹部术后患者的指导作用。