王秀杰,郑富霞,熊鑫,李敏,范海燕,赵晓晶
华北理工大学附属医院神经内科,河北 唐山 063000
急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)是当今中老年人群的常见病、多发病,其致死率、致残率居高不下,而为了更客观评价AIS患者神经缺损程度、认知障碍程度以及预后程度,临床常用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS量表)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)、改良Rankin量表(mRS量表)等进行量化评估,这些量表为临床研究提供了重要帮助[1]。但上述对AIS患者预后评价所采纳的各量表的侧重点各有不同,均偏于主观,不可避免地引起相关度的不足。作为炎性相关因子,脂蛋白相关磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipaseA2, Lp-PLA2)在动脉粥样硬化的病理生理发展过程中起到了重要作用[2],最常应用于冠心病的诊治及预后判断。近年来有报道[3]称,监测Lp-PLA2水平不仅能够帮助预测发生AIS的风险,在AIS的诊治评估中也发挥了重要的作用,但在其预后的评估上研究较少、评价方法不一。血浆脂蛋白b[Lipoprotein B, LP(b)]是直接参与动脉粥样硬化过程的重要蛋白质,与心血管事件发生密切相关,但其与脑血管事件相关性的研究甚少。为此,本研究收集了231例AIS患者的临床资料,分析患者入院时血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分对AIS患者预后不良的预测效能,现将结果报告如下。
1.1 临床资料 选取2022年11月—2023年5月华北理工大学附属医院神经内科收治的AIS患者231例,男130例、女101例,年龄30~93岁。患者出院3个月时使用mRS量表评定患者预后[4],mRS量表共6分,得分越高,表明其预后越差。根据患者mRS量表评分将患者划分为预后良好组125例与预后不良组106例,预后良好组出院3个月时mRS评分0~2分,预后不良组出院3个月时MRS评分3~6分。入选标准:①遵循《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中急性缺血性脑卒中诊断标准[5],并有神经功能缺损症状及体征,经颅脑CT和(或)颅脑磁共振证实;②年龄≥18岁;③发病48小时内的首次发病患者;④患者本人或家属签署研究知情同意书。排除标准:①出血性脑卒中、脑疝、昏迷患者;②既往有神经功能缺损者;③静脉溶栓或血管介入干预患者;④其他非血管性病因(如颅内肿瘤、颅内血肿、癫痫、脑外伤等)造成的脑功能障碍患者;⑤合并外伤、感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等患者;⑥合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病的患者;⑦拒绝签署知情同意书者。剔除标准:①不能按规定时间复诊;②随访期间AIS复发;③患者或家属不能配合;④随访期间患者罹患如急性心肌梗死、重症肺炎、恶性肿瘤等其他严重疾病。
1.2 资料收集 收集两组患者的性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史及入院时的实验室检测结果、NIHSS评分、MoCA评分等资料。实验室检测指标包括血浆Lp-PLA2、血尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脂蛋白a[LP(a)]、LP(b)、同型半胱氨酸(Hcy)、空腹血糖(FBG)、C反应蛋白(CRP)等。NIHSS量表评估AIS患者神经功能缺损情况,该量表从意识、肌力、构音等11个方面进行评价,共42分,得分越高,表明其神经功能缺损程度越严重;MoCA量表判断患者是否存在认知功能障碍等,共30分,得分越低,表明其认知功能越差。
1.3 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。正态分布的计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,组间比较采用非参数检验;计数资料比较选择χ2检验。将AIS患者是否预后不良作为因变量(1=预后不良,0=预后良好),以患者血浆Lp-PLA2、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP(a)、LP(b)、Hcy、FBG、CRP水平、入院NIHSS评分、MoCA评分为自变量,采用多因素二元logistic回归分析法分析AIS患者预后不良的独立影响因素。采用受试者工作特征曲线(Receiver operator characteristic curve, ROC)分析独立影响因素及联合预测因子L对AIS患者预后不良的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者基本资料比较 预后良好组125例患者中,男72例、女53例,年龄(62.52 ± 11.11)岁,有高血压史72例,有糖尿病史38例,有吸烟史50例,有饮酒史33例,血浆Lp-PLA2为93.60(62.75,136.50)ng/mL、UA为310.0(239.5,378.5)μmol/L、TC为(4.37 ± 0.99)mmol/L、TG为1.41(0.96,1.80)mmol/L、HDL-C为1.14(0.97,1.29)mmol/L、LDL-C为(2.81 ± 0.79)mmol/L、LP(a)为1.35(1.13,1.48)g/L、LP(b)为(0.94 ± 0.25)g/L、Hcy为13.1(10.8,17.5)μmol/L、FBG为5.37(4.75,6.63)mmol/L、CRP为1.98(1.09,2.95)mg/L、NIHSS评分为2.0(1.0,2.0)分、MoCA评分为24(22,25)分;预后不良组106例患者中,男58例、女48例,年龄(64.87 ± 11.73)岁,有高血压史67例,有糖尿病史40例,有吸烟史32例,有饮酒史28例,血浆Lp-PLA2为261.0(163.0,376.5)ng/mL、UA为285.0(226.5,340.0)μmol/L、TC为(4.87 ± 1.30)mmol/L、TG为1.34(0.97,1.93)mmol/L、HDL-C为1.20(0.99,1.39)mmol/L、LDL-C为(3.22 ± 1.04)mmol/L、LP(a)为1.38(1.12,1.64)g/L、LP(b)为(1.10 ±0.38)g/L、Hcy为14.40(11.50,18.85)μmol/L、FBG为5.49(5.00,7.19)mmol/L、CRP为4.33(2.71,6.00)mg/L、NIHSS评分为5.0(4.0,7.5)分、MoCA评分为19(15,21)分;其中预后不良组血浆Lp-PLA2、TC、LDL-C、LP(b)、CRP水平及NIHSS评分均显著高于预后良好组(P均<0.05),MoCA评分显著低于预后良好组(P<0.05)。
2.2 AIS患者预后不良的影响因素 多因素二元logistics回归分析结果显示,血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分是AIS患者预后不良的独立影响因素。见表1。
表1 AIS患者预后不良的影响因素多因素二元logistics回归分析结果
2.3 血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分及四者联合对AIS患者预后不良的预测效能 血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分及四者联合对AIS患者预后不良的ROC见图1。血浆Lp-PLA2水平预测AIS患者预后不良的AUC为0.885(95%CI:0.837~0.923,P<0.001),取截断值为158 ng/mL时,血浆Lp-PLA2水平预测AIS患者预后不良的灵敏度为80.19%、特异度为86.40%。血浆LP(b)水平预测AIS患者预后不良的AUC为0.625(95%CI:0.560~0.688,P<0.001),取截断值为1.12 g/L时,血浆LP(b)水平预测AIS患者预后不良的灵敏度为47.17%、特异度为79.20%。NIHSS评分预测AIS患者预后不良的AUC为0.953(95%CI:0.917~0.977,P<0.001),取截断值为3分时,NIHSS评分预测AIS患者预后不良的灵敏度为88.68%、特异度为90.40%。MoCA评分预测AIS患者预后不良的AUC为0.892(95%CI:0.845~0.929,P<0.001),取截断值为21分时,MoCA评分预测AIS患者预后不良的灵敏度为80.19%、特异度为84.80%。
图1 血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分及四者联合对AIS患者预后不良的ROC
将AIS患者预后不良的独立影响因素血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分,结合各自的回归系数,得出四者联合预测AIS患者预后不良的联合预测因子L的计算公式为:L=Lp-PLA2+3.91×LP(b)+75.27×NIHSS-12.32×MoCA。联合预测因子L预测AIS患者预后不良的AUC为0.967(95%CI:0.936~0.986,P<0.001),灵敏度为83.96%、特异度为96.80%。
AIS是中老年人群中的常见病和多发病,发病率有逐年上升之势[6]。据报道,我国老年脑卒中患者病后1年内的残疾率可达到45%[7],而言语、肢体的残障及认知功能障碍对AIS患者的自理能力造成了极大影响,也因此增加了AIS患者照护的经济及人力成本,因此如何简单、高效、准确地对AIS患者的预后进行预测评价,早期对AIS患者预后不良的影响因素进行干预是有效避免或延缓预后不良发生的关键,对提高AIS患者的生活质量具有重大意义。AIS起病迅速,在短时间内可引发氧化应激损伤、炎性损伤及神经元凋亡,导致神经功能损伤,表现为言语和运动障碍等体征[8],临床中常用NIHSS评分量表评价患者的神经功能缺损程度,而用mRS评分量表评估患者预后情况。发生AIS后,33%~61%的患者会出现卒中后认知功能障碍[9],且患病率逐年攀升[10],临床中多采用MoCA评分量表作为评价患者认知功能下降程度的量化标准。
Lp-PLA2作为一种新型炎症生物标志物,相较于C反应蛋白等传统的炎症指标,特异性更高,其通过水解血小板活化因子和氧化卵磷脂,生成溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸,促进白三烯、类花生酸和前列腺素等炎性因子的释放[11],进而导致血管内皮细胞受损,单核细胞聚集在血管内膜,衍生为巨噬细胞及泡沫细胞,粥样硬化斑块就此形成[12]。Lp-PLA2还可促使粥样斑块不稳定,因此被广泛应用于心血管疾病的诊治,同样也增加了AIS的风险[13-14]。有报道[15]显示,免疫炎性损伤是AIS发生发展的重要因素。亦有研究[16]发现,在3个月内共有9.3%患者出现了缺血性卒中、心肌梗死或血管事件相关性死亡,这类患者Lp-PLA2水平显著高于其他患者。尽管大量研究关注了Lp-PLA2对AIS发病率及复发率的预测价值,但其与AIS患者预后的关联却鲜有研究。有报道[17]显示,Lp-PLA2会间接破坏血脑屏障,引起神经功能恶化,或许提供了其导致AIS预后不良的理论基础。
本研究用mRS评分量表评估AIS患者预后,统计出预后不良患者106例,多因素二元logistics回归分析显示血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分均能显著预测AIS患者的预后,其中血浆Lp-PLA2水平与AIS患者预后不良呈正相关,预测AIS患者预后不良的AUC为0.885,灵敏度和特异度分别为80.19%、86.40%,与既往研究相符[18]。另本研究发现,LP(b)对AIS患者预后不良的影响不容小觑,血浆LP(b)水平与AIS患者预后不良呈正相关,预测AIS患者预后不良的AUC为0.625,灵敏度和特异度分别为47.17%、79.20%,今后可对LP(b)进行着重研究,将影响AIS预后不良的因素控制在最低水平,以期协助临床的诊疗工作。本研究中NIHSS评分与AIS患者预后不良呈正相关,NIHSS评分已广泛应用于脑卒中的临床试验,旨在评估脑卒中的严重程度,并且对临床预后的评估有一定预测价值[19]。本研究NIHSS评分预测AIS患者预后不良的AUC为0.953,灵敏度和特异度分别为88.68%、90.40%,与既往报道[20-22]结果接近。尽管如此,NIHSS评分也有一定局限性,例如部分条目(面神经麻痹、意识水平、共济失调和构音障碍)的信度较差[23],因此,临床上可联合其他指标对AIS患者的预后进行预测。此外,MoCA评分与AIS患者预后不良呈负相关,预测AIS患者预后不良的AUC为0.892,灵敏度和特异度分别为80.19%、84.80%,既往研究较少。而上述四者联合得出的预测因子L,其预测AIS患者预后不良的AUC可提高至0.967,均大于四者任意的AUC值,灵敏度和特异度分别为83.96%、96.80%,联合预测因子L对AIS患者预后不良的预测效能显著大于四者单一因素的预测效能,提示四者联合的临床应用价值更高。
本研究初步建立了AIS患者预后不良的预测模型,并采用ROC曲线进行了分析,结果显示,血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分对AIS患者发生预后不良具有较好的预测效能,就四者ROC曲线的AUC而言,NIHSS评分的预测效能仍优于其他三个指标,但疾病是复杂的,任意一个影响因素的预测价值都是片面的,因此联合预测因子L的预测效能更加客观准确。此外,在此四个指标中,NIHSS评分及MoCA评分很难采取临床干预,而两项化验指标血浆Lp-PLA2及LP(b)有望于临床中通过相关药物降低数值,从而降低联合预测因子L值,实现对AIS患者预后不良的改善。
综上所述,患者入院时血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分是AIS预后不良的独立影响因素,血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平、NIHSS评分、MoCA评分均可用于AIS预后不良的预测,且四者联合预测价值更高。将AIS患者的预后不良发生率降到最低,提高患者生存质量,具有较为重要的临床意义,本研究在一定程度上阐明了血浆Lp-PLA2水平、血浆LP(b)水平联合两种常用量表与AIS患者预后的相关性,为AIS患者预后的预测提供了一定的理论依据。即便如此,本研究仍存在样本量不足、纳入影响因素有限、地域种族差异、非多中心研究等问题,需要在今后的研究中扩大样本量、纳入更多影响因素、采用多中心研究模式等方案去解决优化。