吴燕玲,程红亮,胡培佳,李婉莹
1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230038
2 安徽中医药大学第二附属医院 安徽合肥 230061
血管性痴呆(vasculardementia,VD)是一种大脑认知功能及相关能力逐渐下降的慢性痴呆综合征,临床上主要表现为患者记忆力减退、思维迟钝、判断力与执行力下降,以及情绪与行为异常等[1]。VD是继阿尔茨海默病后第二常见的年龄相关性痴呆,占亚洲与发展中国家痴呆病例的30%。相关研究结果显示,亚洲国家65岁以上人群VD患病率约为0.6%~4.2%[2]。随着人口老龄化,其发病率与病死率上升,严重威胁老年人健康,故早期诊断及干预对改善VD患者的预后及生活质量至关重要。然而,在现代医学治疗中,尚无专门用于治疗VD的药物,通常采用抗氧化药物、胆碱酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂等药物来控制VD的症状和预防病情进展[3]。研究发现[4-6],针灸、中药可以通过促进血管再生、减轻氧化应激、炎症反应或抑制细胞凋亡等作用机制直接或间接改善VD认知障碍,其中,针灸治疗VD的效果尚佳,是当前治疗VD较为主流和有效的中医疗法,但疗效仍有待提高,因此,从经典理论“辨经论治”的角度出发,是提高VD针灸疗效的关键所在。
程红亮教授,博士,主任医师,博士研究生导师,安徽中医药大学第二附属医院治未病中心主任,安徽省名中医,安徽省治未病重点学科学术带头人。程红亮教授从事中医临床、教学等工作二十余年,擅长运用针灸治疗中风等神经系统疾病,率先提出“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论,并在此基础上运用“辨经论治”理论治疗VD,对治疗该类疾病有独到的见解。现将程红亮教授在VD方面的学术理论及治疗经验总结如下。
程红亮教授认为VD病位在脑,明确提出“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论。督脉、任脉、心经、肾经都与脑关系密切。其中,督脉在循行及功能上与脑的关系最为紧密。督脉直接入脑,是各脏腑精微物质上行至脑的重要通路,故督脉是脑与其他脏腑经络相互关联的重要桥梁,能有机的将脑与任脉、肾经、心经联系起来,组建成广义元神之府,共同主宰人体生命活动,与人的神志关系最为密切。
《难经·二十八难》指出:“督脉者……并于脊里,上至风府,入属于脑”。“任脉者,起于中极之下……循腹里,入目络舌”。《灵枢·经脉》云:“督脉之别……挟膂上项,散头上”。《素问·骨空论篇》:“督脉者……上额交巅上,入络脑。”督任二脉,同起于胞中,同出会阴,独行,交汇于督脉之承浆穴。督任二脉在循行上都直接或间接的与脑相关联。此外,督脉在循行上与心、肾等相关经络、脏腑也有一定的联系。《素问·骨空论篇》曰:“督脉者,其络循阴器……别绕臀至少阴……少阴上股内后廉,贯脊,属肾……其少腹直上者,贯脐中央,上贯心……”
督脉为“阳脉之海”,主气,具有统率全身阳经的作用;任脉为“阴脉之海”,主血,能够统率全身阴经。《素问》中记载:“阴平阳秘,精神乃治”。故通调督任,平衡阴阳,对于脑之元神十分重要。脑为髓海,肾藏精,主骨生髓,先天之肾精充足,脑髓得以充养。心藏神,不仅主宰人体生命活动的广义之神,又主宰精神、意识、思维、情志等狭义之神。此外,心、肾所属经脉均属阴经,由任脉所统率。故督脉、任脉、心经及肾经直接或间接的与脑相关联,影响人的精神、思维活动。
图1 “督-任-脑-心-肾”五位一体关系
《灵枢·经脉》中记载道:“经脉者,所以能决死生、处百病、调虚实,不可不通。”可见经络系统在针灸治疗的过程中起着十分重要的作用。在临床工作中,大多数针灸医生考虑到辨经论治在临床运用中的复杂性,主要以中医辨证体系中的气血辨证、八纲辨证、脏腑辨证等其他辨证方法来治疗VD及其他疾病,久而久之,忽视了辨经论治的重要性。辨经论治是中医的重要诊断方法之一,是以经络学说为理论基础,分析患者的症状和体征,判断与病变相关的经络、脏腑的辨证方法[7],是针灸学的核心辨证思路。它主要是通过辨别与病变相关经脉的循行、功能特点及相关脏腑证候,循经取穴,通调经脉以达到治病疗效的一种针灸学辨证方法。程红亮教授基于前期丰富的临床经验,认为VD的主要病机为“元阳虚衰、痰瘀阻窍”。中风病发作以后,阳气不足,元阳虚衰,肾消髓减,痰瘀阻滞气血经络神窍,气血逆乱或不通,以致无法运行至脑,脑失所养,神机失用,发为痴呆。故在辨经论治VD的过程中,结合“元阳虚衰、痰瘀阻窍”这一主要病机,基于“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论,通调督脉、任脉、心经、肾经经气,可取得显著疗效。
程红亮教授总结出以下针灸治疗VD的核心组穴及其他组穴。核心组穴一:百会、风府、神庭、大椎;核心组穴二:关元、气海;核心组穴三:内关、神门;核心组穴四:中冲、涌泉;其他组穴:印堂、承浆、水沟;太溪、照海。其中,四大核心组穴即为针灸治疗VD主穴。阴阳气血不相顺接者,加取印堂、承浆、水沟;肾阴亏虚者,加取太溪、照海。
在“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论中,督脉与脑的关系最为密切,“经脉所过,主治所及”,督脉直接入脑,能治疗神经系统疾病。且自古便有“病变在脑,首取督脉”的说法,故督脉为VD的辨经首选。《灵枢》曰:“脑为髓海,其气上输于其盖(百会),下在风府。”《针灸大成》中记载:“百会主头风中风,言语謇涩,口噤不开,百病皆治”,“风府主中风,舌缓不语,振寒汗出,身重恶寒,头痛,项急不得回顾,偏风半身不遂,鼻衄,咽喉肿痛,伤寒狂走欲自杀,目妄视。头中百病,马黄黄疽。”团队前期研究发现[8-9],电针百会、风府可以改善血管性认知障碍、痴呆小鼠的认知功能。神庭,为督脉、足太阳、阳明之会,有安神、醒脑开窍之功,可治疗神经系统疾病。大椎,为手足三阳经与督脉之交会穴,为诸阳之会。手足三阳经之阳气及督脉阳气汇聚于此,穴内阳气充盛。《针灸甲乙经》:记载:“大椎,三阳、督脉之会。”“痓脊强互引,恶风时振栗,喉痹,大气满,喘,胸中郁郁,气热,眩,目䀮䀮,项强,寒热,偃仆不能久立,烦满里急,身不安席,大椎主之”。针刺大椎有通阳、宁神之功效。
程红亮教授治疗VD擅长在常规针刺的基础上加以电刺激百会、风府,温和灸神庭;斜刺大椎。具体操作过程如下:百会平刺0.5~0.8寸、风府向下颌方向斜刺0.5~1寸得气后,分别接上电针治疗仪的正负极,疏密波,电流1mA( 峰-峰值),频率2~100Hz,正负电流交替方波,30min/次。神庭平刺0.5~0.8寸。待针刺得气后留针30min,取针后,将清艾条燃着的一端分别置于距离神庭上方约2cm处,予以温和灸30min,以患者皮肤温热、潮红、无痛为宜,操作时注意关注患者感觉,防止烫伤。大椎穴向上斜刺0.5~1寸,待针刺得气留针30min。
任脉起于中极之下,上能至头,与督脉相接。任督二脉,一阴一阳,对维持机体阴阳平衡有重要作用。结合VD“元阳虚衰,痰瘀阻络”这一病机,当取任脉之关元、气海以培元固本。其中,关元穴为人体元气聚集要地,有补肾培元、温阳固脱之功效,故元阳不足者,当取关元。气海为“诸阴之海”,既能调节全身气机,又有补虚固本之功效,故阴虚、气虚者,当取气海。“关元、气海必用灸”,《灵枢》中记载:“针所不为,灸之所宜”,《医学入门》亦说:“药之不及,针之不到,必须灸之”。可见灸法之重要性。在经络的传导下,通过艾灸的温热刺激,可起到温阳补气的作用。
程红亮教授巧用关元、气海,将艾盒置于患者小腹关元穴或气海穴的正上方,以患者自觉腹部皮肤温热、潮红为度,灸30min,有培元固本,温阳固脱之效。
心藏神,与机体的精神、思维、情志等密切相关。脑为元神之府,故心与脑密切相关。心包络心,能代心受邪。当取心包经内关、心经神门以调理心神。其中,内关为手厥阴心包经之络穴,也是八脉交会穴之一,通阴维。《素问·六微旨大论篇》:“厥阴之上,风气治之”,心包能够代心受邪。神门,为手少阴心经之原穴、输穴,能够激发心经原气。《针灸大成》记载:“神门,去心性之呆痴。” 此二穴均有养心安神之功效。
具体操作方法如下:取双侧内关直刺0.5~1寸,双侧神门直刺0.3~0.5寸,手法均采用平补平泻法,留针30min,有宁心、安神、定悸之效。
《针灸大成》曰:“所出为井,井象水之泉”。意为井穴是十二经脉气血之源。《灵枢·根结篇》中将“根”归于井穴,旨在井穴为脏腑、经气之根本,对脏腑气血、经脉之气的调节具有十分重要的作用。程师团队前期研究[10]及采用经络测评仪对VD患者各经络穴位进行探测发现,井穴中冲和涌泉表现出较强的敏感性,针刺中冲、涌泉最易激发经气。故当取井穴中冲、涌泉以开源激气,开窍益智。《素问 ·灵兰秘典论篇》中记载:“心者,君主之官也,神明出焉”。《灵枢·邪客》曰“诸邪之在于心者,皆在于心之包络”。心为君主之官,当外邪侵袭心时,心包络当先受之,故针刺心包经井穴中冲,有通心络、宁心安神、开窍醒神、回阳救逆之功。《黄帝内经》曰:“肾出于涌泉,涌泉者足心也”。肾经涌泉可醒脑开窍、安神镇静。
程红亮教授在临床上浅刺中冲0.1寸;涌泉施以温针灸,先直刺1~1.5寸,取一大小合适的圆形硬纸片,中间捅一小孔,放置于针下涌泉穴区域上,将长度为1~2cm 的艾条一端点燃,燃着端朝下,插在针柄上,待艾条完全燃灭后再换艾条,每次灸1~2壮,可起到温通经脉,调和气血的作用。团队前期的实验研究表明[11-13],针刺中冲和涌泉可改善脑部供血及神经元;增加海马 CA1 区 ERK阳性神经元表达,抑制细胞凋亡;激活PI3K/Akt/mTOR信号通路,促血管新生及调节神经细胞增殖、分化,改善学习记忆能力。
VD是在脑血管病基础上继发的一系列以患者认知功能损伤、执行能力下降、记忆力衰退、计算能力减弱等为临床表现的重度认知障碍综合征,主要与西医上的炎症反应、氧化应激、胆碱能神经损伤、Ca2+超载、细胞自噬、细胞凋亡等机制相关[14]。
基于二十余年的临床经验,程红亮教授在VD的治疗中明确提出了“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论。督任二脉,统领全身阳经与阴经,对人体精神活动起重要作用。李时珍在《本草纲目·辛夷》记载道:“脑为元神之府。”脑作为狭义上的元神之府,主管高级中枢神经机能活动。《素问·宣明五气》云:“心藏神”,《灵枢·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍也”,心对人体精神活动起重要作用。脑为髓海,肾藏精,精生髓,上充于脑,脑髓得以充养。“督-任-脑-心-肾”五者共同构成广义上的元神之府,主宰人体全部生命活动。
程红亮教授认为,“元阳虚衰、痰瘀阻窍”是VD的主要病机,证属本虚标实。肾精不足,元阳虚衰,导致气血津液缺乏运行的动力,产生了痰浊、瘀血病理产物,阻滞气血经络神窍,致使脑髓无法得以充养,神机失用,发为痴呆。在此病机及“督-任-脑-心-肾”五位一体元神论的基础上,程红亮教授明确提出“辨经论治”是提高VD疗效的关键所在,并总结出了临床上治疗VD的四对核心组穴及其他组穴,疗效显著,从经典理论的角度为针灸治疗VD提供临床参考和实践指导。