多层螺旋CT的MPR及VR重建技术对外伤性肋骨骨折的诊断价值

敖 平 张玉霖 朱 丽 罗 艺 陈 聪 俞梅美 修志刚

1.四川大学华西医院龙泉医院放射科，四川 成都 610100；2.四川大学华西医院龙泉医院超声科，四川 成都 610100

肋骨骨折在临床中较为常见，以外伤性多见，多由各种外来暴力造成[1-3]。既往对肋骨骨折多采用X 线平片检查，由于重叠影干扰，存在较高的漏诊率，同时X 线平片无法对合并存在的其他脏器损伤进行评估[3-4]。多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）采用容积扫描，图像无重叠干扰，扫描速度快，可同时观察心肺膈等脏器损伤情况，已逐步成为胸部外伤首选的检查方法[3-6]。MSCT 可进行多平面重建（multiplane reformation，MPR）、容积再现（volume rendering，VR）等图像后处理，改善肋骨的显示状态，以薄层轴位CT 图像为基础，结合MPR、VR图像综合观察，能提高肋骨骨折的诊断准确性[5-8]，本文旨在探讨MPR、VR 两种重建技术对外伤性肋骨骨折的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集四川大学华西医院龙泉医院2022年1—10 月就诊的90 例外伤性肋骨骨折患者的临床资料，其中男57 例，女33 例，年龄17 ～76 岁，平均（45.01±14.51）岁。

纳入标准：胸部外伤史；伤后48 h 内完成初次CT 检查；有3 个月内CT 复查资料。

排除标准：图像伪影干扰明显，后处理效果差；严重肋骨畸形；肋骨肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 检查设备及扫描参数 检查仪器为GE 公司64 层螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流210 mAs，层厚、层距5 mm。患者仰卧，双手上举或置于身体两旁，屏气状态下扫描，扫描范围包含全部肋骨，原始图像数据采用1.25 mm 层厚薄层重建。

1.2.2 诊断方法 由2 名经验丰富的放射科主治医师，以薄层轴位CT 图像为基础，分别结合MPR 及VR 后处理图像进行独立阅片诊断，观察并记录有无骨折，骨折位置、骨折断端错位等情况，诊断意见不一致时经协商达成一致。

1.2.3 骨折分类、诊断金标准 ①错位骨折：骨折断端有成角、嵌插、错位、分离等；②无错位骨折：骨折断端无移位的裂缝骨折或一侧骨皮质断裂、轻微凹陷、隆起。诊断金标准：以两位放射科副主任医师在肋骨人工智能诊断软件辅助下进行诊断，意见不一致时以伤后3 ～8 周复查发现存疑骨折处骨痂生长或密度增高为诊断骨折标准。

1.2.4 诊断结果判定指标 采用敏感度、漏诊率、误诊率等作为诊断结果判定指标。①敏感度=真阳性数/实际骨折数×100%；②漏诊率=漏诊数/实际骨折数×100%；③误诊率=误诊数/（真阳性骨折数+假阳性骨折数）×100%（注：因本研究无法计数真阴性，故误诊率以此方法计算）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，计数资料用例数表示，采用χ2检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断敏感度、漏诊率及误诊率比较

90 例患者共有外伤性肋骨骨折371 处，其中错位骨折254 处，无错位骨折117 处，基于MPR 及VR具体诊断情况见表1。

表1 MPR和VR对不同类型骨折诊断结果

MPR 及VR 对肋骨错位骨折诊断敏感度分别为98.03%（249/254）、96.85%（246/254），漏诊率分别为1.97%（5/254）、3.15%（8/254），误诊率分别为0.40%（1/250）、0.40%（1/247），MPR 及VR 对肋骨错位骨折诊断的敏感度及误诊率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2 ～3。

表2 MPR和VR诊断肋骨骨折敏感度比较[%（n/N）]

表3 MPR和VR诊断肋骨骨折误诊率比较[%（n/N）]

MPR 及VR 对肋骨无错位骨折诊断的敏感度分别为88.03%（103/117）、74.36%（87/117），漏诊率分别为11.97%（14/117）、25.64%（30/117），误诊率分别为2.83%（3/106）、5.43%（5/92），MPR 的诊断敏感度高于VR，差异有统计学意义（P< 0.05），而两者误诊率差异无统计学意义（P> 0.05）。

MPR 对所有骨折诊断敏感度为94.88%（352/371），漏诊率为5.12%（19/371），误诊率为1.12%（4/356）；VR 对所有骨折诊断敏感度为89.76（333/371），漏诊率为10.24%（38/371），误诊率为1.77%（6/339）；MPR对总的肋骨骨折诊断敏感度高于VR，差异有统计学意义（P< 0.05），两者之间误诊率差异无统计学意义（P> 0.05）。

2.2 MPR和VR诊断耗时比较

VR 平均诊断时间为（174.59±21.64）s，短于MPR 平均诊断时间（211.66±27.70）s，差异有统计学意义（t=20.099，P=0.000）。

3 讨论

肋骨骨折是胸部损伤时常见的骨损伤，其准确诊断对制订合理治疗方案，改善患者预后及相关医学鉴定具有重要意义[2-3]。目前肋骨骨折诊断主要依赖CT 检查，肋骨CT 扫描所产生的图像数量巨大，诊断费时费力，极易造成视觉疲劳引起漏诊[9-12]。利用MSCT 的容积数据，可进行MPR 及VR 等图像后处理，得到清晰度高、立体全方位的高质量图像，有利于肋骨骨折的快速准确诊断[7，13-14]。

MPR 技术是通过对容积数据进行二维重建的后处理方法，肋骨骨折可采用斜面、冠状或根据实际骨折情况进行任意方位重建，在任一角度对骨折细节进行观察，发现细微结构变化，对诊断前肋骨折，尤其是接近肋软骨交界处的骨折及移位不明显的骨折有良好效果，同时对骨折导致的周围软组织肿胀也能够较好观察。本研究中，运用MPR 对肋骨骨折诊断敏感度为94.88%，与既往文献报道一致[5-7]。MPR漏诊的多为极其细微的骨折，初次检查时难以发现异常，仅能通过后续复查发现局部骨痂生长或骨质密度增高确诊。同时，MPR 作为二维重建方法，其图像缺乏整体性及空间立体感，对骨折肋骨序数认定存在一定困难[6，8]。

VR 利用伪彩技术，可较真实地显示骨性胸廓全貌，图像形象直观、三维立体感强，与人体解剖结构接近，能够任意角度旋转、切割，从多方位、多角度对肋骨进行全面观察，对肋骨骨折容积发生改变（如断端成角、分离错位等）敏感，图像清晰且定位准确，利用VR 图像可以在很短的时间内做出诊断，具有很强的优越性[8]。本研究结果显示，VR 平均诊断时间短于MPR，差异有统计学意义（P< 0.05）。此外，利用VR 图像可以更好地发现肋骨以外其他部位的骨折，本研究中发现多处合并存在的锁骨、胸骨、肩胛骨等骨折，而这些部位也正是平时诊断工作中容易被忽视的。

本研究结果显示，VR 对无明显错位的肋骨骨折诊断敏感度较MPR 低，与既往相关研究结论一致[5-7]。不同的是，既往文献报道指出VR 对移位<2 mm 的肋骨骨折诊断率较低[5-6]，而本研究病例中多数均得以诊断，分析原因可能是得益于近年来图像工作站显卡性能的提升及医用显示器分辨率的提高，能够对肋骨更细微结构改变显示。本研究中VR漏诊主要见于肋骨的裂隙样线状骨折，尤其是仅累及肋骨内侧骨板的骨折，以及肋骨后段与胸椎横突重叠区域的骨折。回顾性分析发现其中大部分可通过旋转切割，变换观察方位得以诊断。但实际工作中，由于工作任务繁重，放射医师在观察VR 图像时往往仅对肋骨外侧面进行观察从而导致漏诊。此外，老年患者由于肋骨骨质疏松，VR 图像上显示肋骨边缘较模糊，可出现表面凹陷征象，容易造成骨折的误诊、漏诊[15]。因此，对于老年患者，建议以仔细观察轴位薄层图像为主，并结合MPR 图像综合判断。

本研究结果提示，在肋骨骨折诊断过程中，可先行VR 重建，得到直观、立体的图像，对骨性胸廓进行多角度、多方位整体观察，可对大多数骨折做出初步判断，起到筛查作用，然后对细微骨折好发的肋骨前、后段及部分表现为骨皮质凹陷、皱褶的区域进行MPR 重建重点观察。通过上述两种重建方法，绝大多数肋骨骨折均能得到准确诊断，同时很大程度提高影像医师的工作效率。同时本研究也发现，即便采取以上方法，实际工作中依旧存在少数骨折漏诊的情况，所以为了减少或避免骨折漏诊引起的医疗纠纷，对可能涉及司法鉴定或工伤认定的患者，可在伤后1 ～2 个月复查随访以进一步明确诊断[2，9]。

本研究存在一定局限性，所纳入研究的均为回顾性发现骨折的病例，临床中漏诊的病例无法通过回顾性选择获得，同时本研究样本量较小，结果可能存在一定的选择性偏倚。

综上所述，MPR 及VR 重建技术对肋骨骨折均有较高的诊断敏感度，且各具长处，VR 图像立体直观，诊断时间短，有利于同时发现患者其他部位骨折，MPR 对肋骨无错位骨折诊断价值更高。合理利用两种后处理技术，在提高工作效率的同时，能明显地提高肋骨骨折诊断的准确率，为肋骨骨折的诊断和治疗提供可靠的影像学依据。