基于“斑为阳明热毒”探析皮肤病的辨治

王引兰 黄宁

【摘 要】 斑是皮肤病最常见的一种原发性皮损，部分以炎症性斑为主要皮损表现的皮肤病具有起病突然，发展迅速，病情易深重的特点，中医药治疗此类疾病可以根据病患体质，四诊合参进行辨证施治，既可有效缓解症状，又可防止病情传变，改善预后。文章从“斑为阳明热毒”理论探讨部分炎症性斑皮肤病的病因病机，并总结了肖定远教授治疗此类疾病的临证经验。肖定远教授认为，此类皮肤病病机多为阳明热毒炽盛，热迫营血，血络被灼，外溢发于肌表，从而表现为红斑，常以清热解毒凉血为治疗大法，并随症加减，疗效显著。

【关键词】 斑为阳明热毒；猩红热型药疹；日光性皮炎 丹毒

【中图分类号】R249   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）02-0092-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.02.zgmzmjyyzz202402020

Analysis on The Differentiation and Treatment of Skin Diseases Based on “Erythema are Caused by Yangming Toxic Heat”

WANG Yinlan1 HUANG Ning2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China;

2.The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Key Laboratory of

Fujian Province Universities for Dermatology of Integrated Traditional Chinese and WesternMedicine，Fuzhou 350001，China

Abstract：Macule is the most common primary skin lesion in skin diseases.Some skin diseases characterized by inflammatory plaques have the characteristics of sudden onset，rapid development，and susceptibility to severe illness.Traditional Chinese medicine can treat such diseases based on the patients physique and the combination of four diagnostic methods，which can effectively alleviate symptoms，prevent disease progression，and improve prognosis.This article discusses the etiology and pathogenesis of some inflammatory skin lesions based on the theory of “erythema are caused by Yangming Toxic Heat”，and summarizes Professor Xiao Dingyuans clinical experience in treating such diseases.Professor Xiao Dingyuan believes that the pathogenesis of this type of skin disease is mainly due to the burning of yang mings heat toxin，the heat forcing blood circulation，the burning of blood collaterals，and the spillover on the muscle surface，resulting in erythema.The treatment method is often to clear away heat，detoxify，and cool blood，and the effect is significant as the symptoms increase or decrease.

Keywords：Erythema are Caused by Yangming Toxic Heat；Scarlaliniform Drug Eruption；Solar Dermatitis；Lupus

斑指局限性與皮肤平面相平的皮肤颜色改变，其包括因炎症、 物理刺激等因素引起的炎症性斑，以及色素改变、血管异常等原因导致的非炎症性斑［1］。其中，炎症性斑的病因相对复杂，可涵盖物理性疾病、感染性皮肤病、皮炎湿疹类等类型的皮肤病，西医常以抗炎、抗过敏等方法对症治疗，虽有一定疗效，但未能治本，且不良反应发生率高，中医药治疗可通过病证结合，以整体观念为指导，针对不同个体辨证论治，平衡机体阴阳，疗效佳，毒副作用小，具有良好的耐受性。闽医萧氏皮科流派传承人、全国名老中医肖定远教授勤学古籍，在临证中善于融会贯通，以肖定远教授为代表的闽医萧氏皮科流派认为，“斑为阳明热毒”可作为部分炎症性斑类皮肤病的基本病机，其发病病机多为阳明热盛，灼伤血络，迫血外溢，血从肌肉外渍。肖定远教授在临证中基于此理论，提出了“西医明确诊断，中医恰当辨证，分期论治”的观点，认为首先在明确疾病诊断和发病机制的基础上，才能归类皮损是否为炎症导致的发斑类型；其次辨证应审别阴阳盛衰，合理应用该理论辨证；疾病初期热毒深入营血，宜清宜解，常施以清热解毒凉血法，热毒易耗伤阴液，后期注重养阴生津。

1 “斑为阳明热毒”的理论探究

清代温病学家陆廷珍立足于阴阳、表里、寒热、虚实八纲与正邪盛衰的中医学诊疗实际，把经络、脏腑、卫气营血、三焦皆融会于温病学斑疹的病理机转体系中［2］，提出“斑为阳明热毒……总属温热所化，发泄于外”［3］的理论，认为足阳明胃热毒炽盛，迫营血妄行，血又从肌肉外渍，则形成斑。阳明热毒一则代表了发斑的病位在阳明胃，阳明胃偏向于经络、脏腑体系；二则展现了发斑的病因为热毒，热毒偏向于温病发斑体系。足阳明经的生理特点正如《医宗金鉴》所言，“阳明主里，内候胃中，外候肌肉”［4］，经络内属于脏腑，外络于肢节，并通过经络的循行联系，构成了脏腑之间的表里属络关系，根据足阳明经的循行特点，其内属于胃腑，与脾脏相为表里，脾主肌肉，故足阳明胃外候肌肉。故有“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉”［5］之说。“阳明多气多血”是足阳明胃的另一关键生理特性，胃为水谷之海，《素问》更是提出“有胃气则生”［6］119，“无胃气则亡”［6］108，胃与脾居中焦，为气血生化之源。热毒邪气客于多气多血之阳明胃，致血热气盛，气血两燔，则可发斑。温病发斑的成因，可概括为热毒、热郁、热血［7］，热毒是温病发斑的常见病因。具有热毒之性的病邪常指风热、暑热、湿热及燥热病邪较甚时，除了“热”重外，并有“热”盛化为毒，或引起瘟疫的疠气病邪和引起温毒的温毒病邪，亦指正邪斗争剧烈时，邪热亢极，兼有“热”和“毒”的特征的病理变化［8］。

2 从“斑为阳明热毒”论述皮肤病的病机与治法

2.1 猩红热型药疹

2.1.1 病机探讨 药疹是一种皮肤的药物不良反应，指药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的其他系统［9］。其临床表现有轻型和重症之分，猩红热型药疹为轻型药疹中最常见的类型之一，以皮肤红斑为主要临床表现，严重时可发展成为剥脱性皮炎等损害。中医认为本病属“药毒”“中药毒”范畴，药中毒邪侵入人体后，部分人因体质不耐，禀赋不足则易发病。口服药物是常见的引发药疹的途径，五味入口，先藏于胃，口服药物入胃后，正如《诸病源候论》所提“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”［5］，蕴藏在药物中的毒邪入胃蕴热，生为阳明热毒，阳明热毒通过肌肉外渍，发为红斑样皮损；《素问·阳明脉解》云“阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火”［6］174，阳明胃血气旺盛，药毒之邪侵入机体，客于阳明胃，则生内热，正邪斗争剧烈，邪热亢极，因“热为火之渐，火为热之极”，故邪热必可发为热毒、火毒，热毒易伤营血，营血被灼，血溢脉外，从肌肉而渍则出现皮肤大面积红斑。《素问》曰“正气存内，邪不可干”［6］479，“邪之所凑，其气必虚”［6］189，阳明热毒内蕴日久，阴血被伤，津气耗损，以致气阴两虚，肌肤失养，则出现剥脱性皮炎样损害。

2.1.2 治法用药 药毒治疗当针对热毒以清热解毒、凉血消斑为治则，同时应适当顾护脾胃。肖定远教授认为，本病当分期论治，审慎辨证，病初以热毒等实邪为主，针对病邪清热解毒法占主要方面，邪入营血应注重清营凉血；药毒后期热毒耗伤气血、阴液，故应注重补益，顾护脾胃。临床诊治猩红热型药疹，辨证常见热毒入营血之证。叶桂《温热论》提出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”［10］故肖定远教授在本证施治中常用生地配伍紫草、赤芍凉血活血、清热解毒；以金银花、蒲公英、连翘清热泻火，加强清热解毒之功；配合玄参、天花粉养阴生津；酌加枳壳、砂仁、赤小豆护胃；蒺藜、白鲜皮止痒。

2.2 日光性皮炎

2.2.1 病机探讨 日光性皮炎又称日晒伤、晒斑或紫外线红斑，是人体局部皮肤发生的急性光毒性反应，其临床特征是日晒后暴露部位皮肤出现弥漫性红斑，较重时可伴水肿，甚至出现水疱、糜烂，伴烧灼感、疼痛［11］。中医称日光性皮炎为“晒疮”“风毒肿”，认为因人体腠理不密、饮食不节，不耐受日光暴晒，光热毒之邪侵袭，熏蒸肌肤发为本病。夏令时节，日光暴晒，阳热之邪直侵人体，热郁肌腠，火热化毒，热毒之邪多挟暑邪，二者皆为夏令之气，通于夏气，叶天士言“夏暑发自阳明”［12］，故暑热病邪多先犯阳明，热毒病邪侵入阳明，蕴于胃腑，阳明多气多血、主肉，热毒致气血沸腾、气血两燔，伤及气分则出现发热、口干欲饮、多汗等症状，伤及血分，灼伤阴血，皮损则表现为红斑，并出现头痛等症状，挟暑湿则可出现水疱、糜烂等表现。

2.2.2 治法用药 本病治疗原则以清热解毒凉血为主。肖定遠教授认为，本病发病季节性特征显著，究其病因，热毒占主要方面，且多挟暑夹湿，势炎性烈，中人极速，热毒侵袭肌表可灼伤肌肤，热毒又可循阳明入里，不得散，蕴于胃腑，灼伤营血，而发肌表。辨证治疗应首辨患者体质偏向，如气虚、阳盛血热等；再辨病邪性质，即热毒有无挟湿、挟风等；以清热解毒为基本大法，随证酌加化湿、祛风等治法；本病伤人多属火热阳邪，易伤津耗气，故不可忽视益气生津之法。临床中对于日晒疮热毒蕴肤之证，肖定远教授多以生石膏、知母清热泻火，再配合“五味消毒饮”清热解毒，适当加入紫草、生地等凉血药物。

2.3 丹毒

2.3.1 病机探讨 丹毒是由乙型溶血性链球菌或者金黄色葡萄球菌引发的皮肤、皮下组织淋巴管及其周围组织的感染性皮肤病［13］，临床表现为皮肤发红色如涂丹的局限性水肿性斑片，可自觉皮损处红肿热痛，可伴发热等全身症状。本病根据发生的部位不同可有抱头火丹、流火、赤游丹之分。中医认为其病因多由外感风热恶毒、湿热、热毒客于肌肤所致［14］。《圣济总录》论曰“热毒之气，暴发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”［15］，可见丹毒总的病机为热毒郁于皮肤腠理，不得疏泄所致。病初由于风温、热毒之邪侵袭机体，《温热经纬》提出“邪气中人，所入之道不一……温热由口鼻而入，伏于脾胃之膜原，与胃至近……邪气向里，则径入阳明”［16］，可见具有温热属性的病邪侵入人体后，变为伏邪滞留于与胃相近的膜原，进一步可传向阳明胃，则风温热毒蕴于阳明胃，阳明热毒炽盛，迫营血妄行，故可见水肿性红斑、发热、疼痛等表现。

2.3.2 治法用药 丹毒治疗当以清热解毒，凉血化瘀为总治法，配合疏风、利湿等法。肖定远教授认为，本病热毒证素可贯穿始终，且热毒易伤营血，致病严重。《外科精要》提出：“凡痈疽之疾，真如草寇，凡疗斯疾，不可以礼法待之，必服一二紧要经效之药，把定脏腑。”［17］因此丹毒的治疗应及时以防止传变，重视凉血清热解毒；针对丹毒的不同发病病位加强局部辨证；热与火毒可伤气阴，疾病后期应顾护气阴。临床中肖定远教授治疗小腿丹毒证属热毒炽盛兼血瘀，常以金银花、连翘清热解毒；水牛角凉血解毒；板蓝根、马齿苋凉血解毒，当归、乳香、没药行气活血；乌梢蛇、地龙通络；發于下肢丹毒多有湿热蕴滞，当注重清热利湿，故用土茯苓、茵陈、黄柏、黄芩清热利湿；最后配合川牛膝引药下行直达病位。

3 病案撷英

唐某，男，28岁。2022年8月12日初诊。主诉：周身弥漫性红斑伴瘙痒1天余。现病史：患者1天前牙痛较甚，自行前往药店购买洛索洛芬纳片，口服后牙痛减轻，当天下午出现周身红斑，自觉灼热感，痒痛剧烈，自行口服抗过敏药“依巴斯汀”治疗，药后未见明显好转，为求进一步诊疗，遂就诊我科。辰下：面部、躯干、双手足皮肤弥漫性肿胀红斑，皮肤潮红，部分可见抓痕、血痂，瘙痒剧烈，纳可，夜寐欠宁，平素怕热，口干苦，小便黄，大便偏干，每2～3日一行。皮肤科查体：周身皮肤潮红，面部、躯干、双手足皮肤弥漫性红斑，稍肿胀，皮温稍高。舌质红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：猩红热型药疹。中医诊断：药毒（热毒炽盛，灼伤营血证）。治以清热解毒，凉血养阴。方药：金银花12 g，连翘12 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生地12 g，赤芍12 g，紫草12 g，天花粉12 g，蒺藜9 g，白鲜皮9 g，地肤子15 g，瓜蒌15 g，酒大黄5 g，炒酸枣仁15 g。5剂，草药代煎，日1剂，早晚饭后半小时温服，配合科室制剂加味风油膏外涂。

二诊：2022年8月17日。患者诉服药后无明显不适，红斑、瘙痒感较前减轻，未有新发皮损。胃脘痞闷，食少，寐安，二便调，口干仍有。舌红，苔薄偏黄，脉弦偏数。方药守初诊方化裁，去瓜蒌、酒大黄、炒酸枣仁、地肤子、紫草，加佛手12 g、砂仁6 g、枳壳5 g以理气和胃。7剂，服用方法同前，外用药物同前。

三诊：2022年8月23日。患者皮损已基本消退，原发皮损处可见淡褐色色素沉着，部分可见糠状脱屑，患者诉乏力，纳寐可，二便调，舌红，苔薄偏黄，脉弦。在二诊方基础上去佛手、砂仁、枳壳，加党参9 g、白术12 g以健脾益气，加石斛9 g、玉竹9 g以养阴，5剂，服用方法同一诊，停外用药物。嘱其5剂服完若痊愈不必复诊，后随访患者诉已好转。

按语：本病例为口服药物之后引发药疹，患者平素怕热，口干苦，大便偏干，考虑患者素体属阳盛之人，阳明热盛，药毒内侵，蕴于阳明胃，致热毒炽盛，灼伤营血，血溢脉外，从肌肉外渍，致全身皮肤潮红、弥漫性红斑。方中金银花、连翘、夏枯草、蒲公英针对热毒清热泻火解毒；生地、赤芍、紫草清热凉血、活血，既加强解毒化斑之效，又发挥凉血活血之功；热盛伤津，以天花粉生津止渴，顾护胃阴；热扰心神致寐欠宁，酸枣仁宁心安神；蒺藜、白鲜皮、地肤子止痒；以瓜蒌润肠通便，大黄通腑泻热。二诊在一诊方的基础上根据症状变化适当减药，同时对症加入理气和胃药物，三诊疾病处于恢复期，结合患者主诉，考虑热毒伤气阴较甚，酌加健脾益气药、养阴药以扶正。

4 结语

“斑为阳明热毒”是温病学的一个重要学说，将其应用到部分皮肤疾患的病机中，意义在于体会“斑为阳明热毒”作为斑之纲领的内涵，有利于丰富对皮肤病的病因病机的认识，为临床治疗用药提供了指导。该理论的辨证是疾病以斑为临床表现的基础上，审查疾病发生发展，辨别病位，明确病性，但多数皮肤病皮损表现可以包含斑、丘疹、斑丘疹等不同皮损，故应在明确疾病诊断的基础上，根据皮损特点，慎重应用该理论辨证论治。

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（收稿日期：2023-04-18 编辑：杜玲玉珊）