温笑散治疗肝郁脾虚湿盛型抑郁症*

黄璜,闫向丽,郭秀慧,张多,张明远,栗俞程,许二平

1.河南中医药大学豫药全产业链研发协同创新中心,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学,河南 郑州 450046

抑郁症是全球高发性精神疾病,具有高患病率、高致残率、高自杀率、高复发率的特点。该病主要临床表现为持久的心情低落、兴趣丧失(缺乏)、思维和认知功能受损、活动能力减退等[1],严重者会出现自信力缺乏、睡眠障碍、食欲下降、抑郁性木僵,甚至自残、自伤、自杀等行为。现代医学研究认为,抑郁症的发病机制主要包含单胺类神经递质假说及受体假说,下丘脑-垂体-肾上腺轴假说,细胞因子、兴奋性氨基酸及内分泌激素假说[2-7]。西医多采用化学药物治疗、心理治疗及电抽搐治疗等[8]。

抑郁症属中医“郁证”范畴。郁证之说首先源于《黄帝内经》的五气之郁,对郁证所作的专篇论述始于《丹溪心法》。朱丹溪在《黄帝内经》“五郁”的基础上,提出了气、血、湿、痰、食、火郁之六郁论,认为“人身诸病,多生于郁”[9]。六郁之中,气郁为先,气郁即成,诸郁遂生,气是推动和转化力量,所以气机郁结,会造成其他诸郁,而诸郁又进一步影响气机运行,加重气郁,郁结日久,则气郁化火。外邪袭扰、情志不调、饮食不洁或积滞、疲劳过度等皆可致郁,湿、痰,既是郁证产生的结果又是进一步郁滞的起因。抑郁症可分为肝郁脾虚证、心肾不交证、心胆气虚证、心脾两虚证、肾虚肝郁证、肝胆湿热证[10],其中肝郁脾虚证是抑郁症的核心证候。

丹栀逍遥散出自薛己的《内科摘要》[11],具有疏肝健脾、清热养血之功;温胆汤出自陈无择的《三因极一病证方论》[12],具有理气化痰、清胆和胃之功。丹栀逍遥散重在治脏而调肝脾,温胆汤重在治腑而和胆胃。本研究根据抑郁症肝郁脾虚湿盛证的病机特点,以“肝脾同调,祛痰化湿,调中安神”为切入点,结合经典方剂“温胆汤”与“丹栀逍遥散”合为温笑散,将“以和为本”“调理气机”“寒热并举”的学术思想进行融会贯通,临床用于治疗肝郁脾虚湿盛型抑郁症。本研究采用温笑散治疗抑郁症取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料120例抑郁症患者均为2016年1月至2020年8月在河南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第二附属医院、河南中医药大学第三附属医院门诊处就诊,经辨证属于肝郁脾虚湿盛证的抑郁症患者。受试者随机挑选进入治疗组和对照组,每组60例。对照组男23例,女37例;年龄25～75岁;病程35 d～10年。治疗组男21例,女39例;年龄18～71岁;病程35 d～10年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准将《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[13]中抑郁症发作标准确定为诊断标准,120例病例均符合抑郁症的诊断标准:以情绪低落为主要特征,表现为郁郁寡欢或悲观厌世,且持续两周以上,另外还伴有下述症状中的4项:(1)兴趣丧失、无愉快感;(2)精力减退或易感疲乏;(3)精神运动性迟滞或激越;(4)自我评价过低、自责,或有内疚感;(5)联想困难或自觉思考能力下降;(6)反复出现想死的念头或有自杀、自残行为;(7)睡眠障碍,如失眠、早醒,或嗜睡不醒;(8)食欲降低或体质量明显减轻;(9)性欲减退。

根据《中医病证诊断疗效标准·郁病》制定的中医诊断标准及证候标准确定为中医诊断标准[14]。诊断依据:(1)忧郁不畅,精神不振,胸闷胁胀,善太息,或不思饮食,失眠梦多,易怒善哭等症;(2)有郁怒、多虑、悲哀、忧愁等情志所伤史;(3)经各系统检查和实验室检查可排除器质性疾病。中医辨证标准:参照《中药新药临床研究指导原则》[15]。

肝郁脾虚湿盛证的中医辨证标准:主症:情绪低落,胸胁胀闷不适,善疑多虑,善太息;次症:消瘦纳呆,失眠健忘,胸闷胃胀,腹痛腹胀,大便溏结不调,或咽中不适,情绪急躁易怒,嗳气,气上冲胸,坐卧不安,身痛;舌象为舌质淡红,苔白腻,脉象弦滑[14]。

符合西医抑郁症和中医郁证诊断标准,同时具备肝郁脾虚湿盛证中医主症3项,次症3项,并参考舌象、脉象,即可诊断为肝郁脾虚湿盛型抑郁症。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组给予盐酸帕罗西汀片(北京福元医药有限公司生产,口服,每片20 mg),每次1片,每天1次,餐后服用。7 d为1个疗程,连续治疗5个疗程。

1.3.2 治疗组给予温笑散,方药组成:清半夏 15 g,柴胡10 g,白芍15 g,竹茹15 g,枳实20 g,炒白术20 g,当归10 g,牡丹皮15 g,栀子10 g,陈皮 20 g,茯苓15 g,薄荷6 g,炙甘草10 g。对确诊患有肝郁脾虚湿盛型抑郁症的患者服用上述中药组合物汤药进行治疗,每日1剂,水煎服用,每日2次,早晚各1次,餐后0.5～1.0 h温服,每次200～300 mL。7 d为1个疗程,5个疗程后统计疗效。治疗期间停用其他药物。

1.4 临床疗效判定标准采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)评分作为西医疗效判定标准。痊愈:HAMD评分≤7分;显著进步:减分率≥50%;进步:25%≤减分率<50%;无效:减分率<25%[16]。

有效率=(痊愈+显著进步+进步)/n×100%

参照《中医病证诊断疗效标准·郁病》[14]作为中医疗效判定标准。临床控制:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥90%;显效:临床症状、体征明显改善,70%≤证候积分减少<90%;有效:临床症状、体征均有好转,30%≤证候积分减少<70%;无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。

有效率=(临床控制+显效+有效)/n×100%

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用率表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者西医疗效比较治疗组有效率为86.67%(52/60),对照组有效率为80%(48/52),两组有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者西医疗效比较 例(%)

2.2 两组患者中医疗效比较治疗组有效率为93.33%(56/60),对照组有效率为76.67%(46/60),两组有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者中医疗效比较

3 讨论

温笑散方中柴胡疏肝解郁,清半夏燥湿化痰、和胃降逆,共为君药,柴胡疏肝解郁以条达肝气。郑连军等[17]研究证明,柴胡可以减轻抑郁症状,主要通过其活性成分柴胡皂苷提高大脑海马多巴胺的水平。脾为生痰之源,清半夏辛温而燥,善燥湿化痰,且入脾经,善治疗脾脏之痰湿以调畅中焦。二者相配,肝气条达、中焦调畅则一身之气机畅达,且柴胡能升发脾胃之清阳,清半夏能降中焦之浊气,二者相配又有升清降浊之效[18]。白芍、竹茹、枳实、炒白术4味药共为臣药。白芍,性微寒,味苦、酸,功可养血柔肝,缓急止痛,与柴胡同用,养肝调肝并用,血与肝同和,血充则肝柔,肝柔则肝气顺达。研究表明,柴胡与白芍相配,具有调节神经递质的作用,通过提高大鼠海马组织和皮质组织去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺表达,上调脑源性神经营养因子的表达,调节抑郁状态[19]。竹茹与半夏相配,竹茹味甘性微寒,归肺、胃、心、胆经,有清热化痰、除烦止呕之功。《医学衷中参西录》云:“竹茹味淡,性微凉。善开胃郁,降胃中上逆之气使之下行[20]。”《本草新编》云:“半夏统治痰涎甚验。无论火痰、寒痰、湿痰、老痰与痰饮、痰核、痰涎、痰结、痰迷,俱可用[21]。”两者配合,一寒一热,相互为用,健脾燥湿,和胃止呕力彰。枳实破气消积、化痰散痞,与柴胡为伍,一升一降,增强理气解郁之功;与清半夏相配,又可增强理气化痰之效。研究发现,枳实的有效成分柚皮素对抑郁症有较好的治疗作用,可以改善小鼠中枢神经系统紊乱,其作用机制与单胺能系统相关[22]。炒白术功可补益脾气。《难经》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾[23]。”故以白术补益脾气,实脾土以御肝木之乘,又能使气血生化得畅。柳威等[24]发现,白术及其有效成分对焦虑、抑郁等症状具有一定的疗效。当归、牡丹皮、栀子、陈皮、茯苓共为佐药。当归甘辛苦温,养血和血。牡丹皮有清血中虚火、活血化瘀之功。研究表明,牡丹皮提取物丹皮酚可以保护神经系统,改善抑郁状态[25]。栀子能泻三焦之火,善清心、肝经火热之邪而除烦,引热下行。李方园等[26]提出,栀子提取物GJ-4通过提高大脑皮层内的二羟基苯乙酸以及5-羟色胺的水平改善抑郁症状。牡丹皮配栀子,二者合用,一走气分,一入血分,有气血两清之功。陈皮辛苦温,具有理气行滞、燥湿化痰之功。丛梦雨等[27]提出,陈皮是通过调控色氨酸在体内的代谢水平发挥抗抑郁作用。《世补斋医书》言:“茯苓一味,为治痰主药。痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之动,湿也,茯苓又可行湿。”茯苓上安心神、中健脾胃、下渗湿浊,以杜生痰之源、生气血之源、安心养神。研究发现,茯苓多糖可以通过调节T细胞抑制抑郁小鼠ConA刺激的T细胞增殖达到抗抑郁效果[28]。炙甘草和薄荷为使药。炙甘草可益气补中、缓肝之急、调和诸药。薄荷可疏散肝经郁遏之气。全方共13味药,诸药合用,肝脾同调、祛湿化痰、调中安神、寒温平调、疏养并施,主治肝郁脾虚、胆胃不和、痰湿瘀滞所致郁证。

综上,温笑散治疗肝郁脾虚湿盛型抑郁症疗效稳定可靠,可显著改善患者的中医症状,提高生活质量。