卡维地洛联合培哚普利治疗扩张型心肌病的疗效

王晓阳张欧王璐

（1. 南阳医学高等专科学校第三附属医院内一科，河南 南阳 473000；2. 南阳医学高等专科学校第一附属医院心血管内科，河南 南阳 473000）

扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）是临床常见原发性心肌病，以左心室或双心室收缩、扩张功能障碍为特征，表现为进行性心律失常、心力衰竭，严重者可致血栓栓塞性猝死[1]。DCM 年死亡率约50%，猝死率达30%[2]；目前无特异性治疗，临床以利尿剂、扩血管和强心药物为传统治疗，但对于部分患者疗效不佳。

目前临床转变治疗思路，由短期的药理学、血流动力学措施转化为长期修复方案，以抑制神经激素、阻止心肌重塑为治疗关键，达到治疗效果[3,4]。既往研究发现DCM 伴有交感神经系统失调，心肌细胞膜β受体密度下降，出现充血性心力衰竭时交感神经异常兴奋，激活肾素-血管紧张素系统（Renin-angiotensin system，RAS）[5]。而血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）能阻滞RAS 异常激活，减少心脏负荷，预防并逆转心室重构，为治疗心力衰竭首选基础药物。培哚普利作为为ACEI 的一种，临床治疗慢性充血性心力衰竭安全有效，口服给药，吸收迅速，生物利用度高[6]。但单药用于DCM 患者治疗，对部分患者疗效有限，需联合其他药物综合治疗，提高疗效。卡维地洛作为选择性β 受体阻滞剂，可以减慢心衰持续发展所致心室重构的过程，有研究证实，其能减少心血管不良事件发生，可改善预后[7]。鉴于此，我院选取64 例DCM患者，旨在讨论卡维地洛联合培哚普利药物的疗效及对心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2020 年11 月至2022 年9 月接收的64例DCM 患者。纳入标准：诊断符合心肌病诊断标准[8]，经临床诊断为DCM；入组患者血糖、血脂正常；入院前2 w 未使用过β 受体拮抗剂；纽约心脏协会心功能分级（New York Heart Association, NYHA）在Ⅱ~Ⅳ级且持续半年以上，无精神疾病且依从性高；伴有心衰者症状控制后再行入组项目检查；知情本研究并签署同意书。排除标准：对培哚普利及卡维地洛有禁忌症者；有低血压（＜90/60 mmHg）、高血压（＞140/90 mmHg）、早发冠心病、瓣膜性心脏病史者；心动过缓（心率＜55 次•min-1）、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、急性左心衰者；慢性阻塞性肺病、肝肾功能障碍者；血液及内分泌系统疾病者；免疫缺陷者；其他类型心肌病。采用随机数字表法将DCM 患者分为常规组和实验组（n=32）。常规组女12 例，男20 例，年龄31~68 岁，平均52.69±4.56 岁；心衰病程1~5 y，平均3.02±0.59 y；平均EF 0.29%±0.03%。实验组女13 例，男19 例，年龄30~69 岁，平均53.75±4.7 岁；心衰病程 1~4 y，平均 2.99±0.52 y；平均 EF 0.30%±0.04%。且两组基线资料（平均EF、年龄、性别、心衰病程）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

两组依病情给予硝酸甘油、洋地黄类、利尿剂等常规治疗。

常规组予以培哚普利叔丁胺片（国药准字：H20103382，生产厂家：施维雅制药）治疗，起始剂量口服2 mg•d-1，依据血压变化逐步加量，靶剂量8 mg•d-1。

实验组予以培哚普利联合卡维地洛治疗。培哚普利方法剂量同常规组，患者心衰病情稳定后给予卡维地洛片（国药准字：H20113021，生产厂家：辰欣药业），起始量2.5 mg•次-1，口服，2 次•d-1，首次服用1 d 内每隔2 h 检查身体状态，耐受后，每2 周倍增剂量至最大耐受量（30 mg•d-1），以症状稳定、心率≥55 次•min-1、收缩压≥90 mmHg 为最大耐受量基准。

两组患者均治疗6 m，住院治疗约3 w 调整用药，出院后前3 m 内每15 d 复查一次，后每月随诊1 次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

治疗6 m 后，评估患者临床疗效。显著改善：心功能改善≥Ⅱ级，临床症状消失或显著改善；改善：心功能改善≥Ⅰ级，临床症状有所减轻；无效：未达上述标准。总有效率=1－无效率。

1.3.2 心功能及心脏结构

于治疗前后用彩色多普勒超声仪（生产厂家：德国西门子公司，型号：EPIQ7）测量两组左房内径（Left atrial diameter，LAD）、左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、左室舒张末期内径（Left ventricular end-diastolic diameter，LVDD）、舒张末室间隔厚度（End-diastolic ventricular septal thickness，IVS）；并计算两组左室轴缩短率（Left ventricular short axis reduced rate，FS）、射血分数（Ejection fraction，EF）、心脏指数（Cardiac index，CI）。

1.3.3 血清因子

于治疗前后抽取两组晨起空腹静脉血6 mL，2 mL 加入抗凝剂，取血浆备用；4 mL 以3500 r•min-1（离心半径为8 cm）速度离心10 min，得上层血清，均置于-80 ℃冰箱。以放射免疫法检测内皮素-1（Endothelin-1，ET-1），以氧化还原法检测一氧化氮（Nitric oxide，NO），以乳胶增加免疫法检测高敏C反应蛋白（Highly sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，采用电化学发免疫分析法检测血清B 型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平。

1.3.4 不良反应

观察治疗期两组不良反应发生情况，包括血压变化、头晕、咳嗽、乏力等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t 检验；计数资料以例或率（n（%））表示，进行χ2检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

实验组总有效率为96.88%，明显高于常规组的75.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较（n（%），n=32）

2.2 两组NYHA 分级比较

治疗后，两组NYHA 等级均降低，且实验组降低更明显（P＜0.05），见表2。

表2 治疗前后两组NYHA 分级比较（n（%），n=32）

2.3 两组心脏结构比较

治疗后，实验组LAD、LVPW、LVDD 均明显低于常规组，IVS 明显高于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前后两组心脏结构比较（±SD，n=32）

表3 治疗前后两组心脏结构比较（±SD，n=32）

注：与常规组比较，*P＜0.05，与治疗前比较，#P＜0.05；。

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2.4 两组心功能比较

治疗后，实验组EF、FS、CI 升高幅度明显大于常规组（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前后两组心功能比较（±SD，n=32）

表4 治疗前后两组心功能比较（±SD，n=32）

注：与常规组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05。

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2.5 两组血清因子比较

治疗后，实验组ET-1、hs-CRP、BNP 均明显低于常规组，NO 明显高于常规组（P＜0.05），见表5。

表5 治疗前后两组血清因子比较（±SD，n=32）

表5 治疗前后两组血清因子比较（±SD，n=32）

注：与常规组比较，*P＜0.05；与治疗前比较，#P＜0.05。

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2.6 两组不良反应比较

实验组不良反应总发生率 9.38%与常规组12.50%相比，无明显差异（P＞0.05），见表6。

表6 两组不良反应比较（n（%），n=32）

3 讨论

本研究采取卡维地洛与培哚普利联合治疗DCM患者，结果显示，治疗后实验组总有效率高于常规组，NYHA 分级低于常规组，LAD、LVPW、LVDD 均低于常规组，IVS、EF、FS、CI 高于常规组，说明卡维地洛联合培哚普利对于DCM 疗效显著，能逆转心室重构，提高左室收缩能力，改善心功能。可能是因为，培哚普利能扩张外走动静脉系统，降低心前后负荷，防止心室重塑，提高左心室容积，同时能提高心肌收缩力，上升心衰时下降的β 受体，且不增加心率，减少心肌耗氧量，增强耐氧力，防止病情发展[9]。但其作为ACEI 代表药物，不良反应较多，易引发剧烈咳嗽，严重者可致血管性水肿[10]。近年来经临床研究循证，β 受体阻滞剂能改善心衰患者的心脏功能、心功能分级[11]。卡维地洛作为其代表药，通过阻断α1受体，扩张外周血管，进而降低血压，减轻心脏负荷；通过阻断β 受体可抑制RAS，阻滞血管紧张素Ⅱ，从而减少钠水潴留；通过阻止α1、β1、β2受体抑制神经交感系统，纠正室壁运动异常，减缓心率，降低心肌耗氧量[12]。因此，在培哚普利基础上联合卡维地洛治疗于DCM，可进一步提升疗效，逆转心室重构，提高左室收缩能力，改善心功能。

血管内皮功能障碍可导致慢性心衰患者病情恶化，内皮功能失调可引发微血管痉挛，导致心肌营养失衡，促使心肌细胞凋亡[13]。本研究还证实中，治疗后，实验组ET-1、hs-CRP、BNP 均低于常规组，NO高于常规组，表示卡维地洛联合培哚普利治疗DCM能降低炎性反应，改善血管内皮功能，利于心功能改善。ET-1、NO 为反映血管内皮功能的主要指标，当出现心衰时，释放NO 减少，分解增加，使NO 表达降低[14]。BNP 为心肌细胞分泌的活性物质，可调节血压及血管重塑，可作为诊断心衰、评估预后的指标[15]。有报道称，炎性因子可诱发心肌细胞死亡，减小心肌收缩力，引发炎症细胞趋化至受损心肌，触发心肌重塑，hs-CRP 水平异常可反映心血管疾病进展，与心衰程度呈正相关[16]。此外，两组治疗后出现的不良反应总发生率无明显差异，进一步说明两药联用对心功能改善的临床意义，且安全有效。可能是因为，在治疗过程中可根据患者的实际情况，调整用药剂量，以缓解患者的不良反应。

综上所述，DCM 采用卡维地洛联合培哚普利治疗能提高临床疗效，抑制心室重塑，减轻炎性反应，减少血管内皮损伤，改善心功能，且对患者耐受性、安全性较好。