“益气升陷汤”联合常规西药治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭42 例临床研究

谢 航 李东东

（河南中医药大学第二附属医院，河南郑州 450002）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是因心脏功能降低、心脏结构异常引起的射血功能受损或心室充盈的一类极其复杂的临床综合征，主要临床表现为夜间阵发性呼吸困难、液体潴留、咯血、心悸、乏力等[1]，其较高的患病率、致死率及长期住院率给我国居民带来了极大的心理及生活负担，已成为当前亟待解决的重大公共卫生问题[2]。西医对于CHF的治疗多使用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂等药物，但临床疗效有限，且不良反应较多[3-4]。中医学认为CHF多属本虚标实，而气虚血瘀为本病最常见的证候，治疗上应坚持益气活血之法。中医药治疗CHF的优势主要体现在改善心衰症状、提高心脏功能、保障生活质量等方面，已成为CHF综合治疗过程中不可或缺的手段[5]。益气升陷汤化裁自张锡纯的升陷汤，临床用于治疗CHF取得了良好的疗效。故本研究观察了在常规西药的基础上加用中药汤剂益气升陷汤对气虚血瘀型CHF患者中医证候、心功能指标、6 min步行试验（6MWT）行走距离、血清N末端B型脑钠肽前体（NT-pro BNP）水平等的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2022年12月至2023年6月于河南中医药大学第二附属医院心病科就诊的气虚血瘀型CHF患者85例，按照随机数字表法分为治疗组42例和对照组43例。治疗组男22例，女20 例；平均年龄（64.89±3.57）岁；平均病程（3.83±0.41）年；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级18例，Ⅲ级24 例。对照组男27例，女16例；平均年龄（65.57±4.41）岁；平均病程（3.62±0.58）年；NYHA心功能分级Ⅱ级20 例，Ⅲ级23例。2 组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河南中医药大学第二附属医院伦理委员会批准（AF/SC-04/04.0）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]中CHF的诊断标准，并结合主要临床表现以明确诊断。

1.2.2 中医辨证标准 根据《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[7]拟定CHF气虚血瘀证辨证标准。主症：气短喘息，乏力，心悸；次症：倦怠懒言，自汗，语声低微，面色口唇紫暗；舌脉：舌质暗，有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细。凡是具备主症2项及以上，次症2项及以上，结合舌脉，即可辨证。

1.3 纳入标准 符合CHF西医诊断标准及气虚血瘀证中医辨证标准；NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；年龄30～75岁；患者及家属愿意接受本研究的治疗方法，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并严重感染以及肝、肾功能损害者；合并血液系统、神经系统疾病以及肿瘤患者；患有严重精神疾病者；妊娠或哺乳期妇女；对本研究药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]，常规选择地高辛片（上海信谊药厂有限公司，批号：H23020316，规格：0.25 mg/片，半片/次，1次/d）、呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，批号：2108048，规格：20 mg/片，1片/次，1次/d）、螺内酯片（杭州民生药业股份有限公司，批号：T20N037，规格：20 mg/片，1片/次，1次/d）、沙库巴曲缬沙坦钠片（北京诺华制药有限公司，批号：J20190001，规格：100 mg/片，初始剂量25 mg/次，2次/d）、琥珀酸美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司，批号：2112009，47.5 mg/片，半片/次，1次/d）等西药口服以行抗心衰治疗，并根据患者病情及指标变化及时调整治疗方案。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上予中药汤剂益气升陷汤口服。药物组成：生黄芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻4 g，葶苈子15 g，党参20 g，红景天20 g，桂枝15 g，泽泻15 g。中药汤剂由河南中医药大学第二附属医院（河南省中医院）制剂室统一提供并煎制。每日1 剂，水煎400 mL，早晚温服。

2组均连续治疗2周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分 参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[7]于治疗前后将主症（气短喘息，乏力，心悸）和次症（倦怠懒言，自汗，语声低微，面色口唇紫暗）按程度的无、轻、中、重分别计为0、2、4、6分和0、1、2、3分，中医证候总分为各项中医证候积分之和。

3.1.2 心功能指标 于治疗前后使用便携式多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号M9）记录2 组患者左室射血分数（LVEF）。

3.1.3 6 min步行试验（6MWT） 于治疗前后测量并记录2组患者6MWT行走距离。测试前嘱患者静坐10 min，选取一条平直、安静的走廊，嘱患者以平时的速度于走廊行走，测量并记录患者6 min内1次行走的最长距离。

3.1.4 血清NT-pro BNP水平 于治疗前后采用循环增强荧光分析仪（星童医疗技术苏州有限公司，型号：Plyon 3D）测定2组患者血清NT-pro BNP水平，NT-pro BNP试剂盒购自星童医疗技术苏州有限公司，批号：C00116。

3.1.5 不良反应发生情况 治疗期间观察2组患者有无头晕、恶心、心慌胸闷、腹泻、过敏等严重药物不良反应发生。

3.2 临床疗效判定标准 参照文献[8]于治疗结束后对2组患者的临床疗效进行判定。显效：临床症状及体征完全或基本消失，NYHA心功能分级提高2级及以上；有效：临床症状及体征明显改善，NYHA心功能分级提高1级；无效：临床症状未改善，NYHA心功能分级提高不足1级。总有效率（%）=[（显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均值±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用独立样本的非参数检验，组内比较采用相关样本的非参数检验。计数资料以例或百分比表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者临床疗效比较 治疗组患者治疗后临床总有效率为83.33%，明显高于对照组的58.14%（P＜0.05）。见表1。

3.4.2 2组患者治疗前后中医证候总分比较 治疗前2组患者中医证候总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组患者中医证候总分均较治疗前明显降低（P＜0.05），治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组患者治疗前后中医证候总分比较[M（P25，P75）] 单位：分

3.4.3 2组患者治疗前后心功能指标、6MWT步行距离比较 治疗前2组患者LVEF、6MWT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组患者上述指标均较治疗前明显升高（P＜0.05），治疗组均明显高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗组与对照组患者治疗前后心功能指标及6MWT步行距离比较（）

表3 治疗组与对照组患者治疗前后心功能指标及6MWT步行距离比较（）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

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3.4.4 2组患者治疗前后血清NT-pro BNP水平比较 治疗前2组患者血清NT-pro BNP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组患者血清NT-pro BNP水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗组与对照组患者治疗前后血清NT-pro BNP水平比较（） 单位：ng/L

表4 治疗组与对照组患者治疗前后血清NT-pro BNP水平比较（） 单位：ng/L

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

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3.5 2组患者治疗期间药物不良反应发生情况比较 2组患者在治疗过程中均未出现头晕、恶心、心慌胸闷、腹泻及过敏等严重不良反应。

4 讨论

CHF是各种心血管病发展的终末期阶段，其发病机制较为复杂，其中心肌能量代谢异常是CHF发病的重要因素[9]。随着现代医学技术的发展，针对CHF的临床治疗药物品种也在不断增加，但由于这些药物易导致多种不良反应发生，且具有药物抵抗性及易耐药性，导致患者无法长期有效地治疗，危害患者的生命健康[10]。中医药在治疗CHF方面具有不可替代的作用，特别是在减轻症状、提高生活质量、延缓病情进展等方面具有明显优势。

现代医家根据CHF的主要临床症状表现将其归于“喘证”“心水”“心衰病”等范畴[11]。关于心衰的描述最早见于《黄帝内经》，如《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。中医学认为CHF发病多属本虚标实，气虚血瘀为本病的基本病机，治宜益气活血、通脉止痛[12-13]。升陷汤是张锡纯在《医学衷中参西录》中根据“大气下陷”理论，运用益气升阳举陷之法，为治疗“心衰病”而设，研究发现此方可以提高心肌含氧量，纠正心肌缺氧状态，增强心肌收缩力，对冠心病患者的症状具有显著改善作用[14-15]。益气升陷汤在升陷汤的基础上加入葶苈子、党参、红景天、桂枝、泽泻等药。方中生黄芪、党参、葶苈子、泽泻补气升陷、利水消肿，为君药；红景天、桂枝温阳利水、益气活血，为臣药；柴胡、升麻可行升陷之功，知母滋阴润燥，可防气郁化热，三者共为佐药；桔梗可引诸药上行，最终引药至心胸，为使药。诸药通补并用，标本兼治，共奏益气活血、温阳利水之效。现代药理学研究显示，益气升陷汤中黄芪具有保护心肌细胞、改善心肌代谢等作用[16]，柴胡可优化心室重构、抑制心肌细胞凋亡[17]，桂枝能抑制心肌细胞氧化、减轻心肌纤维化[18]，升麻具有减轻心肌炎症、缓解心肌氧化应激反应等作用[19]，葶苈子可改善心脏微循环、提高心脏射血分数[20]，党参能改善心肌细胞代谢[21]，红景天具有减轻心脏负荷、提高心脏基础功能等作用[22]。因此，笔者认为，益气升陷汤在改善CHF患者呼吸困难、水肿及咯血等主要症状方面具有独特优势，同时对于恢复CHF患者心脏微循环和血流动力学、增加运动耐力和持续时间、改善心衰标记物和相关指标、增强心脏射血功能和心肌收缩能力等方面具有积极意义。

NT-pro BNP是脑钠肽前体产物，在心室重构过程中发挥重要作用，相对于BNP，NT-pro BNP具有高浓度、高稳定性、长半衰期等特点[23]。作为评价心功能损害严重程度的标志物，NT-pro BNP在CHF诊疗过程中应用广泛，是CHF治疗及预后评价的重要指标之一[24]。LVEF主要反映左室收缩情况，是衡量左室收缩功能的重要指标，也是CHF诊断和分类的重要判断标准[25]。6MWT是评估CHF患者运动耐量、治疗效果及疾病预后的重要手段，在临床上广泛应用于CHF患者运动耐力评估及程度分级当中[26]。

本研究结果显示，在西医常规方案基础上加用益气升陷汤治疗气虚血瘀型CHF患者可明显提高临床总有效率，降低中医证候积分和血清NT-pro BNP水平，提高LVEF和6MWT行走距离，说明加用益气升陷汤能够提高对气虚血瘀型CHF患者的临床治疗效果，有效改善其中医证候和主要临床症状，增强心脏功能，提高运动耐量及生活质量，且无明显不良反应发生，值得进一步研究。但是，本研究收集的样本数较少，且观察期较短，下一步拟增加样本数量，延长观察期并进行长期随访，为益气升陷汤治疗气虚血瘀型慢性心力衰竭提供更准确及有意义的临床数据。