妊娠早期和中期血维生素D与妊娠期糖尿病的关系探讨

陈美玉，陈世荣，陈伟环，王笑华，罗丽

广东省广州市增城区妇幼保健医院妇产科，广州 511300

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期间出现的一种较为常见的代谢紊乱疾病，其特点是妊娠期间出现的血糖升高，尤其是在妊娠中后期[1]。妊娠期糖尿病对孕妇和胎儿的健康都有潜在的危害如高血压、子痫前期和胎盘功能不全等，以及胎儿发生巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎儿先天畸形等并发症的风险增加[2]。由于诊断的时限性，大多数GDM 孕妇都在妊娠中晚期才得以诊断和治疗，而此时可能已发生相关的危害。因此，如何对GDM 进行早期预测和干预，降低GDM 的发生率，寻找有效的预防措施显得至关重要。近年来多项研究发现，维生素D 缺乏与1 型、2 型糖尿病的发病有密切关系[3]。维生素D 是一种脂溶性维生素，主要起到调节体内钙、磷代谢，维持骨骼健康的作用。25-羟维生素D3[25-hydroxyvitamin D，25-（OH）D3]是人体内维生素D的主要储存形式，且血液中浓度稳定，是评价维生素D 水平最常用的生化指标[4]。本文通过检测妊娠早期及中期孕妇血清25-（OH）D3水平，探讨妊娠早期和中期阶段25-（OH）D3水平及其变化与GDM 发生的关系，为指导孕期合理补充维生素D 以及预防GDM 提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年2 月1 日至2023 年5 月31 日期间于广州市增城区妇幼保健院产科门诊产检的单胎妊娠妇女500 例。纳入标准：①自然妊娠。②孕周8～13+6周，经末次月经和孕早期B 超检查核对孕周无误。③年龄18～40 岁。④完成孕早期、中期2 次血清25-（OH）D3检测者。⑤最终在本院分娩者。⑥患者知情同意，并自愿参加本次研究。排除标准：①合并骨代谢异常患者。②中途因其他情况退出者，其包括未在本院分娩，自然流产者。根据纳排标准共纳入500 例单胎妊娠妇女，分别检测孕早期、孕中期血清25-（OH）D3浓度是否＜20 ng/ml，诊断为缺乏和不缺乏。根据OGTT 试验结果将受检孕妇分为GDM 组（40 例）和健康组（460 例）。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 妊娠24～28 周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查，在空腹、服糖后1 h 和2 h 血糖值分别小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和8.5 mmol/L为正常，任意一点血糖值达到或超过上述标准则诊断为GDM。根据孕早期、孕中期血清25-（OH）D3浓度是否＜20 ng/ml，诊断为缺乏或不缺乏。

1.3 方法 采集受试者的一般资料，受试者均禁食至少8 h，于入组时（妊娠8～13+6周）、妊娠中期（24～28 周）空腹抽取静脉血，使用酶联免疫法测定血清中的25-（OH）D3水平，检测妊娠24～28 周时行OGTT检查（抽空腹、服糖后1 h 和2 h 血糖）及糖化血红蛋白（HbA1c）。记录受试者的一般资料：年龄、BMI、孕产史、糖尿病家族史、孕中期25-（OH）D3，于妊娠24～28 周测定TG、TC、HDL-C、LDL-C 等。

1.4 统计学方法 数据录入与分析采用SPSS 22.0 软件，计数资料以例数、率（n、%）进行描述，用χ2检验，计量资料以±s进行描述，采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析检验，多因素Logistic 回归分析进行统计学处理。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同孕期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比比较 两组孕早期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比对比差异无统计学意义（P＞0.05），孕中期的25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比对比，GDM 组缺乏25-（OH）D3占比高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同孕期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比比较 [例（%）]

2.2 两组孕中期25-（OH）D3水平比较 孕中期GDM 组的25-（OH）D3水平低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组孕中期25-（OH）D3水平比较

2.3 GDM 的单因素分析 两组孕中期的年龄、BMI、孕产史、HbA1c、TC、LDL-C 对比差异无统计学意义（P＞0.05），两组中GDM 组糖尿病家族史高于健康组、25-（OH）D3、TG 和HDL-C 低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 GDM的单因素分析 [例（%）]

2.4 GDM 的多因素Logistic 回归分析 经Logistic 回归分析结果显示，糖尿病家族史、25-（OH）D3、TG、HDL-C 是影响GDM 的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 GDM的多因素Logistic回归分析

3 讨论

GDM 主要由于孕妇体内胰岛素的需求增加，而胰岛素的分泌无法满足需求，导致血糖水平升高，其主要特征是妊娠期间出现高血糖，在妊娠结束后通常会自行恢复正常[5]。但GDM 的发生可能会增加妊娠期并发症的风险。GDM 的发生可能受多种因素的影响，包括孕妇的年龄、体重、孕期的生活方式等[6]。此外，一些研究还发现，孕妇血液中的维生素D 水平与GDM 的发生之间可能存在一定的相关性[7]。补充维生素D 和增加户外活动时间可能有助于提高血液中维生素D 的水平，从而降低GDM 的发生风险[8]。

维生素D 主要通过皮肤经过光照合成或食物摄入获得，并在肝脏中转化为25-（OH）D3，然后再由肾脏转化为活性形式的1，25-二羟基维生素D[1，25-（OH）2D3]。这个活性形式的1，25-（OH）2D3与维生素D 受体（VDR）结合，形成复合物后进入细胞核，与DNA 结合，影响基因的转录和表达，从而调节细胞的生理功能[9]。其次，维生素D 通过VDR 与细胞膜上的受体结合，激活多个细胞信号通路，例如磷酸酶C（PLC）/鸟苷酸环化酶（IP3）/胞内钙离子等信号通路。这些信号通路的激活可以影响细胞的增殖、分化、凋亡、免疫调节等多种生理过程。孕妇如果缺乏维生素D，可能会导致骨质疏松症和骨折的风险增加。此外，足够的维生素D 水平也与孕妇的免疫系统功能和心血管健康相关。对于胎儿和婴儿来说，母体血清25-（OH）D3水平与胎儿骨骼生长和发育密切相关。王智慧等[10]研究发现，维生素D 还与胎儿免疫系统的发育和功能密切相关，足够的维生素D水平有助于提高胎儿的免疫力。华雯等[11]研究表明，维生素D 缺乏可能与孕妇妊娠期糖尿病（GDM）、孕期高血压和早产等并发症的发生风险增加相关。

本研究结果显示，两组孕早期25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比对比差异无统计学意义（P＞0.05），两组孕中期的25-（OH）D3缺乏、不缺乏占比对比，GDM 组缺乏25-（OH）D3占比高于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05），与叶瑛瑛等[12]研究相近。可能是因为孕早期和孕中期的妊娠代谢状态存在差异。孕早期主要是胚胎和胎盘的发育阶段，而孕中期是胎儿器官和组织的快速生长阶段。在孕中期，胎儿对能量和营养的需求增加，可能导致孕妇的胰岛素敏感性下降，从而增加了患GDM 的风险。其次，孕早期和孕中期的激素水平也存在差异。在孕早期，孕激素（如孕酮和雌激素）的水平升高，有助于维持胚胎的生长和发育[13]。然而，在孕中期，激素水平进一步升高，可能对胰岛素的作用产生不利影响，从而导致胰岛素抵抗和GDM 的发生[14]。

本研究结果显示，孕中期GDM 组的25-（OH）D3、TG、HDL-C 水平低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）。一些研究表明，25-（OH）D3缺乏与GDM 的患病风险增加相关[15-16]。25-（OH）D3缺乏可能导致胰岛素抵抗和胰岛β 细胞功能异常，从而增加患上GDM 的风险。一项对孕妇进行的研究发现，25-（OH）D3缺乏的孕妇患上GDM 的风险较高[17]。说明，25-（OH）D3的缺乏可能是GDM 发生的一个重要因素。本文经Logistic 回归分析结果显示，糖尿病家族史、25-（OH）D3、TG、HDL-C 是影响GDM的危险因素，与王孝君等[18]研究相似。分析原因可能是，糖尿病家族史可导致胰岛素分泌异常或胰岛素抵抗，增加了妊娠期患GDM 的风险。25-（OH）D3是维生素D 的主要代谢产物，维生素D 缺乏可导致胰岛素抵抗性增加，胰岛β 细胞功能受损，从而增加GDM 的发生风险。维生素D 的缺乏可能与室内活动减少、皮肤暴露不足以及饮食习惯改变等因素有关。此外，TG 和HDL-C 是血脂代谢的两个重要指标，高TG 水平与胰岛素抵抗性增加、胰岛β 细胞功能下降以及胰岛素分泌减少相关，这些因素都会增加GDM的风险。低HDL-C 水平与胰岛素抵抗、胰岛β 细胞功能下降以及炎性反应等因素有关，这些因素也会增加GDM 的发生风险。因此，建议临床针对其危险因素进行以下相关预防措施：对于有糖尿病家族史的孕妇，建议进行定期血糖监测，早期筛查和诊断GDM，以便及早采取治疗措施。另外，针对25-（OH）D3低的情况，可以通过增加户外活动、充足的日光暴露以及摄入富含维生素D 的食物来补充维生素D，以提高25-（OH）D3水平，从而降低GDM 的发生风险。对于TG 和HDL-C 异常的情况，应采取综合干预措施，包括合理的饮食控制、增加体力活动、适当减轻体重等，以降低TG 和提高HDL-C 水平，改善血脂代谢，减少胰岛素抵抗性和胰岛β 细胞功能受损，从而降低GDM 的发生风险。此外，孕妇还可以接受专业的营养指导和个体化的运动方案，以确保膳食和体力活动的合理性和有效性。

综上所述，孕妇血清25-（OH）D3缺乏是GDM发病的高危因素。因此，合理补充维生素D 可能有助于预防孕妇维生素D 缺乏，并降低妊娠期糖尿病的风险。但本研究样本量较少，需要进一步扩大样本规模并改进研究设计来验证这一结论的准确性和可靠性。