多模态超声评估多囊卵巢综合征患者子宫内膜容受性的临床价值

赵蕊新 王 萍 宇文国琳

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种好发于育龄女性的内分泌代谢疾病，主要临床表现为多毛、痤疮、月经异常等[1］，由于PCOS存在持续不排卵或排卵减少、雄激素异常升高、孕激素不足等情况，多数患者子宫内膜功能已出现失调[2］。良好的子宫内膜容受性是胚胎着床的基础，研究[3-4］证实子宫内膜容受性差是导致生育功能减弱、不良妊娠结局的重要因素。坤泰胶囊和氯米芬均是临床治疗PCOS 的常用药物，其可以有效促进卵泡发育，改善妊娠结局，但目前关于坤泰胶囊联合氯米芬对PCOS 子宫内膜容受性影响的相关研究较少，因此从子宫内膜容受性的角度评估坤泰胶囊联合氯米芬治疗机制具有重要意义。本研究应用二维、彩色多普勒和三维超声获取PCOS患者子宫内膜容受性的相关参数，并进行多模态超声评分，旨在探讨其评估PCOS患者子宫内膜容受性的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年7月至2022年6月我院收治的PCOS患者49例（观察组），年龄21～37岁，平均（27.84±4.82）岁，体质量指数19～25 kg/m2，平均（22.14±1.37）kg/m2，病程22～50 个月，平均（36.16±10.39）个月。均符合《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[5］中PCOS 诊断标准：①月经不规律，排卵功能异常，临床表现为月经稀发、闭经、不规律出血；②高雄激素，临床表现为多毛、痤疮、雄激素性脱发，部分肥胖患者可伴有黑棘皮症状；③排卵障碍性不孕；④卵巢多囊样改变，在无黄体、囊肿及直径＞10 mm的优势卵泡存在时，超声显示卵巢单侧直径为2～9 mm的卵泡数量＞12个，卵巢体积＞10 ml；符合③及①②④项中任意2 项即可确诊。排除标准：①合并妇科炎症、恶性肿瘤及免疫、肝肾、凝血功能异常；②有糖尿病史和子宫卵巢手术史；③有吸烟、饮酒习惯；④对研究所用药物有不良反应；⑤入组前3个月有激素治疗史；⑥存在认知、沟通障碍，无法配合完成研究。另选同期我院行孕前常规检查的健康妇女30 例（对照组），年龄20～38岁，平均（27.27±4.65）岁，体质量指数19～24 kg/m2，平均（22.07±1.36）kg/m2。两组年龄、体质量指数比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Voluson E10 彩色多普勒超声诊断仪，二维超声探头频率2～5 MHz；三维超声探头频率2～9 MHz。受检者取仰卧位，于月经周期第19～23 天先行二维超声检查，于子宫正中矢状切面测量内膜厚度，记录子宫内膜回声分型、波动模式；彩色多普勒获取内膜及内膜-肌层血流分型。然后行三维超声检查，采用不规则体积自动测量功能获取三维子宫容积，保持每帧30°的间隔角度手动勾画子宫内膜，软件自动计算子宫内膜容积和血管血流指数（VFI）。以上操作均由同一具有5 年以上工作经验的超声医师完成，所有参数均重复测量3次取平均值。

2.治疗方法：观察组患者于月经期第5 天予口服氯米芬（上海衡山药业有限公司，国药准字：H31021107）和坤泰胶囊（贵阳新天药业股份有限公司，国药准字：Z20000083）治疗；氯米芬每次50 mg，每日1 次，5 d 为1 个周期，持续治疗3 个周期；坤泰胶囊每次4 粒，每日3 次，服用至下次月经来潮。观察组患者于治疗结束后复查超声。

3.诊断标准及多模态超声评分标准：子宫内膜相关诊断标准参考《妇科超声检查指南》[6］，具体为：①回声分为A 型（“三线征”显示清晰）、B 型（回声增高，“三线征”显示欠清晰）、C 型（均质高回声，“三线征”消失）；②波动模式分为正向波动、负向波动、正负交替、相对运动、无规律波动、无明显波动；③内膜及内膜-肌层血流分为Ⅰ型（子宫内膜及内膜-肌层均未见血流信号）、Ⅱ型（仅子宫内膜或肌层见血流信号）、Ⅲ型（子宫内膜及内膜-肌层均见血流）；④VFI无法采集为VFI测值显示血流稀少或频谱无法采集。多模态超声评分标准参考龙莎等[7］研究，具体评分标准见表1。多模态超声评分总分为各项超声指标评分之和，6～12 分为子宫内膜容受性不良，13～18 分为子宫内膜容受性良好。

表1 多模态超声评分标准 分

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以例或率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组多模态超声评分比较

观察组与对照组子宫内膜厚度评分、回声分型评分、波动模式评分、内膜及内膜-肌层血流分型评分、容积评分及VFI 评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表2。观察组和对照组多模态超声评分总分分别为（10.29±1.62）分、（14.97±1.35）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组中子宫内膜容受性不良者分别为46 例和2 例，差异有统计学意义（χ2=59.358，P＜0.001）。

表2 两组多模态超声评分比较 例

二、治疗前后观察组多模态超声评分比较

治疗前后观察组子宫内膜厚度评分、回声分型评分、波动模式评分、内膜及内膜-肌层血流分型评分、容积评分及VFI评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3和图1。治疗后各超声指标3分占比均较治疗前增大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗前后观察组多模态超声评分总分分别为（10.29±1.62）分和（12.63±1.92）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后观察组子宫内膜容受性不良者24例，较治疗前减少，差异有统计学意义（χ2=24.200，P＜0.001）。

图1 观察组同一患者（26岁）治疗前后三维超声图

表3 治疗前后观察组多模态超声评分比较 例

讨 论

近年来，随着人们生活方式的变化，如高脂肪饮食、缺乏运动、长期精神压力等，PCOS 发病率有所上升。目前，PCOS 的发病机制尚未明确，有研究[8］指出肥胖、肾上腺功能紊乱等均可引发该病。由于PCOS患者机体内分泌紊乱，存在高雄激素等代谢异常情况，会影响子宫内膜在生理和病理状态下的相对稳定和平衡，从而导致患者发生不良妊娠结局的风险升高。因此，监测并评估PCOS 患者子宫内膜容受性具有重要临床意义[9］。子宫内膜活检是评估子宫内膜容受性的金标准，但其属有创性检查，可重复性差，无法作为临床常规检查方法，具有一定局限性[10］。超声是妇科疾病的常用检查手段，能直观、准确地获取子宫内膜容受性相关参数，其在PCOS 病情评估中具有重要作用。多模态超声结合了二维超声、彩色多普勒、三维超声等多种技术，可综合评估子宫内膜形态、厚度、回声均匀性及血流情况，提供更全面的信息[11］。徐子宁等[12］研究发现，应用超声多模态评分可对子宫内膜容受性进行有效评估，并能减少不同操作者主观判断造成的差异，结果更为客观。基于此，本研究应用多模态超声评估PCOS 患者子宫内膜容受性，旨在探讨其临床应用价值。

本研究结果显示，观察组与对照组子宫内膜厚度评分、回声分型评分、波动模式评分、内膜及内膜-肌层血流分型评分、容积评分及VFI 评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.001）；观察组多模态超声评分总分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明PCOS 患者子宫内膜容受性较健康人群有所降低。分析原因可能为：①PCOS 患者多存在内分泌异常，导致卵泡不能正常发育和成熟，进而引起稀发排卵或排卵障碍，直接影响子宫内膜的正常生长和发育，导致子宫内膜容受性下降；②PCOS 患者体内的高雄激素、胰岛素抵抗及高黄体生成素等均会对子宫内膜产生不良影响。高雄激素会干扰子宫内膜的容受性和蜕膜化过程，对女性生殖功能产生不利影响；胰岛素抵抗则可能通过影响能量代谢和激素水平，进而影响子宫内膜的生长环境；高黄体生成素则可能直接作用于子宫内膜，影响其功能和结构；③PCOS 患者由于长期面临月经异常、高雄激素症状及病情反复等问题，往往承受较大的心理压力，会出现焦虑情绪，这些心理因素也可能通过影响神经内分泌系统，间接影响子宫内膜的容受性[13］。

本研究结果还发现，观察组治疗前后子宫内膜厚度评分、回声分型评分、波动模式评分、内膜及内膜-肌层血流分型评分、容积评分及VFI 评分比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后观察组多模态超声评分总分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后子宫内膜容受性不良者24例，较治疗前减少，差异有统计学意义（P＜0.001）。表明应用坤泰胶囊联合氯米芬治疗PCOS 对改善子宫内膜容受性有一定价值，与宋晓花[14］研究结论一致。究其原因：①坤泰胶囊作为一种中药制剂，含有多种对女性生殖系统具有调理作用的中药成分，能改善子宫内膜的血液循环，有助于促进子宫内膜的增生和分化，提高其对胚胎的接受能力；②氯米芬作为一种促排卵药物，在治疗过程中能够刺激卵巢分泌雌激素，增加子宫内膜的厚度和腺体数量，有助于子宫内膜的生长，从而提高其容受性；③坤泰胶囊和氯米芬的联合应用还能调节子宫内膜的免疫微环境，子宫内膜容受性的改善与免疫调节密切相关，坤泰胶囊中的中药成分可抑制过度的炎症反应，减轻子宫内膜的免疫排斥反应，而氯米芬则可调节卵巢激素的分泌，改善子宫内膜的免疫微环境[15-16］。

综上所述，PCOS 患者子宫内膜容受性较健康人群有所降低，坤泰胶囊联合氯米芬可改善PCOS 患者子宫内膜容受性，多模态超声在评估子宫内膜容受性中具有较好的临床应用价值。但本研究纳入样本量较小，且样本来源单一，未纳入超声造影、弹性成像等超声新技术相关指标的评分情况，今后尚需开展大样本、多中心研究深入探讨。