警惕糖尿病慢性并发症

谭启源

糖尿病慢性并发症主要包括糖尿病大血管病变、微血管病变、糖尿病神经病变等。其中长病程患者糖尿病神经病变发病率可达40%～60%，糖尿病肾病、眼病发病率超过34%，心脑血管疾病发病率亦超过12%。这些并发症均会严重影响患者的生活质量，增加患者经济负担，甚至可能直接危及生命。

警惕3类慢性病变

糖尿病大血管病变 主要包括心脑血管病变及周围血管病变，其高危因素为长期的血糖控制不佳以及多种心血管危险因素，如高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等。其中心脑血管病变的发生可能直接增加患者心脑血管意外死亡及致残的风险，据统计约有60%～70%的糖尿病患者死于心脑血管病。糖尿病大血管病变的主要病理改变是在心脏、脑及下肢等大动脉壁上形成胆固醇斑块，即动脉粥样硬化。长期的高血糖导致的炎症反应、氧化应激和血管内皮功能障碍使得糖尿病患者更容易发生动脉粥样硬化。斑块所引起的管腔狭窄和闭塞，如果发生在心脏和脑部血管，可以导致心肌缺血、心肌梗死和脑梗塞；如果发生在下肢动脉，可造成下肢供血不足、足趾坏死、足部感染，最终导致糖尿病足，也是成人截肢的主要原因。

糖尿病微血管病变 主要包括糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变，其受血糖控制及血糖波动情况影响比糖尿病大血管病变更为显著，是成人发生肾脏衰竭及失明的主要原因。在临床上，糖尿病微血管病变常常被患者忽视，往往当患者出现明显的浮肿、乏力或突然的视力受损后才被发现。糖尿病肾病主要表现为逐渐增加的尿蛋白排泄及逐渐恶化的肾脏功能，最终进入到透析维持的治疗阶段，而长期的血糖控制不佳可引起视网膜血管的广泛病变，可发生微血管瘤、出血、渗出等，最终可以导致患者失明。

糖尿病神经病变 主要包括肢体感觉运动神经病变和自主神经病变。患者往往从足趾开始，双足对称性地出现疼痛、麻木、烧灼感、踩棉花感、蚁爬感等，并逐渐向远端发展；部分患者会发生严重的痛性神经病变，影响生活质量。糖尿病自主神经病变可以表现为心动过速、直立性低血压、无痛性心肌梗死、胃轻瘫、便秘、腹泻、男性勃起功能障碍、尿失禁等，不仅影响患者的生活质量，也增加了患者因无痛性心肌梗死、无症状低血糖及糖尿病足致残致死的风险。

防控记住“三把斧”

糖尿病慢性并发症这么可怕，我们应该如何进行防控呢？

定期筛查 对于1型糖尿病患者而言，发病后5年需要开始规律进行糖尿病慢性并发症的检查，包括颈动脉及下肢动脉B超、眼底、24小时尿微量白蛋白或尿白蛋白与尿肌酐比值（ACR）检测、糖尿病神经病变及足病的筛查等。而2型糖尿病患者由于其起病較为隐匿，起病时往往已有很长的高血糖病史，在确诊时及之后的每年都需要进行筛查，以确保尽早发现、及时干预慢性并发症，避免其进一步恶化。

合理的血糖控制 主要是对空腹、三餐后血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）的管理和控制。糖友们需要严格执行糖尿病饮食，加强合理运动，监测并且记录自己的血糖，在医生的指导下合理、规范、规律地使用降糖药物，力求让自己的血糖达标。研究表明，HbA1c水平每增加1%可使得糖尿病心血管疾病的死亡率增加1倍，因此一般我们建议将HbA1c控制在7%以下。有条件的患者可以佩戴便携式的动态血糖监测仪，能有助于调整降糖方案，减少血糖波动，增加血糖在控制目标范围内的时间，对并发症的防控很有益处。近些年，随着药品研发和革新，有非常多的新的降糖药物面世，如SGLT2类口服降糖药、GLP-1RA类注射制剂等。这些药物不仅仅有很好的降糖疗效，并且可以对患者的心脏、肾脏起到保护作用，大大减少患者发生心血管不良事件和肾脏不良事件的风险。因此对于已有并发症风险的糖友，可以在医生的指导下针对相应的并发症优化自己的降糖方案。

糖尿病合并症的控制 高血压、血脂异常的治疗对于糖尿病大血管病变非常重要。患者除了需要做到合理膳食，遵循低盐、限糖、限碳水、限制脂肪和胆固醇的摄入，禁忌烟酒，辅以适量运动，还需要在医生的指导下进行降压、降胆固醇等治疗。一般伴有高血压的2型糖尿病我们建议将血压控制在收缩压<130mmHg，舒张压<80mmHg。同时，在降脂方面，建议将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在<2.6mmol/ l（未患有心脑血管疾病）或<1.8mmol/l（已患有心脑血管疾病）范围中，以便控制动脉粥样硬化斑块的形成和发展。

先合理控制再针对性干预

如果经过医生的筛查和诊断，我们已经患有某一种或几种糖尿病并发症，该怎么办呢？

首先我们必须在医生的指导下根据患者的具体情况，使用合适的药物进行降糖治疗，保证血糖的合理控制，其次要针对并发症的发生进行干预。对于已经发生心脑血管或下肢血管堵塞的糖尿病大血管病变患者，除了积极的抗血小板、降压调脂、改善微循环的内科综合治疗，第一时间积极进行心血管或下肢动脉的介入治疗非常重要，通过改善心肌及下肢血供，以及时挽救患者生命及改善足病预后。糖尿病肾病的治疗强调血糖及血压的控制，减少蛋白尿，保护肾功能，延缓患者进入终末期肾功能衰竭透析治疗的时间。糖尿病视网膜病变的治疗可以使用改善微循环的药物降低血液黏度，如已发生较为严重的糖尿病视网膜病变，则需进行激光治疗等积极的眼科专科干预治疗，以及时防止因视网膜病变导致的视力丧失。糖尿病神经病变的治疗可以通过改善微循环、扩张末梢血管、营养神经的方法促进神经修复。对于痛性神经病变的患者可辅以镇痛药物改善患者症状，提高患者生活质量。对于糖尿病足的患者，如伤口难以自行愈合，要及时就医，予以积极换药、开放创口、剪除坏死组织、清除脓液，同时使用细菌敏感的抗生素进行抗感染治疗。严重的糖尿病足则需要在血管外科医生和骨科医生的帮助下进行下肢血管的重建或对坏死足趾部分切除，以免发生危及生命的严重感染。