慢性伤口处理中的临床伦理困境探析——以1 例产后脂肪液化合并线结反应的慢性伤口患者护理为例*

夏振兰，刘俊荣，刘泽炫，陈丽萍

（1. 广州医科大学附属第三医院创伤外科，广东 广州 510150；2. 广州医科大学人文社会科学研究所，广东 广州 511436；3. 广州医科大学附属第三医院护理部，广东 广州 510150）

随着健康中国战略的推进与医改的不断深化，医疗行业对护理人员的专业素养与人文素养提出更高的要求，护理人员尤其是专科护士需要在更为复杂、不确定的临床护理情境中，依据自己的专业判断向患者提供高质量的护理服务。在临床护理中重视护理伦理、遵守医学伦理规范、解决临床护理伦理难题，既是法律法规及护理人员行为规范的要求，也是高质量护理临床实践的需要。造口治疗师（enterostomal therapist，ET）/伤口造口专科护士作为解决患者疑难复杂伤口的临床技术骨干，常常需要独立面对患者，为患者提供伤口类型的诊断，并制定治疗照护方案。因此，ET 除了具备较高的专业技术能力外，还需掌握并运用医学伦理的基本理论和原则，运用临床伦理实践原则及技能来解决伦理难题。而目前针对临床科室或者特定病种的伦理问题研究尚不系统，也不全面［1］。专科护士如何充分考虑患者的意见，选择合适的治疗方案等均缺乏有效的指引和参考依据。基于此，近年来，本研究团队运用结构化伦理分析［2］，在化解临床护理伦理难题上作了一些实践探索。本文在前期研究基础上，以1 例产后脂肪液化合并线结反应慢性伤口患者护理为例，对ET/伤口造口专科护士在临床工作中常面临的治疗方案与选择等常见的伦理困境进行分析和思考，期望能够将伦理理论和基本原则与临床实践相结合，强化护理伦理理论和基本原则在临床工作中的运用，不断提升护理人员在临床工作中解决临床伦理问题的认知与技能。

1 病例资料

个案患者，女性，38 岁，孕4 产2，大学文化程度。被诊断为剖宫产术后伤口愈合不良，既往史为妊娠期糖尿病。患者于2021 年7 月于外院施行LDA 单活婴剖宫产术（子宫下段横切口），剖出一男活婴（被诊断为早产儿伴新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿轻度窒息、新生儿黄疸）。患者产后在月子中心休养，因产后伤口不愈合，于2021 年8 月10 日在其配偶陪同下来到某院慢性伤口护理门诊就诊，由ET 接诊。患者生命体征平稳，脸色苍白，精神欠佳，身体质量指数（body mass index，BMI）为20.0 kg/m2，母乳喂养，生活能自理，伤口需每天更换2 层厚棉垫。患者情绪低落，沉默寡言。

首次评估伤口情况可见腹部脐下方一大小约2 cm×3 cm 伤口，肉眼可见伤口基底为50% 黄色组织，无气味。表面皮肤可见一长度约10 cm 的疤痕，伤口内部有三处潜行（12 点方向9.5 cm、11 点方向6 cm、6 点方向7 cm）。伤口疼痛评分为4 分。轻按伤口可见大量澄清、淡黄色脂肪颗粒的渗出液。伤口边缘泛白内卷；周围皮肤浸渍、泛红。患者诉腹部皮肤瘙痒难忍，伤口疼痛，夜间难以入睡，特别担忧自己和孩子的健康状况。ET 诊断为患者产后伤口不愈合（脂肪液化、线结反应）。

首次处理时ET 采用保守锐性清创，清除无活性黄色坏死组织及残留的4 个线头。使用优妥引流渗液，外层采用片状藻酸盐在伤口外围吸收引流出来的渗液，并使用无菌纱块与棉垫覆盖伤口。伤口周围皮肤清洗消毒后使用造口粉、皮肤保护膜保护皮肤，减少渗液对皮肤的刺激。2 天后患者第2次就诊，诉伤口疼痛感、瘙痒感明显减轻，夜间可间断入睡，对治疗效果满意。为加快伤口愈合，经患者及其配偶同意，8 月16 日为患者行富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）治疗，其后继续采用原方法换药处理。8 月30 日ET 评估伤口，12 点方向仍然存在8.5 cm 深的潜行伤口，判断潜行伤口内部可能存在残留未吸收线结。经ET 与创伤外科医生沟通后，认为需要切开部分伤口彻底清创，遂与患者及其配偶商量后续的3 种治疗方案，分别为：方案一为住院治疗，转介给创伤外科医生予手术切开、VSD 负压吸引，缝合伤口。方案二为继续在慢性伤口护理门诊，由ET 联合医生在门诊手术室切开伤口，运用便携式VSD，缝合伤口。方案三为转介门诊普外科医生治疗，予以切开伤口，后续给予传统继续换药处理。

根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》的要求，本文分析研究所选用的案例已经医院伦理委员会审查批准，审批号［2018］第122 号。

2 基于结构化临床护理伦理分析的个案护理过程

为了更好地开展临床护理伦理的研究与实践工作，护理部成立了临床护理伦理实践研究团队（以下简称“伦理团队”），团队成员包括了护理部主任、医院伦理委员会中护理专业的委员、临床专科护士，还邀请了医院伦理委员会主任委员、高校医学伦理学专家作为团队专家指导工作。本团队运用前期研究设计的“临床护理伦理结构化分析表格”［2］，指引ET 解决在工作中遇到的临床护理伦理难题。

2.1 病例的伦理难题

在提出病例的临床伦理问题时，重点描述涉及哪些人和事？存在的伦理难题是什么？有哪些伦理冲突或伦理困境需要解决？本病例由于患者及其配偶、ET 双方对患者后续是否应住院治疗有不同意见，故ET 遇到了如下伦理难题：

①尊重原则与有利原则的矛盾。在选择治疗方案时，ET 建议选择住院治疗的最优方案，但患者在对疾病处理进程充分知情的情况下，因其新生儿为早产儿，需要母亲照顾，坚决不同意住院。ET 遇到的难题是该坚持治疗最优方案还是尊重患者的自主选择在门诊治疗而承担一定的风险？

②知情告知与保护性医疗的矛盾。因患者对伤口很焦虑，而基于产后患者母乳喂养的情况，需慎用含银、含碘等抗感染的敷料，伤口愈合速度将受影响。如果如实告知患者继续在门诊护理可能会存在伤口愈合很慢甚至难愈合的风险，很可能将加重患者的精神负担，加剧其焦虑、抑郁症状。ET 遇到的难题是该如何做好知情告知而不加重患者的精神负担？

2.2 依照两个路径的临床伦理分析

路径一：运用医学伦理学基本理论与护理伦理学原则［3］，即围绕尊重原则、有利原则、不伤害原则、公正原则等进行分析。分析内容包括病例的护理实践中体现或违背了哪些伦理原则，涉及的伦理难题与哪些伦理理论有关，不同的伦理基本理论、原则之间有无冲突？应当优先考虑哪些理论、原则？如何处理伦理基本理论、原则冲突带来的伦理难题？

本病例涉及伦理问题的分析主要依据伦理学基本理论中的效果论。涉及的伦理基本原则包括：尊重原则、有利原则、不伤害原则。对本病例存在伦理原则冲突的分析结果如下：①有利原则与尊重原则产生冲突：本病例的诊疗遵循有利原则就应该住院治疗，而遵循尊重原则就应该尊重患者不住院治疗的选择。②尊重原则与不伤害原则存在冲突：尊重原则表现为应该对患者及家属充分告知病情以及知情，不伤害原则为从保护患者的角度来考量。

路径二：运用辅助临床决策的伦理分析四盒子模型［4］，结合患者健康利益第一、最优化、知情同意、保密守信的临床护理实践伦理原则［5］进行病例的临床伦理分析。

2.3 运用伦理分析四盒子模型的分析内容与结果

伦理分析四盒子模型的主要内容包括医学指征、患者要求、生活质量、总体外部环境四个方面，详细分析内容与结果如下：

2.3.1 “医学决策”维度

①患者的医学/护理问题：该名患者的护理问题是产后慢性伤口不愈合、产后抑郁。②患者的治疗/护理目标：促进伤口愈合，帮助患者走出产后抑郁，尽早回归家庭与社会。③相关资料的评估：评估充分。④可选择的治疗方案：方案一是住院手术清创+负压吸引+手术缝合，效果明确、风险低，为最优方案；方案二为继续在慢性伤口护理门诊，由造口治疗师联合创伤科医生在门诊手术室切开伤口，运用便携式VSD，缝合伤口，为次优方案。方案三为转介门诊普外科医生治疗，予以切开伤口，后续给予传统继续换药处理。医护人员查阅相关资料以及结合经验给予选择。⑤治疗成功的可能性：伤口经过治疗后最终能够愈合。⑥治疗可能的并发症以及处理方式：如在慢性伤口门诊治疗失败，可转介患者住院治疗。

2.3.2 “患者的意愿与选择”维度

①患者对自己疾病的了解程度：患者充分了解自身的疾病情况。②患者选择治疗方案及自己作出决定的能力：患者为大学文化程度，有能力选择治疗方案，且自己能作出决定。③患者对治疗的相关益处与风险的严重程度：患者了解治疗的相关益处与风险，更偏向选择门诊治疗。④患者对治疗方案的配合程度：患者不接受住院治疗，配合伤口门诊继续处理，并强烈表达了意见。⑤患者是否预立医护愿望：否。⑥患者是否有放弃接受医护措施的想法或理由：患者未放弃接受医疗护理措施。

2.3.3 “生活质量”维度

①患者的诊断是否明确：诊断明确，治疗的预后较好。②若治疗措施有效，患者及其家庭的后期生活质量水平：若治疗有效，患者及其家庭的生活质量明显提高，回归正常的产后生活，全身心照顾孩子。③若不治疗或治疗不成功，患者在生理、心理或社会生活方面的影响：患者伤口会延迟愈合，可能会使患者的抑郁程度加重，加重家庭负担。④医护人员对患者生活质量评价的偏见：医护人员对患者生活质量评价无偏见。⑤减轻患者痛苦或获得舒适的医疗护理措施方案：通过优化护理技术如门诊负压吸引结合富血小板血浆治疗，患者可以随身携带，避免了传统住院的缺点。

2.3.4 “环境/背景因素”维度

①患者的个人职业/家庭/社会地位等背景对其选择治疗方案的影响：患者的家庭背景影响其医疗决定，包括住院会导致母子分离，且住院期间，患者会因无人照顾而加重心理抑郁。②患者在经济方面的问题以及其他可能影响治疗护理的因素（比如地域、习俗、文化等）：无特殊经济、习俗、文化等问题。③有无对患者实施保护性医疗告知：在一定程度上对患者实施保护性医疗告知。④在该患者的治疗过程中是否涉及临床科研或教学内容：在该患者的治疗过程中不涉及临床研究。⑤在整个治疗过程中患者个人隐私是否被侵犯：在整个治疗过程中充分保护患者的隐私。

2.4 伦理分析结果

通过对前述两个路径的伦理分析，得出患者存在的具体伦理难题。ET 经与伦理小组讨论后，决定了优先选择的伦理原则及医护人员解决难题的专业措施。

①尊重患者及其家属的决定，选择次优治疗方案。坚持患者健康利益第一原则，整合医疗资源，与医生、再生医学转化研究中心合作，优化医疗护理技术，规避风险，尽可能实现治疗目的并达到理想效果。

②对患者配偶作充分告知，并达成护理治疗方案的共识。对患者本人实施保护性医疗告知，采用递进式的告知方式，首先充分告知护理治疗措施的各项要点，让其建立配合治疗的信心，然后在护理治疗过程中逐步深入充分告知病情预后及可能的风险。经过反复沟通后，9 月1 日，ET 联同创伤科医生，在伤口护理门诊为患者继续处理伤口，切开伤口并清除了残留的线结，随后使用便携式的负压吸引1 周。在此期间患者积极与ET联络，每天监测记录引流量、管道是否通畅、吸引的有效性等。于9 月7 日拆除负压吸引装置，可见约7 cm 深的伤口，100% 红色组织，渗液量少。随后将新鲜制备的PRP 平铺在伤口中，9 月9 日伤口长度缩小为5 cm，在无菌条件下给予缝合伤口。12 天后患者伤口拆线，拆线1 周后伤口表面皮肤愈合。

3 伦理思考与建议

3.1 ET 需要充分考虑患者的意愿与背景特征，共同克服伦理困境

慢性伤口造口患者常常需要家属、同伴和ET的支持，与患者共同经过形象改变、生活限制、身体缺陷的康复周期［6］。因此，ET 除了给予科学规范的护理措施外，还需根据患者的意愿及其不同背景特征，提供多种护理治疗方案和社会心理支持。在越来越强调遵守医学伦理规范的临床护理中，ET时常会遇到一些伦理困境。本文实践的结构化伦理分析对辅助临床决策有较大的实用价值。

本案例中，患者伤口情况复杂、愈合所需时间较长。在为患者提供治疗方案过程中，伦理原则出现了冲突，其一是有利原则与尊重原则产生冲突，按照传统治疗方案，ET 在面对该患者时可能会及时将患者转介给医生，要求患者住院治疗，以便降低护理风险，快速实现治疗预期。但本病例经过伦理团队充分讨论后，认为应当优先选择尊重原则以满足患者要求。其二是尊重原则与不伤害原则存在冲突，知情同意是尊重自主性原则的实践应用［7］。医疗知情同意是医务工作者在日常诊疗活动中依据法规需执行的常规流程［8］。本案例中，患者从分娩后开始每天食用浓汤，以便增加奶水量，利于哺乳，却无形中加重了伤口脂肪液化。同时患者因哺乳而需慎用抗菌敷料，在一定程度上影响其伤口愈合。因此，该患者的伤口整体愈合时间较普通患者将更长。此时，在得知患者产后开始出现焦虑症状的情况下如何充分告知患者伤口愈合预期情况，而不加重患者的焦虑，又是对ET 的另一重考验。团队在充分讨论后认为，应当优先考虑不伤害原则并对患者实施保护性医疗。保护性医疗是医护人员在医疗过程中为避免非技术因素对患者身体和心理造成的可能伤害，所采取的防御性措施［9］。在本病例中，ET 对患者丈夫充分告知，对患者本人则采用递进式知情告知，这也是保护性措施的一种方式。

3.2 伦理分析四盒子模型能帮助ET 分析及解决伦理困境

随着时代的发展，护士群体面临更高的内部、外部压力和工作环境的变迁，遭遇伦理困境的种类多、频率高［10］。ET 作为护士人群中的护理技术骨干，其护理伦理决策能力应通过专业知识的学习及培训等多种途径加以提高，从而提高临床护理质量。为了帮助医护人员分析和解决临床中遇到的伦理难题，学者们总结出了一些具体的分析问题、辅助决策的方法，如四盒子模型、汤姆森模型、乌德勒支方法等［4］。本研究从临床护理实践伦理原则的角度，结合运用辅助临床决策的伦理分析四盒子模型来具体、清晰地分析临床伦理难题及辅助解决难题的决策。伦理分析四盒子模型（又称“四象限理论”）简洁、清晰、解释力强［11］，在面临伦理冲突时医护人员可以从医学指征、患者要求、生活质量和总体外部环境来搜集信息、考虑问题［4］。在每个“盒子”内容中，应该充分结合所分析病例的个人背景、治疗方案、知情同意、生活质量等方面来展开分析。在本案例中，ET 充分采用共情原则，对患者所处的环境、文化背景、价值观表示理解，同时尊重患者对医疗决策的态度和选择方法的差异性。在护患双方理解和信任的基础上，在健全的法律法规支持下，二者达成一致，实施合理救治方案，患者最终达到预期结局［12］。

4 结论

在临床实践中，ET 遇到各种不同类型疑难复杂慢性不愈合伤口的患者，时常产生各种伦理难题。充分学习伦理知识和技能，能使ET 的专科技术更人性化、有温度。而结构化伦理分析能够有层次地帮助ET 在解决疑难复杂病例中，通过伦理理论及实践原则与临床案例有机结合，强化医学伦理、护理伦理基本原则在临床的运用，逐步提升ET的临床伦理决策能力水平，为患者提供真正“技术好、服务优”的专业照护服务。