经方治疗乙肝肝硬化腹水1例

王翔宇 孔庆辉

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.威海市中医院肝病科，山东 威海 264200）

我国是肝病大国，其中乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）在慢性肝病中占比巨大；肝硬化多见于慢性肝病发展的中后期，是以肝脏内弥漫性纤维变性、假小叶形成、结节再生为主要病理改变的慢性肝病，常见成因多种多样，包括肝炎病毒、肝吸虫、酒精、工业毒物等［1-3］。同时，肝硬化作为慢性肝病的终末阶段，因缺乏特异性临床表现，且肝脏具有代偿功能强大的特点，在疾病早期难以发现，多在中后期即失代偿期确诊。腹水就是肝硬化步入失代偿期的常见临床表现之一。肝硬化腹水的常规治疗方案虽然见效快，但预后差，易再发。随着社会不断发展，中医应用于临床的机会不断增多，中医药在治疗乙肝肝硬化腹水方面体现出针对性强、效果持久等优势。由此可见，在治疗乙肝肝硬化腹水的道路上，把中医加入西医常规治疗方案，是必须要把握的方向。

作者有幸随导师孔庆辉教授学习，应用中西医结合理念治疗乙肝肝硬化腹水患者。以现代医学常规治疗方案为基础，以中医经典理论为指导，以临床经验为依托，遣方用药，随证化裁，收效甚佳。现分享1则医案如下。

1 医案举隅

周某，女，33 岁，因“腹胀、乏力1 月余，加重伴面黄、目黄、尿黄1周”来诊。1个月前，患者无明显诱因出现腹胀、纳差、乏力、倦怠，劳累后加重，休息后症状稍缓解，未重视、未行治疗；随后1个月内，腹胀、乏力、纳差反复出现；1 周前，出现腹胀明显加重，并出现皮肤、巩膜黄染，尿黄，至私人诊所口服中药治疗（具体药物不详），纳差、乏力无好转，腹胀、身目黄染症状加重，遂来就诊。刻下症见：皮肤和巩膜黄染，皮肤瘙痒，腹部胀大如鼓，四肢头面不肿；语声低微，纳差，小便不利，大便色苍白质稀，每日一行；舌暗红、苔白腻，脉沉。详细询问既往病史，既往体健，否认慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。查体：体温36.4 ℃，脉搏每分钟78次，血压110/78 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），呼吸每分钟20 次；患者四肢瘦削，营养较差，面色晦暗，皮肤、巩膜中度黄染，前胸散在蜘蛛痣，肝掌（+），腹部膨隆，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张；触诊腹壁坚韧，右上腹区压痛（+），无反跳痛，肋下未触及肝脾；叩诊肝浊音界上界位于右锁骨中线第6 肋间，肝区叩击痛（+），墨菲氏征阴性，移动性浊音（+），无双肾叩击痛，肠鸣音低。辅助检查：肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）69 U/L、白蛋白（ALB）27.1 g/L、总胆红素（TBIL）26.3 μmol/L、直接胆红素（IBIL）15.1 μmol/L、胆碱酯酶（CHE）1550 U/L、碱性磷酸酶（ALP）156 U/L；乙肝五项：乙肝E 抗原（HBeAg）（+）、乙肝核心抗体（HBcAb）（+）、乙肝表面抗原（HBsAg）（+）；女性肿瘤标志物：糖类抗原199（CA-199）76.3 U/mL、甲胎蛋白（AFP）7.66 ng/mL、糖类抗原125（CA-125）185.4 U/mL；血常规：红细胞计数（RBC）54.9×1012/L、血小板（PLT）199×109/L；乙型肝炎病毒DNA 测定（HBV-DNA）9.1×105IU/mL。腹部超声：肝硬化（结节型），胆囊继发性改变，胆囊多发结石，脾大，大量腹水（左侧腹、右侧腹、下腹部深度74 mm、40 mm、95 mm）。结合患者症状、体征及辅助检查，初步诊断：中医诊断：（1）鼓胀（肝脾两虚证）；（2）黄疸（阴黄）。西医诊断：（1）乙肝肝硬化（失代偿期）并腹水；（2）胆囊结石。患者要求门诊治疗且拒绝输注白蛋白，遂予抗病毒治疗，恩替卡韦每次0.5 mg，每天1次；予利水消肿治疗，呋塞米片每次20 mg，螺内酯片每次40 mg，均每天2次。中医以养肝健脾、利水退黄为治则，方选茵陈五苓散合水红花子汤加减。组方：麸炒白术15 g，泽泻20 g，猪苓20 g，茯苓30 g，桂枝6 g，茵陈20 g，水红花子15 g，泽兰15 g，黄芪70 g，大腹皮30 g，冬瓜皮30 g。因患者腹水量大，方为颗粒剂；7剂，每日1剂，早、晚餐后30 min冲服。嘱患者卧床休息，合理饮食，限水限钠。

治疗1 周后复诊，患者皮肤、巩膜黄染较前减轻，尿量明显增多，颜色较前变浅，皮肤瘙痒好转，腹胀明显改善，仍有乏力、口干；大便黏，色黄；舌暗红、苔白腻，脉沉缓。查体腹部膨隆，触诊腹壁张力较前减小，压痛减轻。复查肝功：AST 81 U/L、ALB 32.5 g/L、CHE 2127 U/L、TBIL 26.1 μmol/L；血常规：PLT 233 U/L；腹部超声：大量腹水（下腹深度96 mm）。予上方化裁，改麸炒白术30 g，加茯苓皮40 g、白茅根30 g、醋龟甲15 g、炒苦杏仁9 g。14剂，每日1剂，服法同前。

2 周后复诊，患者神志清，精神可，身目黄染较前明显减轻，无皮肤瘙痒，腹胀明显好转；小便较多，色清；大便正常；舌暗、苔薄白，脉沉。腹部膨隆较前明显好转，腹壁张力减小，无压痛。复查：AST 47 U/L、ALB 43.8 g/L、TBIL 18.9 μmol/L，余肝功诸项及血常规均未见异常；腹部超声：中量腹水（下腹深度45 mm）。嘱患者继续服用中药，以巩固疗效和防止腹水再发。

1 个月后随访，患者黄疸完全消退，仅剩少量腹水，下腹深度20 mm；纳眠可，体力尚可，无其他不适。

2 讨论

2.1 疾病特点乙肝是因HBV 进入人体，通过免疫应答损伤肝脏，以造成肝脏细胞炎性坏死为发病机制的一类肝病［4］。持续性的肝细胞损伤和病毒作用，能够刺激肝脏逐步出现假小叶增生、细胞坏死等病理改变。此时，疾病进入肝硬化阶段。初起时，因肝脏自身代偿能力，肝功异常及患者自身不适感可不明显，故常出现患者的重视程度远不如病情的严重程度；待肝脏失去代偿能力后，通过影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、门脉系统、淋巴回流系统等多个系统，使如腹水、胸水、消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等并发症相继出现［5］。就乙肝而言，目前西医治疗口服抗病毒药物在控制病毒方面不可替代，但肝硬化腹水的治疗存在难点，常规治疗方案主要依赖利尿药、口服或静脉输注白蛋白等。研究［6］表明，单纯西医对症治疗不良反应明显，效果随病程进展逐渐降低。随着中医药事业不断发展，中医中药在治疗乙肝肝硬化腹水方面的优势不断显现。乙肝肝硬化患者想要长期而稳定的疗效，中西医结合至关重要。

2.2 中医源流中医辨病按照本案患者症状、体征，四诊合参，方诊断为“乙肝肝硬化腹水”，其腹部膨隆、右胁疼痛、面色晦暗，可归为“鼓胀”的范畴。《素问·腹中论》中有记载，“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀”。古代医家对“鼓胀”已有一定的认识，《素问·腹中论》指出“鼓胀……其时有复发者……此饮食不节，故时有病也”。《四圣心源》认为中气衰败也可导致鼓胀，并将其分为气鼓、水胀两类；李东垣将其分为寒胀、热胀二型；朱丹溪将脾虚湿热壅滞丰富到分型当中。随着中医学的不断发展，中医对鼓胀的认识更加多元化，将其分为水湿困脾、肝脾血瘀、湿热蕴结、气滞湿阻、肝肾阴虚等证型。

2.3 孔教授治疗思路孔庆辉教授认为，肝主疏泄，肝藏血，条畅一身气机；鼓胀之人，多情志不畅，或抑郁或易怒，气机不顺，怒郁伤肝，损害肝之阴血。肝病多病程较长，阴血耗伤加之气机不畅，血行无力，血停化瘀；血为精微，气虚血瘀，诸脏失养，脏腑俱虚。脾为后天之本，气血生化之源，主运化；脾气亏虚，运化失司，水液停滞，生化乏源，腹胀纳差。肾为后天，主水，肾失濡养，则水泄失调。孔庆辉教授主张乙肝肝硬化腹水的治疗要把握中西医结合的思路，一方面借助现代医学的先进诊疗手段，快速准确地把握疾病进展阶段和轻重程度，积极抗病毒；另一方面，结合中医经典和临床经验，从肝、脾、肾三脏入手。孔教授认为鼓胀病，病在肝、脾，久病伤肾，正如《黄帝内经》记载“诸风掉眩，皆属于肝”“诸湿肿满，皆属于脾”；并讲道，乙肝肝硬化腹水患者，腹部胀大如鼓，多因水液不化、积而成形，水液在人体内运行与脾肾关系密切，如《四圣心源》中记载“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞”。水土充盈是肝木调达的基础，故肝病治疗不可独取肝脏，应当从肝、脾、肾三脏入手。针对本案患者，结合四诊，诊断为鼓胀（肝脾两虚证），遵循“补虚不忘实，泻实不忘虚”的原则，治以健脾柔肝、利水退黄，方选茵陈五苓散合水红花子汤加减。

2.4 方药分析茵陈五苓散最早见于《金匮要略》，主利湿退黄，尤善治疗湿热黄疸、小便不利者。药理学研究［7，8］发现，茵陈五苓散在抗脂质过氧化方面具有明显作用，还能起到退黄、修复、保护、再生肝脏、保护肝功能的作用。又采用水红花子汤中黄芪、水红花子、泽兰的配伍药对，加强利水之效。茵陈，《神农本草经》中记载其“主风湿寒热邪气，热结黄疸”，现主要用于清利湿热、利胆退黄，是为君药。白术，《本草求真》中记载其能“燥湿实脾，复能缓脾生津”，称其为脾脏补气第一要药，现常用于益气健脾、燥湿利水。泽泻在《本草汇言》中也被叫做“利水之主药”，现常用于利水渗湿、化浊降脂。黄芪被中医认为能壮脾胃、温三焦，具有补气温阳、利水消肿之效、行滞通痹的功效。方中重用黄芪，一方面用其利水消肿；另一方面通过温脾脏之阳，促进运化，加强机体运化水湿的能力。三者相互配伍，加强健脾利湿的功效，为臣药。猪苓长于利水渗湿，《神农本草经》称其能利水道；茯苓利水渗湿、健脾宁心；桂枝能够升助脾肾之阳，运化水湿，同时温通膀胱，通利小便；水红花子具有活血消积、利水消肿的功效；泽兰善于活血祛瘀、利水消肿，与白术配伍可强化治腹水之效；大腹皮能够行气宽中、利水消肿，《日华子本草》中提到其能“下一切气，止霍乱，通大小肠，健脾开胃”，可通利小便，引水下行以消除腹水；冬瓜皮具有利水消肿的功效，配合上方诸药，加强利水；龟甲归肝、肾、心经，能够滋阴强阳、补血养心益肾；白茅根归肺、胃、膀胱经，具有清热利尿，凉血止血的功效，同时能够凉血止血，本案患者肝硬化病情较重，使用白茅根能够预防出血；杏仁降气止咳平喘、润肠通便，其虽无直接利尿作用，但归属肺经，采用“提壶揭盖法”，上宣肺气以利小便，与白茅根同用加强清热利尿之功效。上方诸药配伍，泻中有补，攻补结合，达到健脾柔肝、利水退黄之效。

2.5 中药现代药理研究随着中医的不断发展，现代医学对中药进行了更深层次的研究。研究［9］发现，茵陈能够改善肝细胞功能，促进胆汁排出。另有研究［10］证实，茵陈提取物具有抗肝纤维化的作用。白术具有改善肠道功能、调节免疫、改善代谢的作用，同时作为优质的“植物白蛋白”，能够有效纠正腹水［11-13］。泽泻能够有效减少肝脏脂肪变性，防止肝脏内脂肪堆积，且能够修复肝细胞损伤［14，15］。猪苓中含有的多糖能够有效降血脂、利尿，其中的茯苓多糖能够通过免疫调节和增强通路信号来退黄和改善肝功［16-18］。水红花子提取成分能够有效抗肿瘤，具有消水肿的功效［19，20］。黄芪能利尿降压，能在乙肝肝硬化腹水的治疗中起到关键作用［21］。龟甲具有提高免疫力和抗氧化的作用［22］。

3 结语

当下社会传统中医文化与现代医学迅猛发展，医疗技术不断进步，使得疾病的诊断更加迅速、治疗更加系统，中医经方的临床疗效日益显著。就乙肝肝硬化腹水而言，抗病毒药物在治疗中不可或缺，而中医中药在缓解患者不适、减轻痛苦、提高生活质量方面具有优势。导师孔庆辉教授将经方与患者实际结合，随症加减，选用茵陈五苓散合水红花子汤加减，在消除乙肝肝硬化患者的腹水、延缓病情进展方面疗效确切，中西医结合、中药配伍和药理学研究结合，相得益彰。