新安医家程樑《引经证医》学术思想探析*

罗梦曦 胡建鹏 黄辉 石海平 王瑞 李佩佩

(1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

程樑,字汀茵,安徽绩溪人[1],清代著名医学家。《安徽通志稿·艺文考·子部九》载光绪八年郜灵鹄跋语:“汀茵少时喜医书,凡仲景、东垣诸大家著作,靡不毕究。所尤殚精竭虑,揣摩而烂熟者,则惟轩歧之《灵》《素》与越人之《难经》。”于是“丹黄重叠,点窜纵横”“稿经几易”,汇集研经之思考,临证之体悟,于同治十二年(1873)著成《引经证医》[2]。

《引经证医》全书共4卷[3]。在《内经》《难经》思想的指导下,前两卷采用客主问答形式,对阴阳、四时、五行等15个医学概念和中风、肿胀、疟等37种常见病证进行理论阐述。第三卷为医案部分,记载了风、寒、脾胃、肺咳、虚劳等37种临床病证131则医案。第四卷先补遗病案37则,其后载外症经验方、治妊娠赤白痢效方、治小儿脐风法等21条效验方法,另有辨讹四则,对《内经》部分经文及注家注解进行判别分析,最后又集方63首,其中17首为自制方。郜跋语评价曰:“首二卷,论经释义,则简切不肤;后二卷,临证疏方,则师古不泥。盖其寝食于轩歧、越人也深,故其析解夫《素》《灵》也确。”本文从该书医学理论体系构建的角度出发,探究其学术思想及其价值。

1 阴阳四时五行,构建哲学基础

古代哲学思想是中医理论体系构建的基石[4],程樑在篇首设“阴阳”“四时”“五行”三节,贯通天人。

1.1阴阳之理,升降为机 “阴阳”一节,程樑先从阴阳分合论天地阴阳,“分而言之,则阳自阳,阴自阴;合而言之,则阳中有阴,阴中有阳也”,而后以“人身一小天地”立论,阐释人体阴阳,并例举经脉、营卫、脏腑等人身阴阳之分别。然而,阴阳并非静止不动,“动”才能化生万物[5],程樑对此理解深刻,并在升降出入等变化形式中,尤其关注升降之理。书云:“阴阳者,升之于无形,降之于无极也。阴负阳,故降而复升;阳抱阴,故升而复降。升之极即为降之机,降之极即为升之始,盖阳升之中,非无阴也。阴降之中,非无阳也。”将阴阳互根、转化之理寓于升降之中。同时,他联系周易“十二辟卦”阐释一年中阴阳变化规律[6],复、临、泰、大壮、夬、乾诸卦,阳气不断生长,垢、遯、否、观、剥、坤诸卦,阴气不断生长,“周而复始,循环无间”。天地如此,人体亦然,五脏六腑的气化正是在这种升已而降、降已而升,升中有降、降中有升的状态中,共同维系着机体的新陈代谢平衡[7],“能知天地阴阳升降次序之理,而人身阴阳之理不待外求矣”。

1.2四时之序,顺应为要 四时的变化是自然现象,但其中蕴含着阴阳、五行等哲学道理,“四时法则”还是五脏等中医概念的核心内涵[8],因而,程樑设“四时”一节,认为医者为道,必须遵循四时之理。程樑先论“象”,人体脉象之变化、血气之流行,“实与时序息息相关而不悖”。而后释“理”,天地之气运动变化形成了四季流转,“春三月,气自下而升,为时之温。夏三月,气自中而长,为时之暑。秋三月,气自上而降,为时之凉。冬三月,气自标而敛,为时之寒”。于是《素问·金匮真言论》中才有“春气者,病在头。夏气者,病在脏。秋气者,病在肩背。冬气者,病在四肢”等季节性发病规律的总结,才有《素问·四气调神大论》中“逆之则灾害生,顺之则疴疾不起”的定理。程樑强调“四时”的重要性,与董仲舒“天地之气,合二为一,分为阴阳,判为四时,列为五行”的天人哲学思想[9]一脉相承,更加完整的展现出中医理论的构筑基础。

1.3五行之运,常变为道 谈及五行,程樑认为:“万成之理,未有不本乎此者。在天成象,在地成形,人在气交中,而各有五脏。三才之理,皆不外乎水、火、木、金、土五行之气化而成也。”五行虽各有归属,但其生成化育皆在运动变化之中。五行,又称五运,行、运均是强调其运动[10]。在这其中,运气的变化尤其微妙,程樑详加阐释。天地之中,五运流行,在五行生克、胜复规律的作用下,生死、吉凶得以显现。同时,他秉持“随机达变”的态度,“五气之运,有常必有变,变之极即为常之基,常之极即为变之始,是以天道不能常,清明而无雷霆,即人事亦不能久长而无更变,此德政之常,循环之理也”。有常有变,才是自然界的普遍规律所在[11]。天人相应,“夫五脏之应五行也,非其位则邪,当其位则正,相得则和,不相得则病”,如“热气大来,火之胜也,燥金受邪,肺病生焉;寒气大来,水之胜也,火热受邪,心病生焉”,其中的道理“一以贯之”,有“同声相应,同气相求之妙运”。

2 独重脾胃,明确藏象核心

藏象学说是中医理论体系的核心[12],各个脏腑分工协作,在人体中发挥重要作用,但不同医家根据自身体悟,在整体着眼的基础上有所偏重。程樑观点明确,独重“脾胃”,专设“脾胃”一节,讨论了脾胃的功能与特点,并录有病案数则辅以立论。

2.1论理脾胃,气机为本 脾胃居中焦,为人体气机运行的枢纽[13],程氏首先从气机升降而论脾胃的性用特点。“胃者,腑也,戊土阳宫也,天气治之,故天气主降。脾者,脏也,已土阴宫也,地气治之,故地气主升。天气下降,地气上升,以昭其常也”。脾胃虽分属阴阳,但“高下相召,升降相因”,由此援引《素问·五脏别论》“藏”“泻”经文以证之,明晰“胃以降为顺,脾以降为逆”是脾胃功能的第一要点。在此基础上,程氏糅合《内经》经文探讨脾胃传化水谷、布散精微的规律,“《经》谓:脾为孤脏,常着胃土之精也。盖脾胃为表里之脏,虽由戊土,而化必由已土而生也,是以脾气散精,上归于肺,而肺奉生焉;由肺下输膀胱,而肾奉生焉;水精四布,而肝木奉生焉;由木而生心,然后五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度为常,由此而生而化,而长而成”。强调脾胃对于其他脏腑的充养作用[14],充分体现了“脾胃为后天之本”。而营卫、气血之功能作用,亦无不与脾胃功能密切相关[15]。由于脾胃在人体中无可替代的作用,医书云:“过中不治。”程樑释曰:“此为损者言也,或自下先损于肝肾,或自上先损于肺心,延及脾胃,更失其生化之源,或上为呕逆,或下为注泻,迨至肉脱形消,皮肤见着,垂死之徵也。”由此提出“三阴三阳之精气,本乎中州之生化而洒陈,若能胃气尚存,犹可持之以图补救,如见胃气告竭,虽有伎俩安望春回”,强调在治疗疾病的过程中,脾胃功能是判断预后的重要指标[16],亦从侧面反映固护脾胃的紧迫性与必要性[17]。

2.2论治脾胃,顺性为则 程樑论治脾胃病,在审证求因的基础上,尤其注重恢复脾胃的升降之机,常以甘缓之剂,喜用半夏、陈皮、木香、枳实等理脾行气,用白术、茯苓等健脾益气,佐以鸡内金、麦芽等消食化积,共奏理中之效。在补遗案例中,程氏还记载了三岁孩童误治伤脾的病案,“脾阳已为苦寒大剂所遇,以致中州升降之权失司”,于是“拟以甘缓合理中法,取药之后如得四肢回温,方许加减”,药用“桂枝、甘草、制香附、陈皮白、炒谷芽(先煎取汁代水煎药)”“初剂之后四肢已温矣”。脾胃功能得复是疾病向愈的关键所在。

此外,书中还载有“以寒清之,以酸胜之”治疗“脾阴不足,胃阳有余”之“口臭作甘,龈常出血”证,以“除陈气法”治疗脾胃湿热“口时作甘”证,针药并用、泻阳补阴治疗阳明胃火“龈肿齿痛”证,阴阳虚实各有差异,提醒后来医者脾胃病复杂多样[18],当明辨病机,圆活论治。

3 详论六气,阐发病因病机

风、寒、暑、湿、燥、火是“天之六气”,是自然界正常气候。“六气病机”是取象自然界风、寒、燥、湿、火、热六种气候现象,类比内伤、外感致病因素作用于人体而产生的最基本、最常见的病变模式[19]。《素问·至真要大论》“病机十九条”中有12条是讨论六气病机[20]。程樑在基本概念部分设六小节阐述六气之理,保留“天之六气”的概念,探索“六气病机”的内涵,论其病症、传变、诊断、治疗,思路清晰,内容切实,其中对于病症的分析、治疗的诠释,多有灼见。

3.1症状百态,病机为原 六气致病,因其感邪途径、作用部位、患者体质等差异,症状表现各有不同。程樑临证经验丰富,把握病机准确。如火致病症,既有面红、目赤、舌燥、咽痛、唇焦、耳鸣、头眩鼻衄、呕血等上部病症,亦有暴注下迫等下部病症,还可见身热肌肿、神识狂越等症,程氏贯通经旨,分析病机,指出:“火有炎上之性,故皆见于上部也。”“诸逆冲上,固属于火,暴注下迫亦属于火也。”“《经》谓南方色赤,入通于心,心主周身之脉,故身热。《经》曰:热胜则肿,故肌肿。火者,阳也。火郁于经则肿,阳呈之象也。”“《经》曰:热甚于身,故弃衣欲走也,踰墙上屋,登高而歌,皆阳气充盛之象也。气有余便是火。《经》曰:升明之纪其气高,即此义也。狂言笑语者,言者,心之声。心在志为笑,故狂言笑语。不知羞恶者,热并于心胞,神明乱也。”

六气之间,还有相互转化的情形[21],求“本”尤其重要。例如湿邪郁久则化热,临床可见“痢红、沥血之症缠绵不愈”的情况,虽为火热之象,但“其热化之于湿也。湿性凝滞,故缠绵不愈也。非火之本性也”,须湿热同治。同时,六气为病亦会出现类似病状,临床需要仔细区分。譬如风寒化热会出现与燥类似的病形,程樑主张以舌、脉加以鉴别,“伤风之脉,阳浮而滑、阴濡而弱;伤寒之脉,阴阳俱盛而紧涩;惟伤燥之脉,右寸较浮而紧涩,舌苔必燥,苔色清明”。医理透彻明晰,诊察细致入微,才能临证自如。

3.2遣方用药,性味为根 程樑论治六气致病,以《素问·至真要大论》性味治则为准绳,参以邪气特性、感邪部位,遣方用药。如针对暑病的治疗,《内经》有“暑当与汗皆出,勿止”之顺其性法则,亦有“治以咸寒”之制其性法则,程氏兼收并蓄,同时借鉴后世温病大家叶天士之三焦立法[22],吴鞠通之“辛凉”统治[23],尤其推许吴氏之见,认为:“以辛能散,以凉能清,清中有散,则火邪不郁;散中有清,则火邪不留。如以辛凉一法,参合黄土汤之意,诚治暑之金针。”后二卷载暑病医案6则,展示治疗范例:若暑邪客于肺络,仿杏苏散轻宣即可,一旦中腑,则须加重辛寒之力以清宣,暑邪还易伤阴,此时当“引而竭之”以护阴。然而,暑病之中,又以伏暑晩发之证最难调治,程氏论曰:“凡遇斯症暑邪在里,新凉在表,初起之时宜乎两解,发表宜辛温,清里宜甘寒,必合乎分消之法,使邪得从小便消,纳表病汗之,里病清之,表里合邪则宗表里刺之之法主之,辨明表里,斯用药不谬。考暑为阳邪,其体用属阳,应离火炎烈燔灼之用,先受已传里,宜以辛凉甘寒清之。考新凉即小寒也,其体用固寒,应秋金清肃之令,后着之于表,宜以辛温散之,故于伏暑新凉,并寒疟之症,每以辛凉、辛温并主之。”邪气有阴阳,用药兼温凉,认知病机准确,治疗思路清晰,才能获得临床良效。

4 形色脉参,形成综合诊断

对于疾病的诊断,程樑遵循多种诊断方法合参并用的原则,在卷一设“形诊”“色诊”“脉诊”三节,并在病案部分,详略不同地记载了病患的临床症候与辨证思路。

4.1察色按脉,吉凶为先 医者诊查疾病,最先判断的当是病患的吉凶、生死、治与不治,而后才可辨证论治,《内》《难》中对此有细致、深刻的描述,程樑融汇经典,援引经文并进行梳理。例如“形诊”中引用《素问·三部九候论》《素问·玉机真藏论》《难经·二十四难》,“色诊”中引用《素问·五脏生成篇》,“脉诊”中引用《素问·脉要精微论》《素问·三部九候论》《素问·玉版论要篇》《素问·平人气象论》《难经·十三难》《素问·大气论》等篇章相关经文,以明“决死生”之理。对于难解的语句,程氏加以注解,如《难经·二十四难》“足少阴气绝,遇戊日而笃,遇己日而死”。程樑从五行生克而解,“足少阴者,肾也。肾者,水也。戊己,土也。《经》曰:水遇土而干,土能克水也。故遇戊日则病甚,遇己日则死也。举一隅而三隅可以反矣”。

程氏亦将判断吉凶融入到具体病症中。例如对于“胃脘痛”的吉凶,可从舌苔而见,“有苔者吉,无苔者凶,黄燥者吉,光绛者凶”。并释曰:“有苔黄燥者,胃液虽亏,胃气犹存也。光绛无苔者,胃气已败,不能荣于舌也,故知有苔则吉,无苔则凶。”对于“霍乱”的吉凶,可从脉观,指出:“脉实大者吉,微迟者凶。言盛者吉,不语者凶。”“《经》谓:血气者,人之本也;脉者,血气之神也。盖脉实则气实,脉微则气微,故知言盛者吉,而不语者凶也。”吉凶明了,才能制定切实可行的治疗方案。

4.2多诊合参,脉诊为重 诊断疾病时,程樑注重多种诊断方法的综合运用,在其病案记录中可见一斑。卷三“吐泻”中载:“许三十八岁,脉至虚弦,吐泻交作,腹痛不可以按,现其舌苔深黄而燥,暑邪较多,小便既短而赤,阑门已失秘清别浊之司,议从和中合入分消法,小和中饮并大分清饮加减。”运用了切脉、望舌、按腹、询问等方法,综合诊查,继而辨证论治。

在所有诊法中,程樑尤其重视诊脉,所载168则医案中,超过七成者有脉诊的记载,涉及脉象有浮、沉、滑、涩、缓、急、洪、数、弦、紧、满、长、大、虚、弱、细、微、软、伏、迟、芤、濡等20余种。同时,注重脉象左右手、寸关尺三部脉象的辨别分析。例如卷三“肝气”中载:“章二十七岁,脉弱而涩,惟左关独浮而弦,二六时中常见头弦汗渍,病在足厥阴。”从“左关独浮而弦”而确定病位在肝,病机为肝气厥逆,于是处方“牡蛎块、山药、生白芍、西洋参、石决明、粉丹皮、冬瓜仁、女贞子、桑麻丸”,从平肝潜阳、滋补肝肾论治。

5 内外同治,展现多元治疗

在治疗方法上,程樑思路开阔,不存偏见,综合考量内治、外治之法,不仅擅长使用方药,还会综合运用针灸、敷贴等方法,甚至还会将民间流传的经验做法融入其中,临床疗效甚佳。

5.1方药针灸,相并为用 在中医治疗方法中,临床以药、针最为常见,二者各具特色与优势[24],程樑常并存共用。例如论治“水肿”,程樑认为“当表里兼治也”,里治“扶其中宫之阳,不令湿土下陷,俾中气得司升降之权,最宜苍白二陈汤,合入通利小便之剂,如五皮饮、五苓散皆可参用也”。外治“取阴俞刺之”,认为:“如伏兔、大冲各俞是也。此皆水之阴络,水之所客也。”并感叹道:“曾考水肿一症,针灸最宜,惜乎此法久失真传。”除此之外,在病案记载中,亦有不少针药并用的范例,例如“疟”中载:“戴三十五岁,脉至弦长,恶寒身热,发作无定,左足浮肿,邪在足少阳。”内服方药:柴胡、薄荷叶、甘草、茯苓、秦艽、黄芩、半夏、霜桑叶,兼刺窍阴穴出血以治之。

5.2内服外敷,协同为使 外治法中,除了针刺,程樑还擅用外敷中药法。“集方”所载17首自制效方中,就有1首五味迎春膏,为外敷膏剂。此方以熟地黄、阿胶、香附米、羚羊角、黄连五味药构成,其中熟地、阿胶“滋饵以育肝阴”,羚羊角、黄连“苦寒以泻肝阳”,香附米辛苦甘平,调理气机,具体用法为“煎成浓汁,并用金器调药涂于左胁下”,临床适用于土衰中焦气机不运,内服恐难收效者。此法另辟蹊径,从肝治脾[25],阴阳同调,扭转气机,肝木得平,升降得调,书中虚劳病案记载运用此法,收效不俗。此外,程樑还载有以内服辛热中药,“另于当脐实贴扶阳膏”治疗“痛痞”,以内服行气健脾、温通胃阳之剂,并“散阴膏贴两委中”治疗寒疟止后体虚,以“外敷冰荷散,内服清阳汤”治疗齿痛等病案,内服外敷同用,突破了脾胃受纳药物的限制,从而提高了临床疗效。

除此以外,程樑还记载了一些效验方法,如“以细绳二尺许,贯钱百枚,将两绳头扣纽挂于颈后,使钱随于胸前,如挂珠之状,合服右药片时可止”治疗鼻衄,“不拘茶汤,满衔一口,闭目,一气连作三次吞”治疗“呃逆连作不能止者”,“以食盐一味放于指上送敷肿处”治疗喉咙肿痛等方法,丰富读者之见闻。

6 结语

《引经证医》全书七万余言,卷帙不繁,却是程樑在研读经典、临证实践中所思、所感的系统整理、总结。虽然该书未能做到面面俱到,但医理明晰,以经典理论为指归,临证圆活,以审机施治为目标,是新安医家理论联系实际的典范之作,值得后世研究、借鉴。