帕金森病失眠中医诊疗研究进展*

方永军 王楠 贾妮 杨一帆 闫咏梅 张敬雯 张子滕 范仙灵

(1.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000;2.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712000)

帕金森病失眠属于继发性失眠,是指患者出现帕金森病运动症状[1-2]的同时又伴随有难以入睡或睡眠时间缩短、深度减低、多梦易醒、醒后难寐,甚者整夜难眠的非运动症状,长此以往出现情志抑郁、兴趣丧失、悲观厌世、身体机能降低等严重负面影响,恶性循环又会加重帕金森失眠症状[3]。现有数据显示,帕金森病患病率在我国呈显著上升趋势,预测到2030年该病患病人数在我国将达500万人,约占全球患病人数的50%,而在本病运动症状基础上出现失眠症状的占有半数以上且大多数在疾病初期并发[4]。

西医认为[5],与原发性失眠不同,帕金森病失眠发病与神经递质改变、夜间运动障碍、自主神经功能异常以及睡眠呼吸障碍等生理因素相关,此外帕金森患者为改善运动症状长期口服多巴胺受体激动剂等药物,也会影响睡眠质量[6],针对本病,西医多在控制运动症状基础上对症服用安眠或镇静药物治疗失眠症状,长期服用副作用明显。而中医学将此归于“颤证”范畴,责之于肝、肾两脏,认为本病以肝肾亏虚、筋脉失养为本,以风、火、痰、瘀为标,本虚与标实相互影响,进而为病[7-8]。中医多从整体观念、辨证论治、四诊合参等几方面制定个体化治疗方案,与本病多因素、多机制共同致病的特点相符,治疗效果显著,长期服用副作用少,故中医治疗帕金森病失眠具有光明的应用前景。本文选取整理近五年中医诊疗本病方案的文献,现总结如下。

1 中药治疗

2021年《帕金森病睡眠障碍中西医结合管理专家共识》[9]将帕金森病失眠分为以下四型:肝肾阴虚、气血亏虚、痰瘀动风、阴阳两虚,治疗上以滋补肝肾、补益心脾、化痰行瘀、阴阳双补为主,中医临床取得显著疗效。

1.1从肝肾阴虚论治 《医贯》有云:“肾虚不能制水,则水不归源。”指出水不涵木的病理特点[10],肾为封藏阴精之脏,若肾阴不足,精血亏虚,水不涵木则木燥而生风,灼伤津液,津凝成痰,阻滞脉络,致使筋脉失养,发为颤证,加上久瘀生热,虚火上扰,发为失眠,此乃病在肾而证在肝,乙癸同源。治疗应以滋补肝肾,疏肝通络为主。费春羡等[11]运用此法选用60例属于肝肾阴虚型帕金森失眠患者,观察组服用六味地黄丸合逍遥丸加减方(熟地、当归、白芍、山茱萸、枸杞子、泽泻、丹皮、柴胡、白术、薄荷(后下)、生姜各10 g,淮山药、酸枣仁各20 g,茯神、夜交藤、合欢皮各 15 g,炙甘草10 g)联合美多芭(0.125 mg/次,3次/d),对照组口服美多芭(0.125 mg/次,3次/d),4 w后观察组治疗效果优于对照组,表明该方联合常规抗帕金森西药治疗肝肾阴虚型帕金森病失眠的临床疗效显著。王翌[12]选取66例帕金森病肝肾阴虚型失眠患者展开实验,随机分为两组,治疗组口服补疏通定汤(生地黄、山萸肉、枸杞子、柴胡、陈皮、郁金、白芍、夜交藤、僵蚕、半夏、石菖蒲、远志、茯神、龙骨、牡蛎、甘草)联合盐酸帕拉克索片(起始剂量0.125 mg,3次/d),对照组给予盐酸普拉克索片,治疗8 w后比较两组患者临床症状改善情况、临床疗效、中医证候积分、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI),治疗组总有效率为87.88%,对照组69.70%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。证实补疏通定汤具有滋补肝肾、畅达肝络、息风止颤、安神助眠作用,相比于单用西药,改善失眠症状疗效显著,不良反应少。六味地黄丸合逍遥丸加减方、补疏通定汤等中药方能通过滋补肝肾以充盈精血、疏通脉络从而达到安神助眠作用。

1.2从气血两虚论治 心主血,供养于脾,心阳温脾,则脾健运不息,脾又为后天之本,脾旺血足则心血充盈,如若心脾气血匮乏,濡养失职,则出现体倦乏力,心悸,失眠多梦。此外心主行血,能鼓动血液正常运行,脾统血,可使血液不溢出脉外。若心、脾气虚,则血行失常,恐出现血瘀脉道或离经之血阻塞经络之象。《景岳全书》云:“无邪而不寐者,必营血之不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则魂不守舍。”心神恍惚,夜不安寐究其根本乃脾胃虚弱,后天之本化源匮乏,营血不能濡养心脉所致,故治疗应以益气健脾,养心安神为主[13]。关文锋[14]就此病机选用归脾汤加减(黄芪、龙眼肉各20 g,白术、党参、当归、茯神、木香10 g,酸枣仁15 g,甘草 5 g)联合阿普唑仑(0.2～0.8 mg/次,睡前服)治疗80例证属心脾两虚型不寐患者,对照组口服阿普唑仑,治疗15 d后,观察组治疗效果优于对照组(P<0.05)。黄旖旎[15]选取96例帕金森伴心脾两虚型失眠患者进行实验,治疗组口服归脾汤加减(人参12 g,黄芪15 g,夜交藤25 g,枣仁12 g,白芍15 g,茯神15 g,当归 8 g,石菖蒲9 g,白术9 g,远志8 g,五味子5 g,川穹4 g,木香5 g,炙甘草6 g,大枣3枚)联合多巴丝肼片(0.25 g口服,3次/d),对照组口服常规西药,干预治疗2周后,通过比较两组入睡时间、睡眠时长、觉醒次数可得治疗组的总有效率(91.31%)高于对照组(71.14%)。表明归脾汤加减方联合抗帕金森西药治疗此型失眠具有显著疗效,可在有效控制帕金森病的基础上改善患者心脾气血亏耗,心神失养的病理状态。

1.3从痰瘀动风论治 王茜等[16]认为该病主要则之于脾,脾气亏虚,气血生化乏源,不能上荣于脑,髓海失充,则易发为震颤;脾主四肢,为四肢之根本,四肢又为脾之末,脾之气血不能输送至四肢,四肢肌肉关节失其濡养而发病;脾为生痰之源,脾气亏虚易酿生痰湿,气血化生不足易致脉道瘀阻,痰瘀二者病理产物相互阻结筋脉,致使肝气不畅,引动肝风,肝风夹痰瘀上扰神明,发为震颤与失眠。《素问·宝命全形论》张志聪注云:“如土得木而达,此得所胜之气而为制化也。”表明五行之间的生克制化规律,肝气主升发,可以调畅全身气机,调节脾胃气机升降,转输水谷精微[17]。相反,脾气健旺,化生气血,濡养于肝,使肝气充和,调达疏泄,因此肝脾在生理上相互促进,相互制约。在本病中若脾脏运化功能失职,痰瘀阻滞筋脉,以致肝失条达,久郁化火,上扰心神;或脾气虚弱,运化无力,气血亏虚,濡养失职则致失眠,治疗上应以健脾疏肝、化痰祛瘀、止颤安神为主。吴明健[18]收纳60例帕金森病合并失眠的患者,随机分为中药组(自拟方:远志、菖蒲、地龙、郁金、茯苓、葛根、柴胡、玫瑰花、白术各10 g,白芍20 g,炙甘草3 g)、西药组(艾司唑仑片,1 mg·d-1,睡前服)、针灸组(针刺百会、神庭、大椎、双阳陵泉、双三阴交、双太冲,毫针规格:0.25×25 mm,每次留针40分钟,1次/d)。干预4 w后,PSQI、帕金森病睡眠量表(PDSS)、中医证候量化积分表比较各组临床治疗效果,中药组总有效率95%,西药组70%,针灸组60%。差异有统计学意义(P<0.05),三组相比,中药组在此证型帕金森失眠中治疗效果最佳。张力等[19]采用自拟滋阴活血方(桑寄生20 g,熟地黄、炒白芍、麦冬、天麻、枸杞、丹参、莪术各15 g,僵蚕10 g,全蝎9 g)联合左旋多巴药物(300～600 mg·d-1)治疗肝郁脾虚型帕金森60例,对照组口服左旋多巴药物(300～600 mg·d-1),治疗3个月后,治疗组、对照组的总有效率分别为83.33%、63.33%,表明服用滋阴活血方联合左旋多巴的治疗效果显著优于单服用左旋多巴,前者能明显改善患者睡眠质量。

1.4从阴阳两虚论治 《素问·生气通天论》曰:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。”表述了阴阳互根互用的关系,若阴阳两虚以致阳不入阴,阴阳失衡,心肾不交,出现失眠。心主神,肾主精,神全可以益精,积精可以全神,如若心神与肾精二者平衡关系失调,则会出现精亏神逸之象。心为君火高居于上,是全身之主宰,肾者相火也,乃居于下,为阳气之根,神明之基,若君相相安,则寤寐有常。治当水火既济、交通心肾,养心安神。邱红秀[20]采用既济水火法组方:黄连6 g,阿胶10 g(烊化),鸡子黄1枚,熟地黄15 g,赤芍10 g、百合10 g,生地黄15 g,浮小麦30 g,大枣10 g,炙甘草10 g,联合美多芭(上海罗氏制药有限公司,1片/次,每天三次)和森福罗(进口药品注册口标准JX20110060,厂家:Boehringer Inglheim International GmhB,口服维持剂量)治疗61例帕金森心肾不交型失眠患者,对照组予以抗帕金森药物(美多芭、森福罗)基础上加服右佐匹克隆片(每天一次,3 mg/次,睡前服),8 w后观察组总有效率为80.6%,对照组40.0%,两组改善失眠的总有效率方面,观察组高于对照组,且在统计学上差异显著。说明既济水火法组方联合抗帕金森病药物治疗失眠效果明确,且临床效果优于单纯运用右佐匹克隆片。宋书婷等[21]对60例帕金森阴阳两虚型患者进行随机对照实验,治疗组选用地黄饮子加减方(肉苁蓉、山萸肉、熟地、石斛、官桂、菖蒲、远志、麦冬各15 g,茯苓、巴戟天、五味子各10 g,附子6 g)联合美多芭(起始剂量为0.0625 g,按需调量,口服,2次/d),对照组服用美多芭(剂量同前),60 d后治疗组失眠、语言艰涩、记忆力下降、多汗等非运动症状及震颤等运动症状较对照组明显改善,且差异具有统计学意义,证实地黄饮子加减方联合美多芭治疗帕金森运动及非运动症状疗效优于单用美多芭。《素问·脉要精微论》曰:“骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。”肾精不足,不能濡养肾阴,阴损及阳,肾阳的推动作用减弱,则髓海失充,运动能力下降。既济水火法组方、地黄饮子等中药具有良好补肾阳、滋肾阴的功效,可显著改善患者失眠及运动症状。

大量的临床及实验研究证实中药治疗帕金森病失眠可以通过多途径、多层次、多靶点改善患者失眠症状,具有不良反应小、疗效稳定、治疗效果明显、个体化优势突出等特点。但目前对中药药物具体药理作用机制缺乏深入研究,临床及实验研究具有单中心、小样本量、多动物实验的局限。

2 针灸治疗

中医经典文献认为失眠与外邪、情志、饮食、体质等方面密切相关,病机主要在于脏腑功能受损,营卫气血流转不利,阴阳失调,阳气难以入阴,以致寤寐失常[22]。人体正常状态下保持阴阳平衡,若心脾两虚、心肾不交等病理状态出现,就会导致阴阳失衡而失眠。采用针灸目的为调整机体阴阳的偏胜偏衰,祛除致病邪气,疏通表里经络,使机体达到阴平阳秘,寤寐正常。

2.1体针 百会穴是治病、保健要穴,归属督脉,为诸阳之会,百脉之宗,可清利头目,镇静安神;安眠穴为治疗不寐的经验效穴;气海、中脘为任脉穴,可以调节全身精血,宁心安神;三阴交为足三阴经之交汇穴,既可益脾气,又可养肝血,资肾阴制心火;诸穴合用可使阳入于阴,阴纳于阳,故而安神镇静催眠。白妍等[23]收纳58名帕金森病失眠病例,随机分为两组,西药组口服阿普唑仑(0.8 mg,睡前服),针刺组在西药组的基础上配合针刺治疗(百会、印堂、风池、安眠、气海、中脘、天枢、大陵、三阴交),治疗2 w后针刺组、西药组总有效率分别为93.1%、75.9%,两组差异具有统计学意义(P<0.05),表示针刺联合西药治疗帕金森失眠可明显缓解帕金森焦虑状态,从而改善患者失眠症状。

2.2头皮针结合腹针 “头为诸阳之会”,人体全身阳经皆可上行至头,同时任督二脉督领全身阴阳诸经,交汇于头部,而方氏头皮针中的伏脏、伏象正是十二经脉交汇的核心之处,是全身经络的重要枢纽。李昕豪[24]纳入中医诊断为心肾不交型帕金森失眠患者66例进行随机分组对照实验,治疗组选用头皮针[1寸(0.20×25 mm)]结合腹针治疗,头皮针选穴:伏象头、伏象腰部、伏脏上焦、伏脏下焦、倒脏下焦、信号、思维、记忆为主穴,视觉、听觉为配穴;腹针选穴:中脘、下脘、气海、关元、商曲、气穴;对照组单用腹针[1.5寸(0.20×40 mm)]治疗,连续治疗2 w,选用PSQI、HAMA、中医症候评分评价治疗效果,治疗组总有效率(87.88%)优于对照组(69.70%),治疗组帕金森运动症状及失眠均较对照组有明显改善,说明头皮针结合腹针不仅能改善帕金森患者失眠症状,还能有效缓解患者不良情绪,减轻伴随症状。

2.3电针 电针可通过刺激头部穴位促进机体分泌调节睡眠的神经肽及激素,以改善失眠症状[25]。董勤建等[26]选取72例帕金森失眠患者随机分组,治疗组采用头电针(双风池、双完骨、双天柱穴,针刺得气后连接电麻仪,频率为2 Hz,连续波,30 min·d-1)联合美多芭,对照组口服美多芭(0.25 g/次,3次/d),30 d后采用韦氏帕金森(Webster)量表、PDSS量表评估疗效,结果提示头电针联合美多芭可明显增强美多芭治疗效果。中医学将帕金森归于“颤证”范畴,认为本病的病机主要为肝肾阴虚,虚风内动,而风池、完骨穴隶属于胆经,肝胆互为表里,故针刺两穴可调节肝之筋络,两穴又为阳维、太阳之会,善调阴阳,主失眠之证,天柱属膀胱经可入脑,三穴相合,可奏疏经通络、调神助眠之效。

2.4灸法 灸火的温热力可以穿透肌表,直达肌肉深层,达到温通经络,扶助阳气,行气活血,强健体魄的功用。胡丙成等[27]将80例符合帕金森病失眠患者纳入实验,随机分组,治疗组在口服常规帕金森药物基础上采用艾灸(关元、中极、气海)联合针刺(百会、风池、合谷、内关、太冲、曲池、舞蹈震颤),对照组仅接受常规帕金森治疗,4 w后对比两组PDSS、ESS评分比较(P<0.05),两组对比有显著差异,说明在常规帕金森治疗基础上加艾灸联合针刺能有效改善帕金森失眠,艾灸关元、气海、中极等穴位可温经通络散寒、培补肝肾从而达到对帕金森原发病的治疗,减轻对诸多病理因素对睡眠的影响。

针灸作为治疗帕金森病失眠的重要治疗方法,具有操作便捷、创伤小、疗效佳、方法多样、副作用少等优点。但仍有其局限性,比如纳排标准缺乏统一规定,患者联合口服抗帕金森病药物及剂量各异,对实验结果的准确性产生影响;且大部分研究疗效评定标准采取主观量表测评,缺乏客观性。

3 其他治疗

3.1穴位按摩 徐启航[28]对80例帕金森失眠患者进行随机分组,治疗组采用睡前穴位按摩(睛明、太阳、风池、百会、足三里、三阴交、神门)配合乌林胶囊及常规抗帕金森药,对照组常规服用帕金森药物,干预20 d后,综合评估发现治疗组的疗效更佳。说明穴位按摩配合乌林胶囊能够帮助帕金森失眠患者改善失眠症状,其中乌林胶囊来源于中药材乌灵菌,具有补心安神的作用,配合穴位按摩可疏经通络、调和阴阳,缓解帕金森失眠患者焦虑抑郁状态,从而达到安神助眠。相比中药及针灸治疗,穴位按摩通过经络的反射和传导来调节脏腑功能,调动机体的抗病能力,最终达到预防和治疗的目的,具有患者接受度较高、操作方便、无创伤等优点,但缺乏严格的疗效评价指标。

3.2耳穴埋豆 在经络学研究中,耳穴可联系全身经络系统,是诸多脏腑生理功能在耳部的反射区[29],耳穴埋豆治疗失眠是一种通过刺激耳穴以平衡阴阳、调理脏腑功能的传统中医护理方法。耳部穴位如神门、皮质下等具有重要的调理脑部生理功能的作用,采用埋豆按压的方法刺激这些穴位可以清利头目,安神助眠。周荣等[30]将58例帕金森病出现失眠症状患者随机分为治疗组和对照组,两组在常规服用帕金森药物前提下,治疗组选取耳穴埋豆(神门、皮质下、交感、肝、肾)联合安神方(琥珀末3 g,夜交藤、茯苓、五味子、酸枣仁、合欢皮各15 g,珍珠母20 g,生龙齿20 g,生牡蛎20 g,柏子仁10 g,山茱萸10 g),对照组口服阿普唑仑片(0.4 mg·d-1,睡前服),治疗4 w后,比较两组PSQI评分,治疗组总有效率(89.66%)高于对照组总有效率(75.86%),两组差异有统计学意义(P<0.05)。表明抗帕金森治疗联合耳穴埋豆及安神方对帕金森患者失眠症状具有显著效果。耳穴埋豆可以疏通经络,调理气血,能够对穴位产生持续的良性刺激,从整体上提高干预效果,辅助患者睡眠,具有易操作、成本低、无创伤、治疗效果明显等优势。

3.3足药浴 中药足浴治疗可将药物作用于足部经络、穴位,加快药性迅速作用全身各部位,同时足浴的热效应可以促进全身血液循环,达到调整脏腑生理功能、调节阴阳、活血通络、助眠安神的治疗作用。杨戈[31]选取60例帕金森病睡眠障碍患者,给予双足药浴治疗(药包组成:升麻、钩藤、白芍各50 g,纱布包煎1500 mL,双足浸泡,水温维持在38～40 ℃,浸泡30 min/次,2次/d),4 w治疗结束后,对比治疗前后PDSS量表评分发现治疗前评分显著低于治疗后评分,可知足药浴治疗在改善帕金森失眠症状的同时,对其饮食、精神和心理等方面的也具有积极影响。足药浴的治疗方法患者可自行操作,简便价廉,接受度高。

3.4冥想训练结合音乐疗法 冥想训练是一种控制自我心理的训练方法[32],训练患者将自身注意力转移至某个特定对象,以减轻因疾病带来的焦虑、抑郁等情绪障碍[33]。音乐疗法在中医学中由来已久,唐代就已出现角、徵、宫、商、羽五音对应治疗肝、心、脾、肺、肾五脏的音乐疗法[34]。现代医学研究表明音乐疗法可以改善包括儿童在内的各年龄阶段人群的睡眠质量或是与某些疾病相伴而行的失眠病症[35]。邢浪萍等[36]选取50名帕金森失眠患者,在常规护理基础上分步骤对患者展开冥想训练疗法(主要训练内容包含呼吸、肌肉放松训练、冥想训练)和音乐疗法,连续治疗21天,比较患者治疗前后PDSS和39项帕金森病生存质量表评分值的变化,结果表明冥想训练结合音乐治疗有利于促眠,并在一定程度上改善帕金森失眠患者的部分临床症状。冥想训练结合音乐疗法具有良好的远近期疗效,且操作简便,安全性良好,值得临床进一步推广应用。

4 小结

失眠是帕金森病非运动症状之一,可发生在病程任何时期,针对帕金森病失眠症状临床上大多采用西药治疗,副作用明显,如右佐匹克隆片、劳拉西泮片、艾司唑仑片[37]等,长期服用易产生药物依耐性,出现嗜睡、焦虑抑郁、消化不良、感染、肝肾毒性等不良反应[38],临床治愈率低,病情反复。而中医治疗帕金森失眠运用中医理论辨证施治,标本并治,药证相符,治疗方法多样,中药复方、针灸、针药结合、穴位按摩、耳豆埋穴、足药浴临床治疗效果明显[39-45],与使用西药相比副作用小,疗效稳定,不易复发;由于失眠与外邪、情志、饮食、体质等多种因素密切相关,在治疗时,要依据不同证型选择中药来调理身体气血和恢复脏腑功能[46],采用针灸法调整机体阴阳的偏胜偏衰,祛除致病邪气,辅以穴位按摩、耳穴埋豆和冥想音乐疗法等,调节患者的饮食、精神和心理状态,使机体达到阴平阳秘,寤寐正常。然而关于帕金森病及并发症发病机制尚未完全清晰,中药复方药理机制复杂,临床试验数据质量不高,如样本量少和指标选择不合理等,以致暂未获得国际认可,其它中医特色治疗方法标准暂未统一以致临床治疗效果参差不齐等等为中医治疗本病带来许多挑战。综上,中医在治疗帕金森病失眠方面理论及实践经验丰厚,在改善患者病情、提高生存质量方面有其自身特有优势[47],通过不断完善临床辨证及疗效评定体系,采用分子生物学等多种现代技术探索其机制,通过跨地域的多中心、大样本研究提供循证支持,能够进一步发挥巨大潜力。