朱名宸中西医结合治疗堕胎医案举隅

张芽梦,朱名宸

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430065;2.湖北中医药大学附属十堰医院,湖北 十堰 442012)

妊娠12周内胚胎自然殒堕者,称为堕胎。堕胎之名最早见于晋代《脉经》,至隋代《诸病源候论》有“妊娠卒下血候”和“妊娠堕胎后血不止候”专论[1]。现代医学认为,本病归属自然流产范畴,发病原因主要包括内分泌因素、免疫因素、生殖道畸形、染色体异常、基因异常等[2]。证是中医理论的核心,中医以辨证论治为指导,在预防与诊治堕胎方面积累了丰富的经验[3]。

朱名宸,主任医师,硕士研究生导师,十堰市名中医,从事中医妇科临床与科研工作40余年,对诊治堕胎有独特见解,认为本病主要责之于肾虚。朱教授依据“肾主生殖”理论,立足于患者先天体质,围绕肾虚、血热、气血亏虚、跌仆闪挫、情志不畅等因素审因论治,在调理月经周期的同时,改善孕母妊娠内环境,从而提高妊娠成功率。

1 病案资料

患者,女,31岁,2021年12月25日初诊。患者因“人工流产术后腰腹不适10 d余”就诊。2021年12月14日孕10周胚胎停止发育,15日行药物流产+人工流产术,16日开始口服优思明。近感少腹胀痛,头晕耳鸣,腰骶部酸痛,带下量多,色黄质稠,味腥臭,外阴瘙痒不适。起病以来神志清楚,精神可,夜寐欠安,大便干结,小便正常。刻下症:少腹胀痛,腰骶部酸痛,带下量多,色黄质稠,味腥臭,外阴瘙痒不适,大便干结,舌质淡,苔薄黄,舌根部苔黄腻,脉沉细数。既往体健,否认特殊疾病史。自诉因工作压力偶发心烦焦虑,余无不适。月经史:初潮12岁。平素月经周期、经期正常,量色质可。曾行流产手术5次(患者自诉前4次因主观意愿行人工流产术,最后1次为2021年12月14日)。2021年12月25日,子宫及附件三维彩超示:子宫大小60 mm×65 mm×55 mm,回声欠均匀;子宫肌瘤大小34 mm×43 mm×32 mm。甲状腺彩超示:左叶囊实性结节(TI-RADS 2类)。白带常规:中等量分泌物,质稠,念珠菌(+)。西医诊断:胚胎停育,外阴阴道假丝酵母菌病。中医诊断:堕胎,带下过多;肾虚湿热证。治法:补肾填精,滋阴养血,佐以清热祛湿止痒。处方:归肾丸加减。药物组成:云芝30 g,熟地黄18 g,山萸肉30 g,菟丝子30 g,枸杞子20 g,麸炒山药20 g,当归15 g,茯苓30 g,紫荆皮20 g,白鲜皮20 g,海桐皮20 g,广藿香18 g,枳壳15 g,火麻仁30 g,石楠藤20 g,鹿角霜12 g(先煎),罗汉果1枚。5剂,每日1剂,水煎450 mL,早中晚饭后30 min分服,共服用5 d。配合乌鸡白凤丸口服,每次3粒,每日3次,共服用12 d。外用百安洗液冲洗阴道,每次10 mL,每日2次,共用5 d。继续口服优思明,每次1片,每日1次,嘱月经来潮第5日开始服用,共服用21 d。外用克霉唑阴道片,睡前阴道给药1片,共用1片。嘱患者于下次月经第2日、3日,复诊查甲状腺功能、性激素6项、抗米勒管激素、肝肾功能。

2022年2月7日二诊:患者服药后,腰痛明显减轻。末次月经(LMP)2022年2月6日,量色质可,小腹微痛不适,带下量少色黄,舌质淡,苔薄黄,脉和缓。辨证:肾虚为本,湿邪已化,余热未清。治法:补肾调经,益气养血,兼清里热。处方:自拟养肾膏(药物组成:熟地黄、枣皮、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、海螵蛸、紫草、菟丝子、怀牛膝、当归、砂仁),每次20 g,每日3次,开水化开,空腹服用,共服用1个月。乌鸡白凤丸、优思明服用方法同前,外用药物停用。

2022年4月9日三诊:LMP4月6日,量少,色暗红,少腹仍微痛不适。患者诉近感心理压力大,时心烦焦虑,乳房刺痛。带下基本正常,二便可,舌质淡,苔薄白,脉弦细数。复查子宫及附件三维彩超示:子宫肌瘤大小25 mm×33 mm×22 mm;左侧卵巢可见无回声区;左侧附件囊肿。乳腺及腋窝淋巴结彩超示:双侧乳腺增生;双侧乳腺实性结节;双侧腋窝淋巴结增大。甲状腺功能、性激素6项、肝功能、肾功能正常。辨证:肝郁肾虚证。治法:疏肝解郁,补肾调经。中药汤剂调整为:天山雪莲9 g,熟地黄15 g,当归15 g,肉苁蓉片12 g,干石斛30 g,麸炒白术18 g,紫石英15 g(先煎),首乌藤20 g,麸炒山药20 g,枸杞子30 g,鹿角霜12 g(先煎),北柴胡12 g,梅花10 g,菟丝子30 g,杜仲20 g,续断片15 g,桑寄生20 g ,砂仁12 g(后下),桑椹30 g,罗汉果1枚。10剂,每日1剂,水煎450 mL,早中晚饭后30 min服用,共服用10 d。继续口服优思明,用法同前。嘱患者此次优思明服毕后停用,并于4月18日后1周内同房试孕。

2022年6月11日四诊:患者停经月余。LMP 5月4日。6月8日、9日饮酒后,阴道出现少许褐色分泌物。近半月少腹微痛不适,乳头胀痛,带下正常,舌质淡,苔薄黄,脉滑数。子宫及附件三维彩超示:宫内孕囊约10 mm×17 mm×5 mm,可见卵黄囊。B超诊断:早孕约孕5周+1 d;子宫肌瘤大小约35 mm×37 mm×40 mm。人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)15 034.4 mIU/mL,雌二醇(E2)354.2 pg/mL,孕酮(P)27.21 ng/mL。西医诊断:先兆流产。中医诊断:胎动不安;肾虚证。治宜保胎安胎,予以孕康糖浆口服,每次20 mL,每日3次;地屈孕酮片口服,首次口服4片,随后每8 h口服1片;维生素E口服,每次1片,每日3次。孕康糖浆、地屈孕酮片、维生素E服用至上述症状消失即可停药。

2022年6月25日五诊:患者近日因工作应酬有中等量饮酒史,心中不安,恐伤胎儿,遂至当地妇幼保健院住院治疗,其间予以肌内注射黄体酮40 mg。6月13—24日,地屈孕酮片、维生素E按四诊医嘱服用。现仍感少腹微痛,腰膝酸软,乳头胀痛,舌质淡,苔薄黄,脉滑数。复查子宫及附件三维彩超示:宫内早孕,胚胎存活,约孕7周+2 d,孕期子宫肌瘤。β-HCG 66 633.7 mIU/mL;E2701.7 pg/mL;P 26.45 ng/mL。方拟寿胎丸加减,药物组成:炙红芪20 g,菟丝子20 g,桑寄生12 g,续断片12 g,阿胶10 g(烊化兑服),山萸肉15 g,麸炒白术15 g,砂仁12 g(后下),黄芩片12 g,苎麻根20 g,杜仲12 g,炙甘草8 g。5剂,每日1剂,水煎450 mL,分早中晚饭后30 min服用,共服用5 d。继续口服地屈孕酮片,每8 h 1片,服用至上述症状消失后停药。嘱患者卧床静养,禁欲,加强营养,不适随诊,定期复查。7月9日患者于房县妇幼保健院门诊复查,P 80.49 nmol/L,β-HCG 106 021 mIU/mL。7月16日患者于房县妇幼保健院门诊复查,P 95.76 nmol/L,β-HCG 114 658 mIU/mL。后续随访,患者无腰酸、腹痛、小腹坠胀等症状,且胎孕正常。

2 讨论

胚胎停育指妊娠早期胎儿发育停止,多发于妊娠12周内,发病原因复杂多样,除与免疫因素、遗传因素、感染因素、环境因素、内分泌因素、社会心理等因素有关外,仍有50%患者病因不明,该病严重危害育龄期女性的身心健康[4]。中医认为“胚胎乃精血所化”,人的生命起源于父母精气,精者源于肾,气者发于命门。《傅青主女科》曰:“夫胎之成,成于肾脏之精。”“人之所以坐胎者,受父母先天之真火也。先天之真火,即先天之真气以成之。故胎成于气,亦摄于气,气旺则胎劳,气衰则胎堕。”女性经、孕、产、乳,皆以气血为基础。《冯氏精囊秘录》言:“气之根,肾中之真阳也。血之根,肾中之真阴也。”肾中蕴含阴阳二气,为气血之根[5]。朱教授结合40余年的临床经验指出,本病多因肾气亏虚,气血不足,导致冲任损伤,胎元不固;或胚胎缺陷,不能成形,故屡孕屡堕。

本案患者初诊时因屡孕屡堕,致肾气虚损,加之术后调养不当,湿热之邪乘虚外袭,形成肾虚湿热之证,肾藏精,主生殖,胞络系于肾,故屡孕屡堕者易损伤肾脏。肾虚固摄失职,冲任虚损,胎失荣养,故胎殒而堕;髓海不足,清窍失养,故头晕、耳鸣;肾水不足,心火偏亢,故心烦焦虑;肾虚外府失养,不荣则痛,故腰膝酸软;湿热之邪,乘虚外袭,阻滞胞宫,不通则痛,故少腹胀痛;湿热下注,损伤任带二脉,故带下量多,色黄,质稠腥臭;湿热为患,湿阻气机,热耗津液,故大便干结;舌质淡,苔薄黄,舌根部苔黄腻,脉沉细数,为肾虚湿热之象。因此,朱教授选用归肾丸滋阴养血,填精益髓。归肾丸出自《景岳全书》,原方由熟地黄、菟丝子、山药、枸杞子、山茱萸、杜仲、当归、茯苓8味药组成,具有补肾填精、滋阴养血的功效。陈文伯教授认为,肾阴阳的充盈与协调是推动胚胎生长发育的根本,若阴阳失衡,胎元失养,胚胎则无法正常发育[6]。因此,方中少佐鹿角霜温补肾阳,且鹿角霜为血肉有情之品,擅通督脉之气,尤其适用于人工流产术后肾气虚弱、腰骶骨酸痛患者;另佐石楠藤壮筋骨,止疼痛;针对湿热带下之症,予以紫荆皮、白鲜皮、海桐皮清热祛湿止痒;枳壳、藿香行气醒脾,防止补益药滋腻碍胃;火麻仁润肠通便。配合乌鸡白凤丸补气养血、调经止带,百安洗液、克霉唑阴道片清热解毒、燥湿止痒。

二诊时,患者腰痛减轻,但少腹仍疼痛不适,此因肾虚胞宫失养,不荣则痛。带下量少、色黄是因湿邪已化,但余热未清,故选用朱教授自拟养肾膏配合乌鸡白凤丸补肾调经、益气养血,兼清里热。养肾膏是在六味地黄丸基础上,加菟丝子、怀牛膝滋阴补肾,海螵蛸收敛止血、固精止带,紫草凉血活血解毒,当归补血活血,砂仁行气开胃。全方补泻兼施,补而不腻。

三诊时,患者带下基本正常,舌淡,苔白,表明湿热已除,但少腹仍微痛不适,此因肾虚未复,患者又因心理压力大,时感心烦焦虑,情志不舒,致肝失疏泄,乳络不畅,不通则痛,故乳房刺痛,脉弦细数。治以补肾调经、疏肝解郁,方选左归丸加桑寄生、桑椹、当归、石斛填补真阴。无阴则阳无以生,无阳则阴无以化,故加用天山雪莲、肉苁蓉、紫石英温壮肾阳,肾中元阴元阳充足,则天癸充盛,经孕正常。伍以杜仲、续断强壮腰膝,柴胡、梅花疏肝解郁,白术、砂仁健脾和胃,防止补益药滋腻碍胃。朱教授考虑人工流产手术过程中可能对子宫内膜造成损伤,而子宫内膜厚度的变化与女性月经量和胚胎着床密切相关,因此,继续予以优思明口服。研究表明,优思明所含孕激素不仅有助于促进残留物与子宫壁分离、排出体外,还有助于改善子宫内膜纤维化,加速子宫内膜修复[7]。

四诊、五诊时,胚胎初定,然因患者工作需要而有饮酒史,酒性清烈气悍、刚猛辛窜,适量饮用可促进血脉流通,增强肠胃功能,但孕妇饮用则会动血气、扰胎元,血气动则阴道下血,胎元扰则胎动不安,且患者仍感少腹微痛,腰膝酸软,予寿胎丸加减配合孕康糖浆、维生素E、地屈孕酮片健脾固肾、养血安胎。

胚胎停育病因繁多,西医药物流产及人工流产术在排胎和排出残留物方面,具有一定优势,但对患者损伤较大。朱教授立足“肾主生殖”理论,紧扣肾虚胞宫失养的病机,实施补肾疗法,使肾中阴阳平衡,精气充沛,邪气自祛,胎安无恙。