苟春雁应用经络脏腑辨证法治疗失眠验案※

王子圆,武平,苟春雁

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.重庆市中医院,重庆 400021)

失眠是以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难导致睡眠质量不佳为特征的睡眠障碍[1]。近年来,随着人们工作和生活压力的增加,失眠的发病率呈逐年上升趋势,长期失眠会损害患者身心健康,影响患者生活质量[2]。

苟春雁,主任医师,硕士研究生导师,师从全国名中医王毅刚教授,长期从事中医临床、科研及教学工作,擅长针药结合治疗各种神经系统疾病,对失眠的诊治有独特的见解。笔者有幸跟随苟春雁主任医师学习,现分享苟春雁主任医师治疗失眠医案1则,以飨同道。

1 病案举隅

患者,女,60岁,2022年5月24日初诊。主诉:反复失眠3年余,加重2周。患者3年来反复失眠,入睡困难,易醒,醒后再次入睡困难,长期服用安眠药助眠。2周前失眠再发,服用佐匹克隆后,每日睡眠3～4 h。刻诊:失眠,伴有矢气频,右侧小腹隐痛,口干口热,倦怠乏力,纳差,小便正常,大便黏滞,舌质黯淡,苔薄白,脉右弦虚缓,左细弦缓。患者于7年前因冠心病行球囊扩张手术治疗。西医诊断:失眠。中医诊断:不寐。辨证:痰热内蕴证。治则:清热安神、健脾化湿。处方:苓桂术甘汤加减。药物组成:茯苓12 g,桂枝9 g,白术9 g,炙甘草6 g,炒酸枣仁15 g,生石膏30 g(先煎),黄芪15 g,生姜6 g,茯神12 g,五味子10 g,丹参12 g,京半夏12 g,党参片12 g,桃仁6 g,白芍12 g。10剂,每日1剂,水煎服。

2022年6月2日二诊:患者服药后睡眠稍好转,乏力减轻,大便不黏,近期因受凉出现鼻塞、流涕、畏寒、咳嗽等症,舌淡红,苔薄白,脉右弦细,左浮弦寸滑。在初诊方基础上去生石膏、黄芪、桃仁,加麻黄6 g,苦杏仁10 g(后下),荆芥10 g,防风10 g,山萸肉10 g。10剂,每日1剂,水煎服。

2022年6月12日三诊:患者服药后入睡时间缩短,夜间醒来次数较前减少,已停服佐匹克隆,倦怠乏力明显好转,感冒痊愈,舌淡红,苔薄白,脉右弦细,左浮弦滑寸稍滑。在二诊方基础上去麻黄、苦杏仁,加威灵仙12 g,鸡血藤12 g,黄芪30 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2022年6月30日四诊:患者服药后睡眠明显好转,现睡眠时间为5～6 h,夜间醒后即刻入睡,白日已无明显疲倦感,口干好转,易出汗,舌淡红,苔薄白,脉右弦细,左弦细寸弱。继续以中药调服,在三诊方基础上去威灵仙、半夏,加龙眼肉9 g,续服14剂后,夜寐安,病情无反复。

按语:患者为老年女性,长期失眠,症见夜寐差,矢气频,右侧小腹隐痛,口干口热,倦怠乏力,纳差,大便黏滞,舌黯淡,苔薄白,脉右弦虚缓,左细弦缓。证属太阳阳明不通、痰热内蕴,治宜健脾补虚、清热化痰,方选苓桂术甘汤加减。方中茯苓、白术健脾燥湿;半夏燥湿化痰;党参、黄芪补脾益气,酸枣仁、茯神养心安神,炙甘草补脾益气,桂枝温阳化气,生姜温中化饮,生石膏清热泻火,五味子益气生津,丹参、桃仁活血化瘀,白芍养血敛阴。二诊时,患者失眠稍好转,又因受凉感冒,故在初诊方基础上去生石膏、黄芪、桃仁,加麻黄、苦杏仁、荆芥、防风宣肺散寒,山茱萸补益肝肾。三诊时,患者睡眠情况进一步好转,感冒痊愈,故在二诊方基础上去麻黄、苦杏仁,加黄芪健脾补气,鸡血藤活血补血,威灵仙祛风通络。四诊时,患者睡眠明显改善,在三诊方基础上去威灵仙、半夏,加龙眼肉补心脾、益气血。患者服药后,太阳、阳明经络得通,痰湿水饮得化,脾胃健运,心神安宁,阴阳交和,则可安眠。

2 讨论

2.1 失眠病因 失眠属于中医“不寐”范畴,该病的基本病因分为外邪侵袭、内伤脏腑、年迈体虚3个方面。

(1)外邪侵袭 《灵枢·淫邪发梦》言:“邪从外袭……使人卧不得安而喜梦。”《医碥》云:“有痰舍心经,神不归舍不寐。”外感邪气致经络不通、气血失和、脏腑功能失常而发病。

(2)内伤脏腑 《难经》曰:“人之安睡,神归心,魄归肺,魂归肝,意归脾,志藏肾,五脏各安其位而寝。”提出五脏涵养五神,不寐与心、肺、肝、脾、肾失调有关。

(3)体质因素 《灵枢》曰:“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”说明老年体质虚弱、气血亏虚也是失眠病因之一[3]。《诸病源候论》中记载:“大病之后,脏腑尚虚,荣卫未和,故生于冷热。阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”指出病后脏腑功能失调,营卫不和,卫阳不能入于阴而致失眠。

2.2 经络脏腑辨证法特点及临床应用 《素问·调经论》记载:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生。”强调人体脏腑与经络循环相灌,交通上下内外。《灵枢·九针十二原》言:“五脏有疾也,应出十二原……明知其原,睹其应,而知五脏之害矣。”说明脏腑病变可通过经络传导反映于体表特定部位。根据失眠病因病机结合经络脏腑辨证,将失眠分为以下4种类型。

(1)少阴厥阴不通,心肝亏虚证 《灵枢·营卫生会》言:“血者,神气也。”心主血脉,主藏神,血为神志活动的物质基础。《灵枢·平人绝谷》云:“血脉和利,精神乃居。”人体的精神活动有赖于血液的营养,肝藏血,血舍魂,藏血充足则魂随神往。若患者少阴、厥阴经气不通,荣卫之道艰涩,气血运行不畅,则心神难安,魂无所归,精神恍惚,故而失眠[4]。此类患者平素多伴头晕眼花,口干舌燥,胸闷,心悸,头顶胀痛,情绪起伏时失眠加重,舌质红,苔少,脉弦细,治宜补血滋阴、养心安神,予以酸枣仁汤加味。药物组成:酸枣仁、知母、龙眼肉、茯苓、川芎。酸枣仁养血补肝,宁心安神;知母滋阴润燥,清热除烦;龙眼肉补心脾,益气血;茯苓宁心安神;川芎养血补血,调肝行血。诸药合用,共奏补益心肝、行气活血之功。针刺治疗取穴以神门、太冲、太溪、安眠主。头晕配风池,眼睛干涩配膈俞,心悸、胸闷配内关,头顶胀痛配百会、四神聪。神门、太冲、太溪分别为手少阴心经、足厥阴肝经和足少阴肾经的原穴,《难经·六十六难》指出:“五脏六腑之有病者,皆取其原也。”原穴是脏腑原气输注、经过、留止的部位,原气是维持生命活动的基本动力,根据原穴的反应变化,可推断脏腑功能的盛衰。针刺神门、太冲、太溪,行补法,以养心柔肝、滋阴补血;安眠穴为经外奇穴,针刺安眠,行平补平泻法,以安神助眠。

(2)手少阴实火,足少阴夹寒证 《灵枢·经脉》载:“肾足少阴之脉,起于小指之下……贯脊属肾,络膀胱……从肺出,络心,注胸中。”肾通过经络与心相连,两者的关系主要体现在水火既济和精神互用两方面。心肾之阴阳相互制约、相互补充,生理上心火下降于肾,使肾水不寒,肾水上济于心,使心火不亢,阴阳水火升降相因,维持心肾功能正常协调。若心肾不交,上热下寒,则可出现失眠,此类患者常伴头晕耳鸣,潮热盗汗,腰膝酸软,五心烦热,舌红,少苔,脉细数,治宜补虚泻实、交通心肾,予以加味交泰丸。药物组成:黄连、肉桂、栀子、巴戟天、炙甘草。黄连清心降火,肉桂温补肾阳,黄连与肉桂合用,心火得降,肾阳复得,心肾交于顷刻;栀子清心除烦;巴戟天定心益精,安神助眠;灸甘草调和诸药。诸药合用,共奏交通心肾、安神定志之功。针刺治疗取穴以通里、太溪、三阴交、天枢为主。耳鸣配听宫,烦躁不安配印堂,腰膝酸软配肾俞、命门。针刺通里行泻法,以泻心火;太溪为肾经原穴,行补法,以补肾水;三阴交为足三阴经交会穴,行补法,以滋阴补肾;天枢为大肠募穴,行平补平泻法,以调畅气机。

(3)太阴阳明不通,痰湿内蕴证 《灵枢·经脉》载:“脾足太阴之脉……属脾,络胃……复从胃,别上膈,注心中。”“胃足阳明之脉……属胃,络脾。”脾与胃同居中焦,通过经脉相互络属,构成表里相合关系。脾胃运化失常,内酿痰湿,上迫于心,难以成寐[5]。此类患者多足太阴脾经虚寒、足阳明胃经实热,脏气内蕴,腑气不通,常伴有食少纳呆,口燥咽干,腹胀,大便不爽,舌淡,苔白腻,脉滑,治宜健脾补虚、清热化痰,予以半夏秫米汤合苓桂术甘汤加减。药物组成:半夏、秫米、茯苓、桂枝、白术、炙甘草。半夏引阳入阴,交通阴阳;秫米养阴化浊;茯苓健脾利水,渗湿化饮;桂枝温阳化气;白术健脾燥湿;甘草调和诸药。诸药合用,共奏化痰和胃、渗湿健脾之功。半夏秫米汤中半夏能通阴阳,秫米能和脾胃,阴阳通,脾胃和,即可安睡。针刺治疗取穴以足三里、阴陵泉、中脘为主。腹胀配天枢,腹痛配关元,湿盛配丰隆。《灵枢·邪气脏腑病形》指出“合治内腑”,可以通过针刺下合穴治疗相应腑病。足三里为胃经合穴和胃下合穴,阴陵泉为脾经合穴,中脘为胃之募穴,行平补平泻法,以通达中焦,祛痰除湿。

(4)厥阴少阳不利,风痰上扰证 《灵枢·经脉》载:“胆足少阳之脉……贯膈,络肝,属胆。”“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际……夹胃,属肝,络胆。”肝胆通过经脉相互络属,构成表里相合关系。肝胆同司疏泄,肝主疏泄,分泌胆汁,并调畅胆腑气机,以促进胆汁的排泄;胆主疏泄,胆汁排泄畅通,有利于肝发挥疏泄作用[6]。若邪犯少阳,少阳枢机不利,影响肝气疏泄,导致肝胆气滞,气血壅滞,则痰湿内生,而肝乃风木之脏,其性主动、主升,故出现肝风夹痰上扰之证,痰蒙神窍则出现不寐。此类患者常伴有头晕,胁胀,心烦,胸闷,纳少,舌淡,苔白腻,脉弦滑。女子以肝为先天,肝的功能正常是维持月经正常的基础,肝气郁滞,疏泄失常,可致月经不调;女子月经不调亦可致肝功能失常,出现肝血亏虚,脏腑气血紊乱而发为经期不寐。治宜和解少阳、息风化痰、柔肝养血,予以柴胡桂枝干姜汤加减。药物组成:柴胡、黄芩、桂枝、干姜、栝楼根、龙骨、牡蛎、酸枣仁、炙甘草。柴胡疏肝解郁,黄芩清热泻火,柴胡和黄芩相伍,可调畅少阳之气,清泄少阳之热;桂枝、干姜温阳化饮;栝楼根清热生津;龙骨、牡蛎潜阳安神;酸枣仁安神益肝;炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏和解少阳、生津敛阴之功。针刺治疗取穴以风池、丘墟、大陵、丰隆为主。胁痛配太冲,纳呆配足三里,月经不调配三阴交。风池为足少阳胆经腧穴,针刺风池行泻法,以疏风通络;丘墟为足少阳胆经原穴,针刺丘墟行补法,以补益少阳之气;大陵为手厥阴心包经原穴,针刺大陵行补法,以养心安神;丰隆为足阳明胃经络穴,交通表里两经,针刺丰隆行泻法,以化痰祛湿。

3 小结

经络脏腑辨证法是一种将十二经络辨证与脏腑辨证结合起来,外用针灸疏通经络,内服中药调和脏腑,针药并用,内外同调治疗疾病的方法。苟春雁主任医师采用经络脏腑辨证法治疗失眠,收效显著。笔者将苟春雁主任运用经络脏腑辨证法治疗失眠的思路及方法进行了初步整理,供广大医学同道参考。