傅金英从湿热瘀结论治产后发热※

王艳,李瑞丽,胡俊攀,傅金英

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南省中医院,河南 郑州 450053)

产妇在产褥期内出现发热持续不退,或低热持续,或突然高热寒战,并伴有其他症状者,称为产后发热。西医学中的产褥感染、产褥中暑、产褥期上呼吸道感染等病出现类似症状者,可与该病互相参照[1]。近年来,西医治疗该病主要通过物理降温及应用非甾体抗炎药及抗生素等,临床效果差,且若长期大量地使用抗生素,可引起消化道反应,如呕吐、腹痛等,甚至影响肝肾功能,同时容易引起细菌耐药,且哺乳期使用不利于新生儿的健康[2-3]。

傅金英,博士研究生导师,河南省名中医,河南中医药大学妇科学科主任、妇科教研室主任,国家中医药管理局重点学科及国家级临床重点专科中医妇科学科带头人,河南省教育厅学术技术带头人。傅金英教授擅长运用中西医结合方法诊治月经不调、多囊卵巢综合征、围绝经期综合征、不孕症、产后康复、产后胎盘植入、流产后宫腔残留、妇科炎症等疾病。笔者有幸跟师学习,受益良多,现将其治疗产后发热的辨证与用药思路介绍如下。

1 病因病机

傅金英教授认为,气血虚弱是产后发热发病之根本,湿热瘀结为发病之关键。妇人产后百脉空虚,瘀血内阻,湿热内生,若湿热邪气乘虚侵袭,壅滞于经络、脏腑,导致气血阻滞,虚实夹杂,引起产后发热。《诸病源候论》最早论述产后发热的病因病机,提出该病病因有风邪、阴阳不和、寒热、热伤、瘀血等,病机为“阳盛则热,阴盛则寒,阴阳相加”。张景岳指出:“产后发热,有风寒外感而热者,有邪火内盛而热者,有水亏阴虚而热者,有因产后劳倦虚烦而热者,有失血过多、头晕闷乱烦热者。”《医宗金鉴》曰:“产后发热之故,非止一端,如食欲太过……若早起劳动,感受风寒……若恶露不去,瘀血停留……若去血过多,阴血不足。”由此可见,产后发热的病因病机复杂多样,因人而异。多数医家认为,该病的病因病机是感染邪毒,正邪交争;或外邪袭表,营卫不和;或阴血骤虚,阳气外散;或败血停滞,营卫不通。傅金英教授发现,部分患者发热时热势不高,且无其他伴随症状,探其缘由,可能是产妇孕时气血下聚以滋养胞宫胎儿,分娩时过度用力,耗损气血,或产后出血,气随血散;或产程过长,耗气更甚,术后禁食、哺乳致产后元气受损、阴血不足,脏腑经络失养,百脉空虚[4];或产后脾胃虚弱,调摄不慎,使气血化源不足或运动功能障碍致气血虚弱。总之,正虚是该病的基本特点。《女科经纶·卷六》曰:“败血为病,乃生寒热,本于营卫不通,阴阳乖格之故。”产后胞宫中的余血浊液排出受阻,产生瘀滞,阻碍气机,郁而发热;产后百脉空虚,湿热邪气乘虚而入,直犯胞宫,蔓延至全身,或过食滋腻之品,饮食碍胃,致湿热化生,并在体内积聚,与血搏结,阻滞气机,因而发热[5]。由此可见,产后发热的病因病机虚实夹杂、内外并见,与人体正气的盛衰和外界邪气的强弱密切相关,以全身症状为主,“热邪”不单单局限于胞宫,还影响全身气血[6]。

2 治疗方法

2.1 中西合参 傅金英教授在临床上常参考现代医学中的实验室检查、妇科检查、超声检查等结果进行综合评判,而在治疗时并不轻易使用西药,多以中医辨证、四诊合参,结合临床检查结果,确定疾病的证候,注重理、法、方、药的具体应用,采用中医药治疗,再通过各项检查结果给予客观的疗效评定。

2.2 因人制宜,祛邪扶正 《傅青主女科》曰:“妇人产后恶寒恶心,身体颤,发热作渴,人以为产后伤寒也,谁知是气血两虚,正不敌邪而然乎……发热者,热由内弱也。身颤者,颤由气虚也。治其内寒,而外寒自散。治其内弱,而外热自解。壮其元阳,而身颤自除。”治疗产后发热时,医者需内外兼治,虚实结合,祛邪扶正。《景岳全书·妇人规》曰:“产后气血俱虚,诚多虚证。然有虚者,有不虚者,有全实者,凡此三者,但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有成心,概行大补,以致助邪。”张景岳明确指出用药需因人制宜。傅金英教授将女子生理特点与临床症状紧密结合起来,本着整体辨证和因人制宜的用药原则,选方用药,随证加减,认为产后虽气血两虚,但不可不辨证而轻易补虚,犯虚虚实实之戒,还需把握“湿热瘀结”的病机,采用健脾祛湿、化瘀清热等治法。总之,以祛邪扶正之法贯穿治疗始终。产后发热属湿热瘀结证者,因有外邪而不宜补,正如叶以潜曰:“《良方》云:产后以去败血为先,血滞不快,乃成诸病……治者必先逐瘀……此第一义也。”在治疗时,首先要偏重祛邪,使用活血化瘀之品,除体内的湿热、瘀血,新血生、瘀血化而血自行,瘀去则热自除。此外,加化湿药调畅气机,健运脾胃,渗利湿热;加少量清热药不仅起到对因治疗,也可防止疾病进一步发展。脾胃为后天之本,可化生气血,产妇脾胃功能的健旺与否与其产后的恢复和乳汁的质量直接相关,故在用药时可佐以健脾和胃、消食导滞之品,以促进胃肠的蠕动[7]。产妇以血为本,根据产后多虚的病机特点,祛邪后可选用八珍汤合生化汤加减治疗。八珍汤出自《瑞竹堂经验方》,有益气养血、固本培元的功效。生化汤有补血活血、化瘀生新之效。两方合用,化生气血,祛瘀生新,调和气血,帮助子宫复旧。另外,傅金英教授强调辨证用药时注意有三:其一,虽有湿热,用药不宜过于苦寒,即使采用苦寒之品,亦多酒炒,以降低药物苦寒之性而增强清热化瘀之力,且待热退即可终止使用清热药;其二,使用活血化瘀药攻逐时需做到活血而不妄行,祛瘀而不伤正;其三,不宜轻投补益之品,补虚而不能滞邪留内,可化瘀兼顾补虚,补虚佐以活血,以防引邪入里加重病情[8-9]。

2.3 日常调护 傅金英教授认为,饮食、运动与产后发热的发生、发展及预后关系密切。妇人产后生活不慎或调摄失当,可致气血失调,脏腑功能失常,而生病;饮食过饥或过饱,也可损伤脾胃,生诸病[10]。因此,产后发热者应该注重调养脾胃,饮食有节,宜清淡,勿贪吃寒凉生冷、辛辣刺激之品,防止病邪加重。《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干。”“邪之所凑,其气必虚。”产妇需保持寒温适宜,勿过冷或过热,避免风寒、水湿之侵。《吕氏春秋》记载:“流水不腐,户枢不蠹,动也。”锻炼对产妇也十分重要,动则阳气升,气血运行通畅,病则去半。妇人产后适当运动,增强体质,有助于产后恢复。劳逸有节,饮食规律,调摄得当,则气血调和,疾病自然可愈。

3 典型医案

患者,28岁,2022年8月7日初诊。主诉:剖宫产术后7 d,发热2 d。患者7 d前足月剖娩1女活婴,2 d前无明显诱因出现发热,体温37.2～38.0 ℃,下午体温升高明显,无恶寒,无腹痛,到当地医院就诊,当地门诊给予中药汤剂及抗生素治疗,中药汤剂如下:生地黄20 g,熟地黄10 g,黄芩片20 g,黄柏12 g,麸炒山药15 g,白芍15 g,当归12 g,续断片6 g,炙甘草6 g。西药具体用药不详。服药后,患者症状未缓解,出现乏力、腹泻、肢体困重,遂来我院门诊就诊。2022年8月5日于外院查血常规示:白细胞计数(WBC)5.6×109/L,中性粒细胞百分比(NEUT%)70.7%,C反应蛋白(CRP)25 mg/L。刻下症:发热,体温最高37.8 ℃,乏力,腹泻,肢体困重,无外感症状,无腹痛,恶露正常,无积乳,纳食差,眠一般,小便黄。中医诊断:产后发热。辨证:湿热瘀结证。治以健脾祛湿,化瘀清热。自拟中药处方,方药组成:麸炒白术15 g,茯苓20 g,黄芪30 g,厚朴12 g,陈皮12 g,连翘12 g,赤芍12 g,干益母草30 g,藿香12 g(后下),柴胡15 g,炮姜12 g,麸炒薏苡仁30 g,焦神曲15 g,焦山楂15 g。2剂,急煎,每日1剂,分早晚两次服用。嘱咐患者卧床休息,以促进恶露排出;饮食清淡,多喝温水,忌辛辣油腻食物;避风寒,注意保暖;避免性生活。

2022年8月9日二诊:患者服用前方后,热退,体温恢复正常,最高36.8 ℃,乏力、腹泻、肢体困重症状明显减轻,精神好转。结合患者目前症状及产后多虚多瘀的特点,更方为八珍汤合生化汤加减,以健脾益气、活血化瘀。方药如下:党参片20 g,麸炒白术15 g,茯苓15 g,陈皮12 g,厚朴10 g,炮姜12 g,干益母草30 g,赤芍12 g,黄芪30 g,当归12 g,焦山楂15 g。3剂,煎服法如前。

服药3 d后随访,患者诉诸症消失,无其他不适。

按语:傅金英教授通过仔细询问患者剖宫产伤口、产后恶露及有无积乳等情况,得知患者术后伤口愈合良好,恶露正常,无积乳。患者产后脾胃功能虚弱,脾胃升清降浊功能失调,湿蕴化热,故出现发热、舌苔黄厚腻、脉濡数;午后阳气衰减,阳不化阴,湿热加重,故患者下午体温升高明显;考虑患者曾口服保阴煎中药汤剂,其中生地黄、黄芩、黄柏均有清热作用,但过于苦寒,易克伐脾胃,致水湿不运,故发热症状不减,反出现腹泻;湿热之邪困阻四肢,故肢体困重。故选方首先注重祛瘀清热,其中麸炒白术、茯苓、炒薏苡仁淡渗利湿以健脾;黄芪补气温阳化湿;厚朴、陈皮理气行滞祛湿;藿香芳香化湿,祛浊止呕;焦神曲、焦山楂消食健胃;炮姜温经通络;益母草活血化瘀,瘀去则热自除,以防血与热结;柴胡升散退热;连翘、赤芍清热凉血化瘀。二诊时,患者症状减轻,则治疗注重扶正,选用八珍汤合生化汤加减以补益气血、培补元气。全方遵循“法随证立,方随法出”的原则,取得良好的效果。

4 小结

产后发热在临床上发病率虽然不是很高,却是妇产科危重急症之一,具有传变迅速的特点。若不能及时控制患者病情,易热入营血,甚至逆传心包,出现重证、险证,故临证时医者当加以重视,准确把握时机,作出及时诊断和治疗,以免贻误病情,危及患者生命[11-12]。该病在临床上常可见各项辅助检查均提示患者没有感染征兆,但热势始终不退,西医多按照产褥感染治疗,使用抗生素后无效或疗效欠佳。研究报道,产褥期感染引起的产后发热仅占总数的5%左右,且国家对抗生素的使用有严格的规定和限制,单纯使用抗生素治疗该病,尤其是非感染性的产后发热,不具有治疗优势[13]。中医讲审证求因,认为产后发热的致病机制与产后“正气易虚,易感病邪,易生瘀滞”的特殊生理状态密切相关,经过正确的辨证分析,确定合理的治法方药后,可减少患者用药疗程,促进病情好转,对患者的健康发挥重要作用[14-15]。傅金英教授本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,治疗产后发热时注重虚实结合,因人制宜,可先祛邪,再扶正,以调补气血为关键,兼以健脾化湿、祛瘀清热。此外,其还注重外因,在用药治疗的同时,注重调节饮食、情志,秉持天人合一的理念,使患者顺应自然,达到治病与养生的统一。