温潜法辨治癌病术后并发症探析※

王雅娴,苏奔,朱颖,郭立中,3

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210004;2.南京中医药大学,江苏 南京 210023;3.国医大师周仲瑛工作室,江苏 南京 210023)

现代医学治疗癌病以外科手术为主,手术能有效根除或减少肿瘤病灶,但创伤较大,会损伤人体正气,且存在多种并发症。中医药在预防癌病发生发展及术后复发、改善癌病术后患者生活质量、减轻放化疗不良反应、延长生存期等方面取得确切的疗效[1]。临床中,癌病术后患者多表现为寒热错杂证,如畏寒、怕冷、喜温等阳虚症状与寐差、烘热、口糜等阴火症状并见,切合“阳虚阴浮、火不归位”的病机,对于此类患者,可运用温潜法进行辨治,温阳以治阳虚之本,潜镇以治浮阳之标,使元阳充盛,引浮越之火归于本位。

1 立法依据

国医大师周仲瑛认为癌毒是癌病的特异性致病因子,并在多年临证实践中总结提出“癌毒”学说,认为癌病为本虚标实之证,癌毒则是在正气虚衰基础上受内外多种因素诱导生成,常与风、火、寒、痰、瘀、郁等病理因素合而为病[2]。程海波教授指出,癌毒一旦产生,必然侵袭人体,耗伤气血阴阳,癌病术后癌体虽已切除,但癌毒仍有残余,流注于机体,损正伤阳,甚至可导致癌病复发转移[3]。《杂病源流犀烛》言:“肾之脏,水犹海,火犹龙。水暖则龙潜,水寒则龙起。”癌病术后,正气为金刃所伤,癌毒残留,持续损伤正气;正气虚衰则真阳受损,命火不足则温煦失职,不能温暖坎水,阴寒内盛而逼迫真阳浮越,甚至可导致阴阳格拒;君火弱则不能镇纳群阴,阴气上腾,势必群阴阻塞,使真阳不能归根,浮越于外。肾主封藏,以潜降为顺,阳气不足于下,封藏失司,水寒而龙起,故相火不安于位,真阳不能潜藏于肾宫,虚火浮越而诸病发作。程钟龄《医学心悟》言:“真阳不足而火上炎者,引火归原以导龙入海。此内伤虚火之治法也。”《吴医汇讲》亦云:“水不升为病者,调肾之阳,阳气足,水气随之而升。”

阴平阳秘的关键在于真阳归于下,坎中一阳潜龙在渊,相火秘藏,禀命守位,则心肾相交、水火既济。故癌病术后真阳受损、虚阳浮越者,当立法温潜,温阳与潜镇并用,重在温补虚损之真阳,引浮越之阳下归潜藏于肾,导龙以入海。“真阳为君火之种,补真火即是壮君火”,坎阳充盛则肾水沸腾,肾水沸腾则向上升发有力,从而肝木畅达,肝木旺而生心火,心火生则君火“以明”,可镇纳群阴。阳气壮盛方可引火归原,引浮游之真火下归于肾,使真阳闭藏于坎宫,令相火“归位”。君相火旺方可化生中土,中土生而脾升清,上达肺金,肺金充盛则普降甘霖,五脏六腑皆受滋养。《医理真传》云:“先天之本在肾,后天之本在脾,水谷之精气,与先天之真气,相依而行,周流上下四旁。”中土旺方可补足先天,使先天之真阳补充有源。先天、后天相互周流,一气运行上下内外,君相水火各安其位,五脏六腑各司其职,则正气充盛,阴平阳秘,癌毒自散,内伤不生,外感不起。

2 治法方药

清代伤寒大家郑钦安在其著作《医理真传》中载封髓丹、潜阳丹二方,云南名医吴佩衡将两方合用,名为“潜阳封髓丹”,用于治疗阳虚不能镇摄群阴、阴盛而迫阳外越之阳虚阴浮证。“温潜”之名由上海名医祝味菊首次提出,温阳之附子配伍镇潜之磁石,扶阳伍以镇静,导浮阳以下行,并指出临床中若见阳气不足之脉证即可使用温潜法治疗[4]。

虚火浮越于外,可见身热、手足心热、潮热汗出、心烦易怒、夜寐不安等全身症状;浮越于上,可见眼干涩、口干口苦、牙龈肿痛、口糜口疮、面赤颧红等头面上部症状,且伴有真阳不足的证候表现,如畏寒怕冷、四肢欠温、疲劳乏力、饮水喜温等,舌脉亦表现为虚象,或舌质淡、苔白水滑,或胖大有齿痕,脉象或浮或虚或细,但重按均无力。虚阳浮越所现之“火热证候”常与阳明热证或阴虚火旺证相似,郭立中教授结合前人经验及多年临床实践提出,临证辨别阳虚阴浮证应注意两点:一为饮水之冷暖喜恶,二为是否畏寒[5]。若虽一派火热之象,但细询之下患者喜热饮、怕冷畏寒,则必以阳虚为本。

临证治疗癌病术后真阳不足、虚火浮越者,以潜阳封髓丹为基础方,常用药物包括炮附片、黄柏、砂仁、肉桂、木蝴蝶、淫羊藿、炙甘草、炮姜等。此法大剂量运用炮附片和炮姜,大壮已虚之真阳,祛散内盛之阴寒。研究表明,多种温阳药物如附子、肉桂、姜等具有抑癌作用[6]。《本草汇言》称附子“凡属阳虚阴极之候……服之有起死之殊功”。砂仁纳气归肾,畅通中焦;黄柏色黄入脾,味苦入心;甘草味甘入脾;三者合为封髓丹,起引火下行之功。黄柏合甘草苦甘化阴,砂仁合甘草辛甘化阳,阴阳合化则水火既济。木蝴蝶清火润燥,佐金平木,导热下行,兼顾五脏,可增全方下潜之功[7]。肉桂引火归原,大补命门之火。潜阳丹中龟甲价格较高,故以淫羊藿代之,起补肾助阳之功,同时附片得淫羊藿可引坤土与水相合,引阳入阴,启阴交阳,上通天,下达地,使阴阳和合,水火归位[8]。炮附片、炙甘草、姜三药共用,寓四逆汤之意,大补真阳,火土相生,先后天共建,从而阳气充盛,阴寒自散,虚阳回归本位。

3 临证加减

人体有五脏六腑之分,脏腑生理功能有别,在癌病术后的辨治中应注意顺应脏腑生理特性。如肺癌术后,常有寒湿、痰浊伏肺,损及肺宣发肃降、通调水道功能,临床应注意恢复肺之宣肃,可选用苦杏仁、桑叶、紫菀等清肺化痰。肝癌术后,肝疏泄失常,常气郁不解,可选用香附、小茴香、公丁香等疏肝理气。胃癌术后,胃受纳腐熟功能失常,故纳食不馨、食少,可加豆蔻、砂仁、炒麦芽、山楂等健运中焦。妇科癌病术后,子脏功能受损,冲任失调,或月经不调,或潮热盗汗,或性急易怒,可根据病情酌情选用当归、艾叶、海螵蛸、青皮等。

此外,癌病术后情志抑郁者,可加合欢花、萱草等疏肝解郁;寐差者,加茯神、炒酸枣仁、柏子仁等养心安神,寐差严重如彻夜不眠者,加煅龙骨、煅牡蛎、磁石等重镇安神;腰膝酸痛明显者,加续断、杜仲等补肝肾、强筋骨;眼目干涩者,加菊花、枸杞子滋肾清肝明目;头目眩晕或血压高者,加天麻平肝息风;口糜口疮严重者,加白残花清热化湿。

4 验案举隅

4.1 宫颈癌术后盗汗案 患者,女,42岁,2019年6月4日初诊。主诉:宫颈癌术后半个月余。患者诉2019年5月因“阴道不规则出血”至医院行宫腔镜检查提示宫颈恶性肿瘤。半个月前行“子宫全切术+单侧卵巢提升术”,术后病理示:腺癌。未行辅助放化疗。2019年6月3日复查肿瘤标志物(TM)6项示:甲胎蛋白8.80 ng/mL,癌胚抗原7.53 ng/mL,铁蛋白567.50 ng/mL;糖类抗原(CA)125 80.90 U/mL,CA153 23.10 U/mL,CA199 9.75 U/mL。刻下症:潮热汗出,侧卧时汗出甚,口干、喜热饮,易感疲乏,腰膝酸痛,左下肢疼痛,阴雨天加重,小腿似有蚁钻,抬举困难;纳食不馨,寐差易醒,夜间耳鸣时作;怕冷,手足凉,二便调;舌淡胖,苔白;脉沉细,尺不足。西医诊断:宫颈癌术后。中医诊断:汗证。中医证型:阳虚阴浮,火不归位。治法:温阳散寒,引火归原。方药组成:炮附片60 g(先煎2 h),黄柏20 g,砂仁15 g(后下),知母20 g,肉桂15 g,木蝴蝶20 g,淫羊藿20 g,杜仲20 g,油松节20 g,桑叶30 g,炙甘草5 g。14剂,水煎,温服,每日1剂。

2019年7月9日二诊:患者诉服药后汗出、口干明显改善,仍纳食不馨,寐差,耳鸣,腰膝酸痛,左下肢疼痛,易感疲乏,手足心发热,大便每日2次,质软,小便调;舌淡胖,苔白;脉左弦右细弱,尺不足。在前方基础上去知母,加远志、朱茯神各15 g,炒酸枣仁20 g,并改炮附片为75 g(先煎2 h)。14剂,煎服法同前。

2019年7月23日三诊:患者诉服药后诸症改善明显,寐可,汗出正常,稍感口干,有轻微腰酸,劳累后左腿内侧窜痛,纳食可,大便调,有尿不尽感;舌淡红胖,苔白厚;右脉沉,左脉弦。复查肿瘤标志物已降至正常范围。遂续守前法调理半年,诸症消失,遂停药。随访至今未再反复。

按语:该患者口干、潮热汗出明显,看似一派“上热”症状,但细细观之,其平素畏寒怕冷、喜热、尺脉不足,实则一派阳虚之象。所谓“上热”表现,其实是宫颈癌术后人体正气损伤,肾阳虚衰,逼迫虚阳浮越于外所致,郭立中教授辨证为阳虚寒凝、阴火上浮,立法温潜,温肾水而潜肾阳。患者口干,故加知母泻火润燥,“引肾水上达于肺胃”,与封髓丹合用,升降相因,交通阴阳。桑叶味苦微寒,可清火润燥,佐金平木,导热下行,增下行之力。又因患者腰腿疼痛不适,加杜仲、油松节,可连通筋络骨节,使精血归经络。二诊时患者汗出、口干明显改善,但疲乏、寐差、腰酸等症状仍存在,故增加附子用量,增强肾壮阳之功而助元气恢复,并加远志、朱茯神、炒酸枣仁养心安神,且朱茯神得杜仲可通心脾,故惊魂之梦可治。后守法续进,病情明显缓解。

4.2 子宫内膜癌术后不寐案 患者,女,36岁,2021年3月25日初诊。主诉:子宫内膜癌术后1个月余。患者2019年因月经量多至医院查阴道彩超,提示子宫息肉,后行“宫腔镜检查+宫腔镜子宫内膜病损切除术+宫腔镜诊断性刮宫术”,术后病理示:子宫内膜样腺癌。2021年2月行“全子宫切除术”。未行辅助放化疗。刻下症:夜寐差,易醒难复,多梦,烘热汗出,易感疲乏,怕冷,冬日明显,性急,纳食可,二便调;舌红,苔根黄腻,有齿痕;脉左沉,右滑数弱。西医诊断:子宫内膜癌术后。中医诊断:不寐。中医证型:阳虚阴浮,心肾不交。治法:潜阳封髓,引火归原。方药组成:炮附片60 g(先煎2 h),黄柏20 g,砂仁15 g(后下),肉桂15 g,木蝴蝶20 g,淫羊藿20 g,朱茯神15 g,炒酸枣仁15 g,远志15 g,炙甘草5 g,炮姜50 g。14剂,水煎温服,每日1剂。

2021年9月9日二诊:患者诉服上方后诸症缓解,遂未继续服药。近日烘热、汗出症状反复,无口干苦,饮水量尚可,喜温饮,睡眠较前改善,仍多梦易醒,纳食可,二便调。苔淡苔黄稍腻,脉虚弱尺不足。辨证为心脾阳虚,血不养神,腑气不畅。处方1:炮附片60 g(先煎2 h),黄芪30 g,党参片30 g,麸炒白术30 g,当归15 g,朱茯神15 g,远志15 g,炒酸枣仁15 g,柏子仁30 g,桂枝30 g,杜仲20 g,炙甘草5 g,生姜50 g。14剂,水煎温服,每日1剂。处方2:在初诊方基础上,去朱茯神,加煅龙齿50 g(先煎),琥珀粉6 g(冲服),油松节20 g。14剂,煎服法同前。处方1服完后继服处方2。

2021年10月21日三诊:患者夜寐、烘热汗出改善,寐差时疲倦乏力,无口干苦,汗常,寒热不显,纳食可,大便秘结,2 d一行,小便调。舌淡红,苔中厚黄腻。左脉沉,右脉稍滑。在初诊方基础上,去朱茯神,加柏子仁、火麻仁、煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g。14剂,煎服法同前。患者服药后诸症明显改善,现仍间断服用中药调理。

按语:该患者为中年女性,平素情志不畅,性急则龙雷之火易动,虚火上逆。疲乏、怕冷、手足凉均为阳气亏虚之象,癌病术后阳虚不能摄纳,故格阳于外,虚阳浮越,阴阳失交,发为不寐。郭立中教授立法温潜,治以潜阳封髓丹,加朱茯神、炒酸枣仁、远志养心镇静安神。患者停药半年余后复诊,诸症反复,阳虚愈发明显,故处方1先以附子黄芪汤加减,附子大补元阳、温阳散寒,黄芪、白术、甘草、党参补土以助火,先后天并调;当归养血和血,朱茯神、远志、酸枣仁、柏子仁安神定志。处方2续守温潜之功,祝味菊有言:“神衰者,附子以壮之,龙骨、磁石以潜之。”三诊时患者寐差反复,易朱茯神为煅龙齿、琥珀,加强重镇安神之力,同时煅龙齿与附片、砂仁并用,可纳气归肾、宁心镇魂,且二药具有沉降之性,增全方下潜之效。药证相合,故收效颇佳。

5 小结

癌病术后患者多以正虚为本,又常见虚阳上浮的临床症状,归结其原因主要为以下4个方面:一是手术必然损及阳气;二是残余癌毒流注,损正伤阳,阳气进一步损伤;三是人体正气不足,真阳受损,镇纳无力,故虚阳浮越,火不归原;四是先天君相火弱,则后天中土失运,真阳无从补充,虚火浮越更甚。在癌病术后的临证诊疗中应抓其根本,辨清证候,宜时时扶阳,适时潜阳,使阴阳平和,达到阴平阳秘的“平人”状态。癌病为慢性疾病,不仅要清除瘤体本身,术后并发症的治疗及患者生活质量的提高等同样需要关注,临证运用温潜法可改善癌病术后多种并发症,对癌病术后患者生活质量的提高具有一定的指导意义,值得临床推广。