外科围术期病人口渴不适的研究进展

高梦徽，宁 宁，陈佳丽，李佩芳，张 林，朱红彦

1.四川大学华西医院，四川 610041；2.四川省骨科医院

口渴是一种症状，更是一种不舒适的体验。围术期不舒适症状排名中，术前口渴排名第2 位[1]。术后口渴是一种不适的症状，其发生率为75.0%～89.6%[2-3]。口渴不适（thirsty discomfort）是人体的一面镜子，是人体对体液变化的一种稳态反应，是一种更敏感的脱水指标。口渴不适与人体的疾病、病理指标相关，例如严重腹泻、低钾血症、高钙血症、急性肾损伤等[4]。医生可以通过口渴不适的症状、液体的出入量以及实验室指标等综合评估病人病情[5]。加速康复外科的目的之一是减轻病人围术期的各种应激反应，改善病人体验[6]，基于此，现从口渴不适的起源、相关概念、机制、现状、评估工具及干预策略等进行综述，以期为后续围术期口渴不适的研究提供参考。

1 口渴不适的起源

18 世纪起，人类就对口渴开始了研究。1817 年前，有学者提出口渴是一种内在的感觉，一种本能的感觉。1821 年，《与生命相关的科学词典》中将口渴定义为“生活中的情感”。口渴不仅仅是口干这一维度的感受，越来越多的学者发现口渴包含很多元素，影响口腔的舒适感，大家在自己的研究中逐渐将这些元素显现出来。1969 年，有学者提出口干、喉咙干、干涩是口渴的重要组成部分[7]。1980 年，Roll 的研究在询问研究对象时提到“你形容你嘴里的味道如何，正常还是不舒服？”。1984 年，Phillips 等[8]提到口渴的表现为多重感觉的组合，包括口喉干燥、发痒、嘴唇干裂、头晕、疲倦、易怒、感觉“空腹”等。1992 年，口渴被定义为由于身体水分不足而引起的生理和行为[9]。2002 年，有学者认为口渴感是一种主观症状，在有关症状管理模型基础上将口渴分为口渴的强度、24 h 内口渴的频次、口渴持续的时间和口渴引起的痛苦程度4 个维度。2010年，一篇关于国内普外科术后胃肠减压期的研究中提到口渴不适这一概念，并且认为这是24 h 内最痛苦的症状[10]。2013 年，Waldréus 等[11]将口渴的性质（通过病人自己描述口渴的感觉）加入描述口渴的维度中。2016 年，De Silva 等[12]研究提到病人术后口渴的体验为“满嘴浆糊”“穿越沙漠的骆驼”。2017 年，对重症监护室机械通气病人的研究发现，病人嘴唇开裂十分痛苦[13]。以上研究显示，口渴一直都不是单一维度关于口干程度的描述，口渴是一种主观感受，这种感受包含众多影响口腔舒适感的因素。

2 围术期口渴不适的核心症状

围术期口渴不适的核心症状包括为口干、嘴唇干、舌头厚、唾液厚、喉咙干、口腔异味和喝水欲望。Martins 等[13]从围术期病人口渴不适的30 个具有代表性的口渴不适症状中通过信效度验证最终选出了7 个最具代表性的症状作为口渴不适的组成部分。

3 口渴不适的机制

口渴是由大脑、压力感受器、口咽部和胃肠道感觉感受器、血液渗透压、交感神经系统、肾素-血管紧张醛固酮系统等共同参与调节完成。大脑的终板是调节口渴的主要部位，控制水摄入的神经元有穹窿下器官(subfornical organ，SFO)、终板的血管器官(the organum vasculosum，OVL)和中位视前核(the median preoptic nucleus，MnPO)。这些区域的激活会引发口渴、交感神经系统的激活、荷尔蒙加压素和催产素的释放。压力感受器能检测到血管内血液的量，通过脑神经Ⅸ和Ⅹ投射到大脑口渴区域，通过诱导或抑制口渴来应对血压的下降或上升。饮水的感觉感受器一个在口咽部[14-15]，一个在胃肠道中。液体进入口腔通过喉咙，咽喉部发出吞咽液体的信号会暂时抑制大脑的口渴调节中枢，口渴感在几秒内得到缓解，大脑终板会通过饮水量来预判人体水分的需要量；水从胃肠道到完全被人体吸收需要40～50 min[16]，大脑终板会确认所摄入的液体是否达到人体需要量。当摄入水分充分后，肠道中的低渗透性刺激会抑制穹窿下器官口渴神经元[17-18]，人体停止饮水；如果摄入水分不充足，口渴会持续，这是胃肠道液体渗透性导致的抑制[19]。细胞内和细胞外脱水会引起口渴。细胞内脱水是由于血液渗透压的增加引起细胞内水分的流失导致口渴，穹窿下器官和终板的血管器官能检测到这一信号，刺激饮水来纠正；细胞外脱水是由于血容量的减少，激活大血管中的压力感受器和诱发肾素-血管紧张醛固酮系统[20]，需要补充水分和盐才能纠正。正常情况下，每天唾液分泌量为1.0～1.5 L，具有湿润和清洁保护口腔的作用，其中的溶菌酶、硫氰酸盐具有杀菌、抑菌作用，当唾液分泌减少，引起口腔干燥、嘴唇干燥、喉咙干燥、唾液黏稠，口腔中厌氧菌生长，舌苔上的微生物加速分解产生有机酸等，出现口腔异味，降低口腔的舒适度[21]。

4 口渴不适的现状

国外，欧洲德国一个涉及22 个心脏中心的2 120例心脏术后病人的调查发现，85.1%的病人出现口渴，是发生率最高的不适症状[22]。Puntillo 等[23]发现危重病人中等强度以上的口渴发生率＞70%，位居不适症状发生率的第2 位；国内，分化型甲状腺癌病人术后，口干在所有症状发生率中排名第2 位，同时在消化系统症状群中口干发生率最高，为95%[24]。在医护人员的角度，更多关注围术期其他并发症，如疼痛、恶心、呕吐，口渴被错误地认为是应该发生的，不用去处理；从麻醉师的角度，通常注意手术后的三大不适症状：疼痛、恶心和呕吐，口渴虽然有发生但没有被关注[25]。因此，大多数医务人员缺乏口渴相关知识及围术期口渴管理规范[26-27]。吴金玉等[28]在对四川省骨科护士进行围术期口渴调查中发现，75.37%的护士不清楚口渴的临床表现，不清楚口渴的评估和干预措施的占49%；另外一项调查发现，麻醉复苏室护士对全身麻醉术后病人口干症方面有知识需求的占90.32%[29]。所以，当医务人员在面对病人口渴时，没有行之有效的口渴护理措施。只有13%～18%的病人会主动表明口渴，究其原因，一部分为既往家人或朋友手术都会被告知不能喝水，目的就是为了减少不必要的风险和意外；一部分是担心恶心呕吐[12]。当病人术后表现出口渴迹象时，比如口干、嘴唇和喉咙干燥、唾液黏、舌头厚等[30]，通常会选择持续忍受这种痛苦。

5 围术期病人口渴不适管理策略

5.1 口渴不适评估工具

5.1.1 主观评估工具

1）数字评价量表（Numerical Rating Scale，NRS）、视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）：通过0～10 或者是0～100 的数值去量化病人的主观口渴感受，“0”代表无症状，“10”或“100”均代表口渴程度或口腔舒适度[31-32]；2）口干量表（Xerostomia Inventory，XI）：包含11 个条目，是对口腔干燥情况的多角度评估[33]；3）透析口渴量表（Dialysis Thirst Inventory，DTI）[34]、包含7 个条目，主要围绕透析前、中、后口渴的感受和口渴出现的时间进行评估[34-35]；4）口渴痛苦量表（the Turkish version of the Thirst Distress Scale，TDS-T）[36]：包含6 个条目，主要围绕口渴时的主观体验进行评估；5）心力衰竭口渴窘迫量表（the Thirst Distress Scale for Patients with Heart Failure,TDS-HF）：由9 个条目组成，汉化版共8 个条目，该量表是在TDS 的基础上添加了心力衰竭病人的特异性口渴症状[37-38]；6）围术期口渴不适量表（Perioperative Thirst Discomfort Scale，PTDS）：由Martins 等[13]于2017 年编制，该量表包含“您是否赶到时嘴巴干”“您是否感到口干”“您是否感到舌苔厚”“您是否感到唾液黏稠”“您是否感到喉咙干”“您是否感到口气臭”“您是否想喝水”7 个条目，主要应用于围术期的病人[39]。

5.1.2 客观评估工具

5.1.2.1 唾液收集法

1）静息状态下唾液收集：病人在采样前90 min 避免刷牙、吃东西、喝水、吸烟,收集时间为5 min，包括排泄法（让唾液滴入有刻度配有漏斗的试管中）、吐痰法（让病人每分钟吐1 次或2 次到有刻度的试管中）、拭子吸收法（把预先称好重量的拭子放到口腔中，收集结束取出拭子重新称重）3 种方式收集唾液，根据唾液量判断口腔干燥情况[40]。2）刺激状态下唾液收集：包括2种方式，嚼蜡法为病人咀嚼石蜡（1～2 g）1 min 后，收集、测量5 min 唾液量；柠檬酸法为每隔30 s 将2%的柠檬酸溶液滴到舌头上，刺激唾液并收集5 min 的唾液量。通过唾液量计算唾液流速判断口腔干燥情况[41-42]。

5.1.2.2 设备仪器

唾液腺ECT 功能检查是一种无创性的唾液腺功能检查法[41]。1）口腔湿度测试仪测量：病人测量前休息5 min，在舌背部进行测量，需测试3 次，每次2 s；2）唾液湿度测试仪：病人测量前休息5 min，在舌背部进行测量，测试5 次，每次10 s[43]。

5.2 口渴不适干预策略

5.2.1 安全饮水评估

包括意识评估（通过问答判断病人是否清醒，观察病人的反应、警觉性）、运动评估（让病人移动上肢和下肢）、气道评估（将手放在病人的腹部和胸部，让其咳嗽，评估腹部和胸部肌肉的力量；对于患儿可以将食指和中指放在甲状软骨和舌骨上，让其做吞咽动作，检查吞咽时喉部是否抬高）及恶心和呕吐评估（询问病人是否恶心、呕吐）[44-51]。

5.2.2 干预措施

1)术前服用碳水化合物可显著降低病人术前和术后口渴程度[52]；2)禁饮、禁食＞2 h 以上，可用30 mL 冰棒缓解口渴[53]；3)麻醉前3 h 给予薄荷口香糖[54]；4)充足的补液[55]；5)用棉签或纱布蘸水湿润口唇[56]；6)甘油生理盐水喷雾[57]；7)薄荷冰棒（1 000 mL 过滤水+0.05%薄荷醇5 mg+0.05%糖精5 mg＋2%谷物醇200 mg）[50]，口渴包（维生素C 喷雾剂+润唇膏+薄荷漱口水）[58]；8)温热毛巾或黄瓜片外敷嘴唇，柠檬水喷雾（500 mL温水+10 g 柠檬切片），0.45%盐水喷雾[59]；9)按压水泉穴、鱼际穴、尺泽穴[60]；10)无菌冰生理盐水喷雾[61]；11)液体石蜡或者凡士林涂抹嘴唇，漱口、刷牙[55]；碳酸水[62]；12)玄麦柑橘汤喷雾（玄参20 g、麦冬15 g、桔梗10 g、甘草6 g）[63]；13)酸枣仁口腔喷雾（1.9 g 炒酸枣仁颗粒剂和1 g 甘草颗粒剂溶于120 mL 温水中）[64]；14)增液布津汤喷雾（麦冬15 g、玉竹10 g、桑叶10 g、沙参10 g、黄 芪10 g、乌 梅10 g、枸 杞 子10 g 浓 煎2 次 取汁）[65]；15)两面针漱口水（两面针9 g、葛根12 g、香薷6 g、白及3 g、薄荷10 g）[66]；16)4 ℃椰汁水喷雾[67]；17)养阴润燥喷雾（乌梅30 g、金银花15 g、玄参15 g、麦冬15 g、桔梗6 g、甘草6 g）[68]；18)一枝黄花含漱液（一枝黄花1 kg 浸泡4 h 煎煮2 次）[69]；19)乌梅喷雾剂[70]；20)青兰方中药雾化（佩兰3 g、薄荷3 g、白芷3 g、麦冬3 g、土牛膝3 g、岗梅3 g、山豆根3 g、毛冬青3 g、甘草2 g）[71]；21)金玉漱口液（金银花30 g、薄荷15 g、玉竹15 g、甘草10 g）[72]；22）双糖口干缓解含漱液[73]；23)陈皮水（陈皮5 g+200 mL 开水浸泡）[74]；24)桑杏汤含漱液（桑叶3 g、杏仁4.5 g、沙参6 g、象贝3 g、香豉3 g、栀皮3 g、梨皮3 g等）[75]；25)口腔湿润装置[76]；26)口腔喷雾面罩[77]。

6 小结

在外科围术期，口渴不适具有发生率高、程度重、多维度的特点。目前，国外口渴不适的量表研发、临床应用、管理模式、干预措施已有发展，研究场所多集中在重症监护室、麻醉复苏室。国内关于口渴不适的研究不均衡，主要集中在心脏外科、重症监护室、内科疾病方面；量表多为国外量表汉化，并未在临床普及；医务人员关注度低，临床缺乏健全的管理策略和培训措施。我国地域辽阔、民族众多，民风民俗各有差异，饮食和健康理念各有不同，可以引进国外的高质量量表在国内进行验证，同时发掘我国围术期口渴不适的维度、构建适合我国国民的口渴不适量表，提升症状管理的精准性。另外，因口渴不适辨证不同，中医展现出丰富的干预内容，但还需要通过大量的临床研究进行验证。此外，口渴不适机制中还有很多未解之谜，以期通过研究成果促进调整管理策略，完善医务人员知识架构，提高病人就医过程的舒适度和满意度。