融合现代科技成果促进综合医院中医内科学教学改革*

汪 猛 姚 曼 翟笑枫△

中医内科学是中医相关专业的主干课程,也是联系基础理论与临床实践的枢纽课程之一。综合医院是承载传统医学和现代医学教育实践、推动中西医协同发展的重要阵地,综合医院中医及中西医结合等相关科室,承担了医学院校大量教学工作,面向临床医学、中医学、中西医结合等专业高年级本科生、研究生、住院医师规范化培训学员和进修医师等多种类型人员,开展中医内科学全部或部分章节的教学活动,发挥了有益作用,但也面临理论与实际脱节、中西医交流障碍、师生互动隔阂等问题。鉴于在综合医院开展中医内科教学存在文化思维、诊治方法、表达语境等差异,如何改善教学内容和方法、促进教育质量提升,最终提高中西医诊疗水平,是值得探索的问题。

1 综合医院中医内科学教学存在的困境

中医内科学多版教材以中医病名分类,下列治则、证型、处方等,培养了学员辨证论治的思维,也在多次改版中注意吸纳现代科学知识,内容有进步且保留了中医特色,但仍如隔靴搔痒,尤其在综合医院教学环境下,一些知识点难获西医学员共鸣。中医理论脱胎于中国古典哲学,有的西医进修人员甚至没有系统学习过中医基础理论,如果盲目追求尊经崇古,在临床仅以阴阳五行、四诊八纲、四气五味、经典名言等展开教学,与西医学员没有“共同语言”,很难让人信服,阻碍了中西医从业人员相互学习,不利于中医推广。

随着对疾病认识的深入,中医学学术内涵也是逐渐扩充的。例如中风,唐宋以前以“外风”学说立论,唐宋以后突出“内风”[1];明末清初吴有性因诊治瘟疫的经验创“戾气”学说[2];清代叶天士在《临证指南医案》中首次提出噎膈病机为“脘管窄隘”[3]。从历代本草著作可以看出,中药学也在不断发展,古人对药物的认识是不断深入的,药味也在增加。《海药本草》记载了从海外传入中国的药物,如甘松香、乳香等[4]。由此可见,中医学并非安于现状、固步自封,只是中医内科学的教学改革不到位。目前教材与临床实际应用存在不少差距,例如教材中将癌病分为气郁痰瘀、热毒炽盛、湿热郁毒、瘀毒内阻、气阴两虚、气血两虚等证型,并附上相关症状、处方等[5]。但在临床上,肿瘤患者不仅要分阶段论治,且因现代医学科技发展,患者还会因手术、介入治疗、化疗、靶向以及免疫治疗等出现不适或其他病症,存在中西医协同增效减毒的需要,如果囿于几个中医证型处方来讲授,显然是不合适的。更有部分学员因为中医学有些术语概念模糊,产生云雾缭绕之感,导致临床信心不足,而在接触到指征明确、相对容易上手的西医学之后,索性改了志向。因此,在综合医院对中医内科学进行教学内容改革或补充是势在必行的。

2 融合现代科技成果开展中医内科学教学的可行性

2.1 政策利好中医药发展习近平总书记在多个场合关注、支持中医药发展,2021年5月在河南省南阳市考察时指出:“我们要发展中医药,注重用现代科学解读中医药学原理,走中西医结合的道路”[6]。近年来,国家也出台了多项政策保障中医药发展。2022年3月,国务院办公厅印发《“十四五”中医药发展规划》[7],指出要“推进中医药和现代科学相结合,推动中医药和西医药相互补充、协调发展,推进中医药现代化、产业化”。中医药教育方面也同样获得重视,2022年2月新一轮“双一流”建设高校及学科包括天津中医药大学中药学,上海中医药大学中医学、中药学,复旦大学中西医结合专业等。政策层面有利于中医药的发展,也为促进中医药现代化、中西医协同发展创造了良好的环境。

2.2 科技进步助力中西医结合研究近代西医传入中国,唐宗海、张锡纯、恽铁樵、陆渊雷等中医名家倡导中西医汇通,从医理到临床都有较多论述。例如临床大家张锡纯创制了中西结合名方“石膏阿司匹林汤”,并指出阿司匹林“性凉而能散,善退外感之热”“兼能退内伤之热”“又善治急性关节肿疼”[8];上海扶阳派名医祝味菊言:“正气欲邪之趋势向表,心脏不得不奋其余勇,努力促使血液循环加速,鼓舞汗腺,奋发为汗……中药枣、附之强心,绝少副作用,而药力之持久,又为西药所不及”[9]。当代科技发展,中医药现代化、中西医结合研究虽道路曲折,但仍然涌现了大批研究成果,例如吴咸中院士领衔创立中西医结合治疗急腹症体系,沈自尹院士团队肾本质研究,陈可冀院士团队活血化瘀研究,屠呦呦教授青蒿素抗疟研究以及陈竺院士等人关于砷剂治疗白血病的研究等重大成果。还有诸多揭示中医理论本质、阐明中药作用原理的研究。例如有研究发现舌象的颜色和纹理特征参数,在建立糖尿病诊断模型中具有一定作用[10];温里药干姜、花椒、胡椒、吴茱萸等辛辣成分都是TRPV1激动剂[11],该热敏通道的突破性发现曾获诺贝尔奖;通常认为骨髓是血小板生成的主要场所,但利用活体成像技术观察到小鼠肺部有大量巨核细胞聚集且生成的血小板数量约占小鼠血小板总量的50%,可见肺脏对血小板生物合成的贡献很大,证实了“肺朝百脉”的部分功能[12]。此外,一批中西医结合诊疗指南的发布,也为中医内科学的教学提供了更多参考。

2.3 教学实践有平台保障中医药发展获得了党和人民的支持,迄今也培养了许多中医、中西医结合专家。因此,综合医院尤其是教学医院在实践中储备了一批掌握中西医知识的师资力量,部分科室成为国家教育部重点学科、卫生健康委员会及中医药管理局重点专科等。2021年6月国家多部委联合发布《关于进一步加强综合医院中医药工作推动中西医协同发展的意见》[13],指出“三级综合医院应当全部设置中医临床科室,设立中医门诊和中医病床”,同时“积极探索开展中西医协同攻关,形成中西医结合诊疗方案”。虽有部分综合医院中医科室发展欠佳甚至被边缘化,但也有一些综合医院开设了多个中医相关科室,如位于北京的国家中西医结合医学中心——中日友好医院设有中医肺病科、中医脾胃病科、中医风湿病科、中西医结合心脏内科、中西医结合肿瘤内科等。多年的积累为中医内科学进一步高质量教育搭建了基本平台,重点学科或专科更应在教学实践中起到示范引领作用。

3 提高教学质量的措施方法

3.1 名家引领 培育师资近年来,国家中医药管理局以及多部委联合表彰了多位国医大师、全国名中医、全国基层名老中医药专家,多个省份也选评了各领域的省级名中医、省级基层名中医以及中青年名中医,其中不乏既有深厚的传统中医临床功底、丰富的中西医结合诊疗经验,又密切追踪现代医学发展进步的名医名师。邀请这些领域的名家开展中医内科学相关疾病的专题讲座并分享自身的学医经历、从医感悟,有助于不断发挥名老中医的榜样引领作用,推动宝贵经验的不断传承,促进学员自我激励、自我提高。同时,还可以引导学员组建名老中医学术思想和临床跟诊学习小组,适时开展阶段性交流,互相学习提高。

《三字经》言:“教不严,师之惰”。综合医院也应注重中医、中西医结合师资力量的培训提高,创造条件让教师多听课、多学习、多总结,鼓励参加“师带徒”项目,从为师品德、知识储备、授课技能等维度丰富临床和教学内涵,更新观念,集体提高,培育更多师资骨干。让中医内科学的教学改革具有源头活水,有生力量持续发展壮大。

3.2 突出重点 调动兴趣中医内科学涉及50～60个病种,不同版本教材略有出入,但总的体量还是较大的,尤其是面对综合医院的非中医专业学员,必须有所取舍,应了解并不是每个病种都有明确的高级别中医药循证依据或突破性的研究成果。可以结合现代科技成果以及所在科室特色完善教学大纲、更新教学内容,并利用综合医院优势,联合相关西医科室集体备课。对于适合融入现代科技成果相关知识的病种、中西医结合诊疗优势病种,精心设计、重点讲解,让学员了解什么情况适合中医诊断或西医检查,什么阶段适合纯中医治疗或中西医结合治疗,相关方案的循证依据是否充分、机制是否阐明、疗效是否确切等等,着重推广疗效能扎实落地的临床诊疗方案,调动学员兴趣,避免照本宣科、内容枯燥。例如痹证章节,可以介绍吕爱平教授团队关于类风湿关节炎的研究,团队基于基因组学和代谢组学等现代技术,发现了该疾病寒热证候的生物学基础,并在临床试验中发现益肾蠲痹丸更适用于非寒证患者,而西药甲氨蝶呤或来氟米特更适用于寒证患者[14]。类似知识点的介绍,为综合医院学员开拓了一种新的思维模式,同时也可以从中医药理论和证据出发提高西医学员应用西药的疗效。

3.3 丰富方式 注重实践近年来,教育学领域教学模式的发展也取得了长足进步。中医内科学作为一门古老而弥新的课程,可以借鉴运用翻转课堂、问题式教学(Problem-based learning,PBL)、案例教学(Case-based learning,CBL)、思维导图、多媒体等教学形式[15-17],也不应排斥新兴社交工具如微信、抖音等平台的应用,适时推送相关教学内容,利用好宣传工具,充分调动学员主动性和积极性。中医内科学是临床课程,需尽量避免无法学以致用的情况,可以充分借助门诊、病房平台,对纯中医或中西医结合诊疗典型案例进行重点讲解,以提高应用能力为目的,安排真实场景教学,加强临床实践。此外,鼓励中青年教师指导学员围绕中医内科学的相关临床问题,结合目前的诊疗进展,设计研究课题,开拓第二课堂,促进学员思考,提高分析能力。

3.4 跟踪反馈 教学相长教学的对象是学员,学员的评价对于提高教学质量至关重要,因此,有必要畅通言路。通常可以采用问卷、访谈等形式,深入了解学员的需求与感受,及时总结提高。可以调研的问题如“您希望邀请哪位名老中医来我院进行讲座?”“本章节课程的学习对您是否有所帮助?”“本章节课程中您最感兴趣的内容是什么?”“您在本章节的学习中还想了解哪些知识?”“您希望本章节课程教师做哪些改进?”等。此外,还可以设立意见箱,以便学员随时匿名提出任何问题与建议。通过建立有效的反馈机制,促进教师与学员积极互动,在教与学的实践中共同进步。

4 需注意的问题

4.1 树立对中医的信心除了不忘疗效之本,保留中医底色,通过融入现代科技成果,充实中医药的“玄妙”内涵,揭示有效治疗方法的原理,例如藏象学说的现代生理病理本质、中药作用机制、四诊及循证医学等研究成果,使中医内科学辨证论治理论更扎实落地,便于学员尤其是西医学员接受,树立对中医的信心。掌握现代化语境,也有利于中医药国际交流。中医有些理念是超前的,即便有不少问题仍未能做好现代化阐释,但是已有的现代科技证据能提升学员主动查阅资料学习的兴趣和能力,培养科研精神。

4.2 摒弃中西医门户之见不少中医从业者认为中医必须原汁原味,与西医或现代科技格格不入,这类模式可以继续保留传承,但不能代替全部教学内容,更不适合在以西医为主力的综合医院推广。部分中医在不了解西医的情况下批评或抵触西医,也是不可取的。即使是西医专家为主制定的诊疗指南也存有中医药一席之地,例如《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[18]中安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片等的运用;《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[19]中医辨证分型用药及金芪降糖片、津力达颗粒等中成药的使用;欧洲胃肠内镜学会等联合发布的《胃上皮癌前病变及病变的管理指南(2019年版)》[20]引用报道中成药摩罗丹可以降低慢性萎缩性胃炎异型增生评分,异型增生消除率为24.6%。一些综合医院西医科室还实施了中医师查房制度,把中医药工作纳入医院目标责任考核体系[21],互相学习,做到优势互补。无论中医还是西医,都是服务患者、诊治疾病的,因此,需要摒弃中西医门户之见,认识到自身在教学中存在的不足,注意中西医诊疗方案的对比,开拓学员视野,在掌握多种诊疗方法的基础上,优化治疗方案让患者获益。例如在教学积聚章节时,因西医目前尚无有效的抗肝纤维化方案,可以对扶正化瘀片[22,23]等药物及相关作用机制进行介绍;在教学癌病章节时,注意介绍现代医学化疗、靶向及免疫治疗等研究成果,并讲授中医药在治疗过程中可起到的作用和循证医学证据。

5 讨论

与时俱进是学科发展的动力源泉,中医药学是包容的学科,从经典智慧到科技前沿均能吸纳进来服务于患者。科技发展推动中西医领域取得了诸多研究成果,在综合医院的中医相关科室,应积极将这些成果融入中医内科学的教学实践中,通过有关举措努力破除中医内科学教学中存在的理论与实际脱节、中西医交流障碍等困境,改善教育质量,提升中西医诊疗水平。