大柴胡汤 乌梅丸 防己地黄汤序贯应用治疗老年特应性皮炎1例

张海啸 尹景慧

特应性皮炎是由于过敏或遗传因素导致的一种特殊类型湿疹,表现为皮肤干燥、剧烈瘙痒和多种形式的湿疹样损害,其治疗主要依靠局部皮质类固醇、钙调磷酸酶抑制剂和系统抗组胺药物,甚至全身系统性免疫治疗,但是效果欠佳。尤其老年患者病因复杂,除遗传因素外,由衰老所引发的免疫失衡、皮肤屏障功能障碍、伴发多种慢性疾病而使病情更为复杂,导致老年特应性皮炎的治疗尤为棘手[1]。由于没有针对病因的有效治疗,患者往往因为经常复发而求助于中医治疗。笔者在临床遇到1例老年特应性皮炎患者,此患者皮损严重且广泛,皮损局部干燥、粗糙,剧烈瘙痒,反复发作。经中医辨证,合理使用经方,起到很好的临床疗效。现整理医案,以飨同道。

1 病因病机

中医古籍中并未出现特应性皮炎的病名,但记载了一些与特应性皮炎相似的疾病,如“奶癣、血风疮、四弯风”等,这些疾病的特征与特应性皮炎极为相似[2]。清代《外科大成》中记载:“四弯风,生于腿弯脚弯,一月一发,痒不可忍,形如风癣,搔破成疮”。与特应性皮炎的特征最为契合。此病多具有过敏史或家族过敏史。

中医认为此病与先天禀赋不足有关。其命名为“四弯风”,其中的“风”强调了该病的特点以瘙痒为主,更表明了风邪袭人腠理是特应性皮炎的病因之一。风邪侵人,日久耗阴伤津,为特应性皮炎的外因。现代医家总结特应性皮炎多由禀赋不耐,胎毒遗热,外感淫邪,饮食失调,致心火过胜,脾虚失运而发病;或心火扰神,脾虚失运,湿热蕴结肌肤而致。成人期多因病久心火耗伤元气,脾虚气血生化乏源,血虚风燥,肌肤失养而致[3]。

对于成人期特应性皮炎,由于此病反复发作,脾虚湿恋,阴血亏虚,生风化燥,肌肤失养;或因饮食不当,促使内蕴湿热外发肌肤;外加肌肤不固,易外感风、湿、热诸邪,搏结于皮肤而发病。皮肤瘙痒较剧,皮损增厚、渗液不多,呈苔藓样变;且多数患者有皮肤干燥、粗糙(甲错),面色少华,眼周发黑,舌暗淡,脉沉细涩等症,此多为脾运不健、血虚血瘀之象[4],其治疗多以健脾祛湿,养血祛风为主[3]。

2 医案举隅

徐某,男,78岁。2022年2月10日初诊。主诉:皮肤干燥瘙痒30余年,面颊、颈部、双耳、双手及下肢红色皮疹加重半年。现病史:皮肤干燥瘙痒30余年,患者就诊时面颊、颈部、双耳、双手及下肢红色皮疹加重半年余,皮肤干燥粗糙质硬、脱屑、瘙痒,抓瘙后双耳廓、面颊、双手背等部位皮肤破损,伴有口唇干裂,夜间瘙痒加重而难以入睡,大便黏滞不畅,手指关节变形。舌淡红偏紫,齿痕,苔根中黄腻,脉沉弦滑。2005年于协和医院检查皮肤接触过敏试验:大部分橡胶制品及天然橡胶制品。2019年过敏原测试:鸡蛋蛋白过敏,梧桐,青霉,烟曲霉,交链孢霉。既往史:过敏性鼻炎。西医诊断:特应性皮炎;中医诊断:四弯风,辨证分型:湿热蕴结、血虚夹风证。患者素体脾虚,脾运不及,湿自内生,郁久化热,湿热蕴于皮肤,血虚则血行不畅,血瘀络滞,皮肤失于血液之濡润而干燥瘙痒。血虚生风,应运气厥阴风木之势,风邪外侵,则皮疹复发而瘙痒难耐。舌淡红偏紫、苔黄厚腻,皆合湿热内蕴之象。脉象沉弦,以关部尤弦而沉,故判断为肝胆郁积湿热为主。取急则治其标之意,先予除湿祛风之剂,方选大柴胡汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。拟方:柴胡24 g,黄芩9 g,清半夏12 g,麸炒枳实15 g,赤芍15 g,当归30 g,生地黄30 g,连翘15 g,赤小豆30 g,桑白皮15 g,白鲜皮15 g,全蝎10 g,蝉蜕10 g,牡蛎30 g,珍珠母30 g,秦艽15 g。7剂,水煎服,每日2次。2022年2月17日二诊:药用1周后皮肤瘙痒减轻,口唇干裂减轻,双耳廓、面颊、双手背等部位皮肤破损明显减轻,大便稀,因瘙痒夜间仍不能安眠。舌淡红偏紫,舌苔黄腻减轻,脉沉弦滑。仍用上方1周,服法同前。2月24日三诊:皮肤瘙痒减轻,双耳廓、面颊、双手背等部位皮肤破损近愈,口唇干裂减轻而仍干,皮肤硬而干裂,虽皮肤瘙痒,但可以忍受,抓搔现象减少,皮肤几无新发破损。瘙痒夜间加重,难于入睡,舌淡红偏紫,舌苔黄腻,脉沉弦。药效,继用上法。3月3日复诊:皮肤瘙痒减轻,仍干裂、脱屑,大便时好时坏。舌苔黄腻减轻。仍以清利湿热、祛风除湿为主,逐渐重用滋阴养血润肤之剂。由于患者湿热祛除而大便稀溏,故减轻柴胡、枳实用量,改赤芍为白芍;减轻凉血滋阴的生地黄用量,加重沙参用量,以滋阴润肺、濡养肌肤。拟方如下:柴胡15 g,黄芩15 g,清半夏12 g,枳实10 g,白芍15 g,当归30 g,生地黄15 g,北沙参60 g,蝉蜕10 g,秦艽15 g,全蝎10 g,麸炒薏苡仁30 g,川牛膝10 g,牡蛎30 g,珍珠母30 g,生姜10 g。7剂,服法同前。3月10日复诊:药后瘙痒稍减,夜间仍因瘙痒而难以入睡。皮损仍干燥、脱屑、粗糙,继用上方加炒蒺藜10 g以祛风止痒,用法如前,治疗1周。

3月17日复诊:患者自述,皮肤干燥脱屑、瘙痒减轻。腹部怕凉,大便偏稀,腹部下坠感。舌偏紫,苔根部黄,脉沉细。此时患者虽然皮肤瘙痒减轻,但是出现了腹部怕凉、大便稀溏等脾胃阳气不足的症状和表现,舌紫,苔根部黄,脉沉细,根据脉证,此为湿热内蕴、中焦阳气不足,辨为厥阴证,予以乌梅丸加减。以大剂量当归、乌梅滋阴养血,黄芩、黄连、黄柏清利上中下三焦之湿热,干姜、附片、细辛等药温补脾胃,炒蒺藜等药祛风止痒。拟方如下:乌梅30 g,当归 30 g,制何首乌10 g,麸炒酸枣仁30 g,黄连10 g,黄芩15 g,黄柏10 g,炒蒺藜10 g,炒薏苡仁30 g,鬼箭羽15 g,川牛膝15 g,麸炒苍术15 g,炮附片6 g,干姜3 g,细辛3 g,党参片15 g,生牡蛎30 g,珍珠母30 g,炙甘草10 g。7剂,水煎服,每日2次。

3月24日复诊:腹部怕凉减轻,大便略成形,皮肤干燥脱屑、瘙痒减轻。舌偏紫苔黄,脉右侧浮滑,左脉沉弦、寸脉不足。患者脾胃虚寒之证改善,皮肤仍以干燥瘙痒为主,此为血虚失于濡润之象,改用养血祛风之剂,方选防己地黄汤加减。拟方如下:熟地黄60 g,桂枝10 g,白芍15 g,防风10 g,炙甘草10 g,当归30 g,蒺藜15 g,沙苑子15 g,干姜6 g,麸炒薏苡仁30 g,白花蛇舌草30 g。7剂,水煎服,每日2次。3月31日复诊:皮肤干痒、脱屑减轻,睡眠改善,大便成形。舌偏紫,苔中间黄,脉右侧浮滑,左脉沉弦、寸脉不足。于上方去干姜,加皂角刺10 g,龙葵30 g。继服7剂,服法同前。4月7日复诊:皮肤干痒脱屑减轻,皮疹仍有,皮肤粗糙而硬,腹中不适,大便黏滞。舌淡红偏紫,苔薄,中根部黄,脉沉弦,左寸不足。于上方去沙苑子,加徐长卿15 g。服药1周,用法同前。4月14日复诊:皮疹瘙痒减轻,大便稀溏,腹部仍有不适。舌淡红偏紫,苔薄,中根部黄,脉沉弦,左寸不足。于上方中加苍术(30 g),以加强健脾除湿之力。服药3周,服法同前。5月6日复诊:患者面部皮疹明显减轻,瘙痒减轻,夜间可入睡,嘱患者于社区医院誊方继续治疗3周。5月31日复诊:皮疹减轻,手部及手腕处未痊愈,耳部及颈部皮肤皮疹愈合,瘙痒明显减轻,夜间可持续睡5 h以上,大便仍不成形。舌紫苔根黄,脉沉细,继用前法,于上方中加山药30 g,防己10 g,大枣15 g。用药3周,每日1剂。6月28日复诊:大便成形,手部及颈部皮疹明显减轻,仍皮肤粗糙,已经无明显瘙痒。自述原来夏天从不出汗,今年夏季出汗。舌紫苔根黄腻,脉沉细。治疗仍以养血祛风除湿为主。考虑患者用药时间较长,皮疹减轻,改为2 d服用1剂。拟方如下:熟地黄60 g,桂枝 10 g,白芍 10 g,防风10 g,炙甘草10 g,当归15 g,炒蒺藜10 g,皂角刺10 g,麸炒薏苡仁30 g,大枣15 g,山药30 g,麸炒苍术30 g,白花蛇舌草30 g,龙葵30 g,防己6 g,鬼箭羽15 g。8月23日复诊:皮损干燥瘙痒明显减轻,化验免疫球蛋白IgE及嗜酸性粒细胞仍高出正常范围。此后患者间断服药,2～3 d服用1剂,至11月新冠肺炎疫情影响而停药。疫情期间感染新冠,皮损未见明显加重,且复查血常规发现嗜酸性粒细胞回归正常范围,于2023年3月复查免疫球蛋白IgE恢复至正常范围内。

按语:本例患者患病30余年,常年反复,皮肤干燥粗糙,皮厚而硬,皮肤皲裂,剧烈瘙痒影响睡眠,非常痛苦。患者就诊时,乃壬寅之初,木运太过,风气流行,岁运时值春季,厥阴当令,风邪太过[5],加之疫情期间,患者不敢出门,心情抑郁,导致皮疹复发。根据患者脉证,此乃阴血亏虚,风自内生,湿热内蕴,合外风侵扰,旧疾复发。其本为阴血亏虚,其标为肝郁湿热、风邪侵扰。《伤寒论》第103条云:“太阳病,过经十余日…… 呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤”。此条文阐释了大柴胡汤的主症:呕逆,胃脘拘急不舒,胸胁郁闷微烦。本例患者虽没有典型的胆胃郁热之证,但是因皮肤瘙痒,夜不能寐,也是烦郁之证;大便黏滞、脘腹不舒,乃肠胃湿热之象;脉象弦而有力,尤其左关内侧,这种弦而有力之脉,当为肝胆湿热,沉主里,主病邪潜藏已久,提示病久邪敛。取急则治其标之意,选用大柴胡汤合麻黄连翘赤小豆汤加减。待药用1个月之久,病情缓解十之有五,此时病情胶黏,难于再有缓解。患者素有脾虚湿蕴,加之药物寒凉,出现小腹凉而大便稀溏之证,有寒凉药物伤及厥阴之势,见患者脉象弦而有减,左关尤甚[6]。考虑应清在上之湿热,温在里之虚寒,乌梅丸切合病机,于是改以乌梅丸为主方,用药1周,腹部寒凉情况即有改观,大便略有成形,皮损减轻。

此时再仔细分析病情,湿热之邪祛之大半,脉右侧浮滑,左脉沉细。右脉浮滑为皮肤肺表有风、有湿、有热,左脉沉细示阴血亏虚,当加强滋阴养血之力,缓皮损之燥,以治其本,于是改立新方,选用养血祛风之剂。《本经逢原》载:“干地黄心紫通心,中黄入脾,皮黑归肾,味浓气薄,内专凉血滋阴,外润皮肤荣泽”。恰中此病之病机特点,故选用地黄为君药的防己地黄汤治之。防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》,其言:“治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮”,主治心血亏虚、风邪侵扰之“心风”[7],方中鲜地黄用量可达二斤,今为440～500 g,取地黄滋阴、养血、清热之意,临床可以用于血虚生风或血虚夹有风湿之证。临证时血虚生热生风者,当用生地黄以滋阴凉血以熄风;阴血不足为主者,当用熟地黄以滋阴养血,血虚火盛之证可生地黄、熟地黄同用。本例患者处方中以熟地黄为君,滋阴养血。桂枝、防风、防己发表祛风除湿,全方配合而起到养血祛风的作用。白芍配桂枝,取桂枝汤之意以养血合营,白芍、当归合熟地黄以加强养血之功,后续合用麸炒苍术、山药取健脾除湿之意以治脾虚之根本,合用白花蛇舌草[8,9]、薏苡仁[10]及龙葵[11],取其清热解毒祛湿之功效,以治久蕴之湿热;从现代医学角度讲,此三药可调节免疫功能,有事半功倍之效。

3 讨论

此例患者为老年男性,具有明确的皮肤瘙痒史、过敏性鼻炎病史。过敏源广泛:2005年于协和医院做皮肤接触过敏试验,大部分橡胶制品及天然橡胶制品过敏;2019年协和医院的过敏原测试:鸡蛋蛋白过敏,梧桐,青霉,烟曲霉,交链孢霉过敏。颈部、手背部、腘窝等部位慢性复发性皮炎,伴皮肤干燥。血常规检测示:嗜酸性细胞增多,免疫球蛋白IgE增高,诊断为老年特应性皮炎。

特应性皮炎又称异位性皮炎、特应性湿疹、Besnier体质性痒疹或遗传过敏性湿疹[12]。现代医学的治疗仅仅是对症治疗,包括润肤膏的常规应用、局部外用糖皮质激素、非激素类的局部免疫调节剂、抗组胺药口服治疗、光疗、大剂量静脉注射免疫球蛋白等[1],老年特应性皮炎常伴发各种疾病,故而治疗更为复杂[13],由于临床尚无针对此病的有效治疗方法,患者往往因为经常复发而求助于中医治疗。中医称特应性皮炎为四弯风,认为其发病主要有内外两个方面的因素。内因即体质因素,患者多表现为禀赋不耐,脾胃失调,肌疏表虚;外因是诱发因素,如感受风湿热邪、鱼腥发物等。此病的根本病机是脾虚湿盛,生风、化热、化燥。治疗上应遵循急则治其标、缓则治其本的原则,急性发作期以清热除湿、祛风止痒为法;慢性期以健脾除湿、养血润燥为主[14,15]。

此例患者皮肤病损30余年,平素阴血亏虚、血虚生风,加之湿热内蕴,外风侵扰,呈现外风、湿热侵扰之象,首先予以大柴胡汤加味以清利湿热,祛风除湿;中间患者一度出现上热下寒之厥阴表现,依病情改为乌梅丸清在上之湿热,温在里之虚寒;后续湿热渐去,脾胃虚寒渐减,阴血亏虚、血虚生风之象成为主要矛盾,故改为防己地黄汤加减,坚持用药半年,皮损逐渐恢复,免疫球蛋白E(IgE)及嗜酸性粒细胞恢复至正常范围,实属不易。可见,依据患者病情、结合舌脉、辨证论治,以急则治其标、缓则治其本的原则,合理使用经方,确有桴鼓之效。