基于天癸既行 皆从厥阴论之辨治青春期抑郁症

邱非拉

抑郁症是一种临床常见病症,可在任何年龄段发生。在《中国儿童健康成长白皮书》[1]中,2020年中国中小学生的抑郁检出率:小学阶段约10%,初中阶段约30%,高中阶段约40%;重度抑郁检出率为10.9%～12.5%。此数据提示,中国青少年心理问题十分常见,青春期更是抑郁症的高发阶段,属于十分严重的公共卫生问题和社会问题。因此,有针对性地研究治疗青春期抑郁症的方法,寻找有效的临床诊疗方案,是每一位医务工作者需要面对和解决的问题。

1 中医辨治研究

抑郁症是一个现代医学病名,是由各种原因引起的以心情低落为主要症状的一种疾病。表现为兴趣丧失、自罪感、注意困难、食欲下降和自杀观念,并有其他认知、行为和社会功能异常[2]。从现代医学角度看,抑郁症的病理机制很复杂,迄今仍不十分明确,目前虽有多种抗抑郁药物可治疗抑郁症,但多数药物存在有疗效不确切、伴随各种不良反应、患者耐受性和依从性差以及常发戒断症状、高复发率的问题[3]。

中医学没有抑郁症这个病名,但有着非常丰富的治疗与抑郁症症状相似病症的临床经验。如汉代张仲景在《金匮要略》中记载的“脏躁、百合病”等,这些病证和现代抑郁症的症状特征相近,所制定的治疗方剂如甘麦大枣汤等一直有效地使用至今[4]。

现代中医学对抑郁症的病因病机和治疗方法也进行了深入研究,姜雅琴等[5]研究各医家的治疗方案后发现,在抑郁症的治疗中,针对不同证型的患者,治法也有所差异。如肾虚肝郁者采用疏肝补肾法;肝气郁结者给予疏肝解郁法;肝郁脾虚者运用健脾疏肝法;心脾两虚者采用健脾养心法;肝胆湿热者给予清热利湿法;心胆气虚者运用益气养心定悸法;心肾不交者给予交通心肾法。这些论述显示了关于抑郁症的中医学病机,总体特点为“以肝为主,涉及整体各脏腑且寒热虚实错杂”,过伟峰等[6]将抑郁症分为肝气郁结、痰热扰神、心脾两虚、心胆气虚、心肾阴虚5个证型来论治,也是对上述观点的认同。

上述研究中针对的目标人群是以整体年龄段为对象的。倪璇等[7]研究发现,青少年抑郁障碍不仅与气郁质有高度相关性,还与中医体质的气虚质、阳虚质等相关。这项调查研究结论与前面的研究结果对照表明,目标人群不同,抑郁症的中医证型特点既有相关性,又有明显的差异性。

青春期是人生中一个特殊阶段,有独特的生理病理特征,青春期抑郁症也有其特有的病机。正确认识疾病的病机所在,是确保辨证准确、用药有效的关键点。因此,针对青春期抑郁症的病机特点和论治要点进行深入探讨,是一件很有意义的工作。

2 生理病理特点与基本病机

前文已述,抑郁症主要症状表现为“兴趣丧失、自罪感、注意困难、食欲下降和自杀观念,并有其他认知、行为和社会功能异常”。从脏象学说角度分析,上述抑郁症的症状特点总属“情志失常”范畴。情志与五脏关系密切,其中肝主疏泄,是人体气血运行的调控枢纽。冯文林[8]在对抑郁症中医病因病机研究后指出,“厥阴”这个“疏泄”功能失常,是抑郁症产生的关键所在。

从阴阳学说角度分析,抑郁症的症状群,都与“消极、退守、柔弱、内敛、晦暗”等特征相似,高度指向阴证、虚证或寒证[9]。虚则动力不足,寒则凝滞不畅,“虚”与“寒”均是导致肝疏泄失常,气血运行阻滞的重要原因。所以,虚寒状态,也是抑郁症的基础病机。

2.1 青春期生理病理特点“天癸既行,皆从厥阴论之”[10]出自金元四大家之一刘完素的《素问病机气宜保命集》。人体是一个完整的统一体。各脏腑组织不仅各自进行升降运动以完成各自的新陈代谢,而且各脏腑之间的升降运动又是相互为用、相互制约和相互生化的[9]。青春期之前,人体机体运行是处于一种“肾气处于比较隐匿状态下的五脏平衡状态”。而青春期的特征为人体生殖系统发育已趋完善,并且青春期生殖系统成熟、肾气强盛是短时间内骤然而至的,这必然对五脏为中心的机体整体运行产生影响,形成一种“肾气处于比较张扬状态下的五脏平衡状态”,这个转变的结果,最直接影响的是人体气血的运行状态,导致“厥阴”主疏泄功能出现失常。

所以,“天癸既行,皆从厥阴论之”的核心要义是“肾气骤然充盛,必影响肝主疏泄功能,可导致肝气失畅”,这也是青春期人体特殊的基础生理病理状态。

2.2 青春期抑郁症基本病机《黄帝内经》有云:“肾气盛,天癸至”。肾主骨生髓,主生殖。以“肾气盛,天癸至”为标志的青春期是人体机能最旺盛的阶段,体格、脑力及生殖机能均在短期内基本发育完善。虽然“天癸既行”所代表的是“肾气盛”,但是具体到个人而言时,机体的肾气状态可分为正常、不足与过盛3种状态。肾气正常状态下,对肝主疏泄的影响是可控范围的,一般不会出现明显的病理症状;而在过盛状态则会出现“阳盛则热”表现,会有类似“运动的、外向的、上升的、温热的、明亮的”等属于阳性范畴的症状群,如果不能加以平衡,应该会出现诸如躁狂症;只有肾气不足状态,才会导致机体呈现虚与寒的状态,从而抑制肝主疏泄的功能,如果未能及时调节,恢复正常,则可能导致抑郁症发生。所以,肾气不足,肝失疏泄可以确定为青春期抑郁症的基本病机。肝失疏泄是标,肾气不足是本。

3 青春期抑郁症治则治法 选方用药

既然肾气不足、肝失疏泄是青春期抑郁症的基本病机,益肾气、畅肝气、肝肾并调就是与之对应的基本治则。

从肾、从肝论治抑郁症,现代研究较为充分。查阅近10年的文献资料,如周亚兰等[11]、刘佳等[12]、杨娟等[13]均从不同角度对从肾论治抑郁症进行理论机制的探讨,汪金涛[14]、张会敏等[15]分别对不同类型的抑郁症进行临床观察研究,这些文章观点均指出,通过调节肾气的方法治疗抑郁证是有普遍意义的有效方向。原红霞等[16]、张克艺[17]分别从作用机制及临床疗效观察方面对肝主疏泄及抑郁症相关性进行研究总结,说明小柴胡汤及桂枝加龙骨牡蛎汤有治疗抑郁作用;而以小柴胡合桂枝加龙骨牡蛎汤为基本方治疗郁证也是常用的组合。王庆国教授治疗抑郁症时强调柴胡桂枝汤可调理少阳枢机,调畅三焦脾胃,调和营卫,调理气血阴阳[18]。郝万山教授[19]也有类似的经验总结。这些研究均说明调理肝气失常在治疗抑郁症中的重要性。

小柴胡汤功效为和解少阳,沟通人体表里的枢纽,保障气血等循环,能用于以肝气不畅为特点的各类郁证;桂枝加龙骨牡蛎汤功效为调和阴阳,交通心肾,是针对阴阳两虚导致人体功能失调的有效经方;肾四味由枸杞子、补骨脂、淫羊藿、菟丝子组成,是著名老中医李可先生常用的补肾强肾组合,能够补益肾精肾气,同时补而不燥,用于青年人,可避免温燥太过之伤;四逆汤功效为回阳救逆,是治疗阳气衰弱重症的救急方剂。依据中医治疗抑郁症的临床实践经验,结合青春期抑郁症的基本病机及治疗用药的基本原则方向,笔者拟定以小柴胡合桂枝龙骨牡蛎汤,配合补益肾精肾气药物甚至配合四逆汤加减,作为治疗青春期抑郁症的基本处方用药方案,以达到肝肾并调,恢复机体气血运行平衡的作用,临床应用,效果良好。

4 医案举隅

案1:陈某某,男,13岁。2022年11月1日在神经内科的心理专科初诊。以反复腹痛半年多为主诉,呈阵发性,常有头晕乏力,伴腿痛等,常有父母不能关心理解自己、老师也不喜欢自己的想法,厌学明显,不能坚持上学。经心理测评提示:中度焦虑,轻度抑郁。经心理治疗等,症状未有明显好转。于2023年3月4日到中医科就诊,症状基本同上,舌淡胖苔薄白,脉细。四诊合参,证属先天肾阳虚为主,兼肝失疏泄、气机失常。治疗以健脾补肾、疏肝理气、温中止痛为法。处方:黄芪15 g,肉桂5 g,苍术3 g,小茴香6 g,茯苓9 g,干姜10 g,高良姜5 g,柴胡3 g,姜半夏6 g,菟丝子9 g,淫羊藿6 g,大枣9 g,龙齿10 g(均用配方颗粒制剂,以下同)。服5剂,每日1剂,分早晚2次,开水冲服。2023年3月13日复诊:腹痛好转,易疲劳感亦有所减轻,查舌仍呈淡白胖嫩状态,阳虚突出。处方:黄芪15 g,肉桂5 g,炮附片9 g,干姜9 g,苍术5 g,小茴香6 g,独活3 g,茯苓9 g,高良姜9 g,菟丝子9 g,大枣9 g,龙齿9 g,炙甘草5 g。7剂,服法同前。服药继续有好转。以后一直以上方加减治疗至6月23日,腹痛身痛症状消失,疲乏头晕等其他症状明显好转,主动交流亦增多,但仍未能恢复上学。目前继续治疗中。

按语:青春期是身心发育最迅速的时期,患者先天阳虚体质,肾气肾精不足,加上学习及生活有诸多不如意之处,造成肝气失畅,气机阻滞,长期困扰最后导致明显抑郁状态。本案用药中,以黄芪、肉桂、干姜、菟丝子、淫羊藿、炮附片等温阳补肾健脾为主,佐以小茴香、高良姜、柴胡、苍术等理气止痛、疏肝解郁,兼以茯苓、大枣、龙齿等安神定志为治疗,洽对病机,效果良好。但阳虚体质为其个人的先天基础,改变不易,需耐心守方,徐徐图之,难有速效方法,需与患者及其家长充分沟通形成共识。

案2:刘某某,女,14岁。于2023年3月4日在神经内科初诊。以反复心情低落1年多为主诉,学习生活各方面兴趣下降,自觉心烦,曾有自杀念头,睡眠差,胃纳欠佳,二便基本正常。予心理测评诊断为抑郁发作。经心理治疗结合药物治疗效果欠佳。于2023年5月6日到中医科就诊,症状基本如上述。查舌淡苔薄白,脉细。四诊合参,辨证属:阳虚为主,兼肝郁气机不畅。治疗以益气温中助气化,和肝健脾畅气机为法。处方:黄芪15 g,当归6 g,桂枝10 g,白芍10 g,石菖蒲3 g,党参5 g,干姜9 g,白术6 g,柴胡3 g,小茴香5 g,姜半夏6 g,大枣9 g,炙甘草5 g(均使用配方颗粒制剂)。5剂,每日1剂,分早晚2次,开水冲服。2023年5月12日复诊:服药后自觉症状均有好转,精神体力情况明显改善,交流比较有主动性,自觉负面思维明显减少。效不更方,守方10剂。服药继续有好转,可恢复正常上学。现在间断服药巩固中。

按语:患者属典型的阳虚体质,属于先天体弱,肾阳虚,内生动力不足。进入青春期后,身体的发育改变,自我学习期望值与现实努力结果的差异,家长的期待,同学间的竞争压力等,种种因素困扰和打击患者的自信心。好在患者自身仍有较强的希望身体恢复健康的愿望,所以在初诊时花了比较多的时间和患者一起充分交流,分析病情特点,特别是各种不适在中医属性的虚实归类,正性思维和负性思维与中医寒证热证的关系等,让患者清楚知道疾病的来由和解决的方法方向,从而增强了患者对治疗的信任和信心,更加上初诊用药收到良好的效果,终得速效。

5 结语

对于任何一个疾病,明确其特有的病因病机,都可以提纲挈领,掌握其有效的辨治方法。本文基于“天癸既行,皆从厥阴论之”的理论指引,阐述青春期“肾气盛,天癸至”的特殊生理状态下,肾气不同的充实状态对人体气血运行的影响,明确肾气不足、肝失疏泄是青春期抑郁症的基本病机,确立畅肝气,益肾气,肝肾并调为青春期抑郁症的基本治则,运用小柴胡合桂枝龙骨牡蛎汤作为基本方配合补肾温阳药物加减来治疗青春期抑郁症,疗效良好。方法从临床实践中来、从中医基本理论中来,值得在更广泛的范围验证。本文亦提供一种如何从中医角度去分析研究新命名疾病的方法,供参考借鉴。