基于网络文献探讨针灸参与新型冠状病毒感染的防治及恢复

邱曼丽,袁旭,王炜妮,吴琦,陈元,张洁颖,徐丽萍,潘臣鹰,项莲莲,王拯,李璟

(1.上海市普陀区中医医院,上海 200062;2.上海市普陀区中心医院,上海 200062;3.上海市普陀区真如街道社区卫生服务中心,上海 200062;4.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

新型冠状病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)是病毒识别细胞受体血管紧张素转化酶2(angiotensin-converting enzyme 2, ACE2),ACE2表达在心脏、肾脏、脑、胃肠等器官组织[1],因此COVID-19 侵犯呼吸系统外,还影响循环、神经、消化系统等各脏器。针灸是传统中医重要的特色技术,多版诊疗方案都有针灸干预指导意见。本文基于网络文献总结针灸在COVID-19 预防期、感染期和恢复期的临床应用概况,探讨针灸防治COVID-19 的可能作用机制。

1 针灸在COVID-19 预防期的运用

针灸预防疾病古时称为“逆针灸”,“逆”即预防的意思,如《范汪方》“凡得霍乱……不可不逆灸”,《针灸聚英》“未见病症,以针为逆行”。艾灸防疫病主要通过调整机体免疫力与艾烟消杀作用[2]。陈霞等[3]对与COVID-19 患者接触的医护采用隔物灸预防,结果所有医护均未出现感染。艾灸能调节人体免疫机能,改善炎性反应阶段自由基代谢异常,调节神经递质失衡,稳定内环境[4];艾烟能抑制大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒等各种医院常见细菌病毒[5];且艾灸因可自我治疗,易被接受而常用于预防保健[6]。针刺能调整细胞免疫和体液免疫[7]。对COVID-19密切接触史者实施了薄氏腹针联合胸腺五肽注射的预防性治疗,所有人员核酸检测均阴性[8]。

2 针灸在COVID-19 感染期的运用

针灸治疗疫病可追溯到内经《素问》“即刺疫法,只有五法”,并记载“折郁扶运,补弱全真,泻盛蠲余,令除斯苦”的针法。针刺参与COVID-19 治疗能减少患者住院时间和病程、改善患者呼吸系统、循环、消化系统和精神状态,调控机体免疫,抑制炎性反应,提升人体抗病能力[9-11]。仝小林等[12]提出COVID-19 属寒湿疫。除针刺治疗外,艾灸的温热优势对寒湿疫属性的新型冠状病毒有较好治疗作用,可改善患者咳嗽、喘促、胸闷等症状,降低白介素-6、C 反应蛋白等炎性指标水平,提高静脉血T 淋巴细胞亚群数[13],减轻患者腹泻[14],缓解患者不良情绪且接受度较高[15]。

针灸对儿童也有较好疗效,并已在国外中医诊所运用。采用雷火灸联合清肺排毒汤治疗儿童患者能显著缓解咳嗽咯痰症状,提高免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M 的水平[16]。在瑞士的中医门诊,运用中药联合针灸对COVID-19 患者进行治疗取得良好疗效[17]。

3 针灸在COVID-19 恢复期的运用

世界卫生组织定义长新冠为初始感染后3 个月症状仍然持续或新发症状至少2 个月。美国认为初始感染后症状持续4 周以上即为长新冠。COVID-19 患者恢复期抗原与核酸检测虽然转阴,但仍可存在多种后遗症状。目前临床报道的后遗症状主要涉及咳嗽等呼吸系统症状,心悸等循环系统症状,疼痛、失眠、嗅味视觉功能障碍等神经系统症状[18]。从COVID-19 患者的康复状况看,患者出院5～8 个月后仍有后遗症状[19]。

中医一向重视疾病恢复期的治疗。根据对各版方案的康复阶段患者证型研究,感染COVID-19 后疫戾之气逐渐伤正,后期病情以虚为主,故最新第10 版方案的针灸干预建议患者选择腧穴足三里、百会和太溪穴,此3 穴本偏于补虚,并特意标注足三里艾灸疗法,说明康复阶段患者补虚的重要,并推荐用隔物灸贴取穴肺俞、脾俞、孔最和大椎穴。灸法温补已有悠久的历史,可追溯到《灵枢·经脉》“陷下则灸之”的原则,说明灸法擅长治疗虚证,温补作用较强。多版诊疗方案中推荐给恢复期患者的针灸方法还包含温和灸、温灸盒灸、回旋灸、悬灸、灸热帖、热敏灸、温针灸、穴位敷贴和注射、耳针、刮痧、拔罐、针刺等,涉及穴位主要分属足阳明胃经、手太阴肺经、足太阳膀胱经等[20]。有学者[21]检索筛选出了恢复阶段重要穴位处方,膻中、中脘、天枢、气海、关元、肺俞、脾俞、足三里、三阴交、内关和太渊穴,为恢复期患者的针灸治疗提供参考与借鉴。

但目前关于COVID-19 后遗症研究多限于学者提出的学术探讨[22],目前许多中医和中西医结合医院已开始开设新冠康复门诊,提供针灸等非药物疗法特色服务,更好地协助患者后期康复[23]。针对咳嗽、乏力、胸闷等COVID-19 恢复期后遗症状,采用“标本配穴”与毫火针结合,疗效显著[24]。利用网络平台对COVID-19 出院病例实施中药联合灸法,覆盖穴位神阙、气海、关元、中脘和天枢穴,明显改善患者咳嗽、倦怠乏力、胃胀满的症状[25]。针灸还被应用于病毒感染引起的创伤后情绪问题,具体表现为由于感染、疑似病毒感染、隔离等压力而引起的的失眠、抑郁等[26]。

4 疫情期间针灸临床的安全性

针灸是医院中医门诊重要疗法之一,因治疗方式特殊性,医生与患者需近距离接触且诊疗时间较长。有专业人士开展了COVID-19 防控期针灸门诊风险管理策略研究,改善就诊流程确保针灸医疗的安全性[27]。

临床医生则不断改进针灸操作技术以确保安全性,如采用一次性套管针针刺、点刺井穴、耳穴压豆、皮内针、穴位贴敷等治疗,缩短医患密切接触的方式和时间[28-30]。有学者提出运用互联网医疗技术,革新传统针灸诊疗模式,通过线上诊断沟通,预约线下针灸治疗,甚至上门治疗,优化针灸诊疗过程[31]。随着互联网技术更迭和人工智能技术进步,传统医疗和先进互联网医疗技术结合,人工智能与中医药的深度融合会更好地推进中医药现代化[32]。

5 针灸防治COVID-19 的可能作用机制

5.1 抗炎与免疫

人体感染COVID-19 后,机体免疫系统被激活,增加释放促炎细胞因子,产生炎症反应清除病毒后,通过负反馈释放抗炎细胞因子,使促炎细胞因子水平恢复正常。当免疫应答异常时,血浆中的细胞因子迅速大规模堆积,从而导致细胞因子风暴。细胞因子风暴是由Ferrara 首次发现的[33],会导致人体多组织器官严重病理损伤,是病毒感染后期造成患者重症的重要原因[34],其中白介素-6 是COVID-19 诱发炎症风暴关键环节之一[35],针刺可显著减少人体内白介素-6 等各种促炎性因子,同时激活抗炎因子[36]。由病毒感染所引发机体炎性反应综合征导致的多器官功能损伤称为脓毒症,是COVID-19 患者严重并发症[37]。电针可通过迷走神经多巴胺能途径对抗脓毒症[38]。神经和免疫系统相互作用对炎性反应调控至关重要。研究发现针灸可多途径发挥免疫抗炎效应,胆碱能抗炎通路通过传出迷走神经释放乙酰胆碱,与免疫细胞上的α7 烟碱型乙酰胆碱受体结合,抑制免疫细胞释放促炎因子[39],针灸通过调控α7 烟碱型乙酰胆碱受体从而激活胆碱能抗炎途径[40];交感神经节后神经末梢释放去甲肾上腺素与免疫细胞表达β2-肾上腺素受体结合发挥抗炎作用,针灸可通过激活交感神经通路,与迷走神经介导的胆碱能抗炎通路拮抗协调,调控神经免疫而发挥抗炎效应[41];针刺还可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴,释放内源性糖皮质激素,通过神经内分泌途径抑制炎性反应[42]。针灸通过刺激外周神经产生内源性抗炎物质,神经抗炎通路比体液抗炎通路启动早而迅速,在炎性反应的开始阶段起到了关键作用,为COVID-19 早期使用针灸干预提供了思路[43]。针刺还可能通过参与单核、巨噬细胞极化,双向调节脓毒症的异常炎性反应和免疫抑制[44]。因此有研究者建议对COVID-19 患者用针刺疗法早期辅助减轻细胞因子风暴风险,后期辅助改善脓毒症并发症免疫抑制状态[45]。免疫系统是机体防治疾病的重要防线。既往研究发现艾灸可双向调节固有免疫细胞如巨噬细胞、自然杀伤细胞和肥大细胞,和各种免疫分子如补体C3[46],也可以一定程度调控适应性免疫[47],改善患者免疫功能。艾灸可调节机体免疫因子如白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素以及人类免疫球蛋白浓度等,从而影响机体免疫系统[48]。

5.2 镇痛

部分感染患者表现头痛、肌痛和关节痛等痛症[49-50]。研究认为新冠病毒引起的细胞因子风暴刺激组织中的伤害性感受器;神经系统受病毒侵犯导致中枢痛或外周神经病理性疼痛;ACE2 表达下调;机体缺氧代谢障碍导致肌肉细胞和神经元损伤,均可能引起患者痛症,提出在必要情况下针灸等非药物镇痛可作为必然控制手段[51]。目前美国和英国临床实践指南共同推荐针灸治疗的疾病都以疼痛为主[52]。

5.3 调节神经

新冠病毒可引发患者神经系统症状,临床表现如眩晕、意识障碍、脑血管病、视嗅味觉下降[53]。其机制与病毒直接损伤神经细胞[54]、介导炎症及免疫失调[55],破坏ACE/ACE2 平衡[56]相关,其中神经炎症是重要的病理基础。既往研究针灸对脑神经病变有能减轻功能障碍症状表现,能抑制神经炎症反应的中医药方法也可应用于防治COVID-19 的神经系统症状。

5.4 改善血液流变

研究发现COVID-19 恢复期患者的肺功能,与其血液中血浆纤溶酶原激活物抑制物1、组织型纤溶酶原激活剂、单核细胞趋化蛋白1、组织因子等凝血因子和纤溶因子水平密切相关[57]。上述这些因素的失调可引起人体凝血纤溶系统机制失调,肺毛细血管血栓和纤维蛋白沉淀,肺通气功能减弱。艾灸通过调控凝血和纤溶因子,增加肺泡毛细血管弥散量,促进肺部气体血液交换,改善肺通气缓解COVID-19 患者恢复期肺功能[58]。

5.5 调整肠道微生态

肠道微生态平衡对人体内环境稳定起着重要作用,现代医学发现了“肺-肠轴”的关系,有学者认为COVID-19 发生发展与肠道微生态紊乱有关,针灸可显著改善肠道菌群,通过调整肠道微生态提高机体免疫机能[59]。而传统中医理论也表述过“肺与大肠相为表里”,通过针刺相表里的脏腑,相表里的经脉,来治疗原发病。

6 讨论

针灸参与COVID-19 预防期、感染期和恢复期都有一定效果。预防期的针灸干预,中医古籍就有“逆针灸”的概念防治疫病;感染期的针灸干预,可以选择一次性套管针针刺、皮内针、耳针、穴位贴敷、艾灸等,取得疗效的同时保障治疗期间医生实施针灸的安全性;恢复期的针灸干预,针灸对疾病康复有免疫调节无药物不良反应的优势,许多中医、中西医结合医院已开设新冠康复门诊提供针灸等非药物疗法,为患者尤其是服药禁忌证或难以承受药物不良反应的患者,提供新的康复思路并开展临床研究。随着网络技术的更迭,利用互联网信息优化针灸诊疗过程,避免患者聚集,搭建互联网门诊平台,打开了针灸疗法的新模式,互联网与针灸技术的结合能更好地推进针灸诊疗现代化。

多年基础实验领域对针灸的研究发现针灸能通过多途径调节人体免疫功能与神经功能,抗炎,抗感染,镇痛,改善血液流变,调整肠道微生态。多版诊疗方案均有推荐针灸疗法干预,这给临床医师提供了科学参考。但目前针灸治疗COVID-19 的基础研究匮乏,既往针灸镇痛机制研究较为成熟,对COVID-19 产生头痛、肌肉痛等痛症的针灸临床研究仍然是空白,希望将来出现更多高质量的研究为针灸防治COVID-19 提供高级别的循证依据。