种植体周病风险评估的研究进展

戴 悦,蔡 霞,胡济安

随着人们生活水平的提高和口腔材料技术的发展,牙列缺损或缺失的患者选择种植修复的比例不断升高。尽管种植修复的成功率很高,在临床上种植体周病仍常有发生。种植体周病(peri-implant disease)是指发生在种植体周软、硬组织的炎症性疾病。包括仅累及种植体周软组织的可逆性种植体周黏膜炎(peri-implant mucositis)和以炎症与进行性支持骨吸收为特征的种植体周炎(peri-implantitis)[1-2]。种植体周黏膜炎若未及时治疗可进展为种植体周炎[3]。在种植体周病发生前有效预防和控制疾病的进展是提高种植体生存率的关键措施。

由于不同患者存在的危险因素各异,发生种植体周病的风险以及种植体周病的进展速度会不同,故在种植修复前对患者进行种植体周病风险评估对于种植体周病的防治尤为重要。种植体周病风险评估模型通过分析患者存在的危险因素,可评估患种植体周病的风险等级,有助于识别种植体周病高风险人群[4]。本文将归纳种植体周病的相关危险因素,并对种植体周病风险评估模型的研究进展作一综述,以期为种植体周病风险评估的临床应用提供参考。

1 种植体周病风险评估的意义

种植体周病由于其病因的多因素性、病理的复杂性、临床表现的多样性使临床医生对疾病预测充满挑战。根据种植体周病危险因素建立可实际应用的风险评估模型,可使各危险因素对种植体周病的“贡献”量化,为临床医生制定治疗方案提供帮助,同时可以激励患者为降低自身患病风险而主动消除可控的危险因素[4]。

总之,明确种植体周病的危险因素并进行风险评估将提高种植体周病的预测准确性,从而有助于医生制定预防和治疗策略。

2 种植体周病的危险因素

危险因素是经过前瞻性研究验证的能直接增加疾病发生可能性的因素[5]。前瞻性研究对于明确一种疾病的危险因素至关重要,但回顾性研究和横断面研究也有助于确定一种疾病的潜在危险因素[6]。本文按照证据充分程度对种植体周病的危险因素归纳如下。

2.1 有充分证据支持的危险因素

2.1.1 菌斑控制不良 关于实验性种植体周黏膜炎的前瞻性研究结果表明,菌斑生物膜是引起种植体周病的始动因素[7-8],去除菌斑可使种植体周组织龈沟液中的生物标记物恢复至患病前水平[9]。菌斑控制不良与种植体周炎之间存在较强相关性,其对种植体周骨吸收有显著影响[10]。

2.1.2 未定期接受种植体周支持治疗 是否接受种植体周支持治疗对种植患者远期种植体周病的发病率的影响存在显著差异[11]。为期10年的前瞻性研究显示未进行种植体周支持治疗的患者探诊出血率更高,种植体最深探诊深度的平均值更大,且至少有一个探诊深度≥6 mm的位点[12]。这表明,缺乏种植体周支持治疗与种植体周病的发生存在相关性。

2.1.3 牙周炎病史或正处于牙周炎活动期 大部分接受种植治疗的患者是由重度牙周炎而导致牙齿丧失,多具有牙周炎易感性。种植体周炎位点与牙周炎位点的龈下菌斑组成之间的相似性也支持牙周病原菌可能参与种植体周感染的假说[13]。另外牙周炎可使牙槽骨的骨质和骨量受损,从而使该部位更容易发生种植体周炎[14]。多项纵向研究和横断面研究报道牙周炎病史或正处于牙周炎活动期与种植体周炎之间有显著相关性[15-16]。系统性综述也表明牙周炎病史与种植体负荷后5～10年内生存率较低且种植体周炎风险较高相关[17]。

2.1.4 残留的粘接剂 上部修复体采用粘接固位可能会导致粘接剂残留[18]。残留的粘接剂不仅作为异物刺激种植体周组织,且容易积聚菌斑。Wilson等[19]进行的前瞻性研究发现高达81%的种植体周病的发生与残留的粘接剂有关,而去除残留的粘接剂后,74%的种植体周病愈合,这表明残留的粘接剂可能是引起种植体周病的重要因素之一。一项5年的随机对照临床研究结果(与螺丝固位的单冠种植修复体相比,粘接固位修复体具有更高的生物学并发症发生率)也支持这一结论[20]。

2.1.5 种植体位置不佳 合理的种植体位置有助于菌斑控制从而避免种植体周黏膜炎的发生[21]。种植体三维定位不佳,不仅侵犯了种植体的生物学宽度,还降低了修复体的自洁性[22],使其患种植体周炎的可能性更高[23]。

2.2 有中等证据支持的危险因素

种植体周组织表型异常和上部修复体穿龈轮廓过突均可影响种植体的自洁性。

即使在良好的口腔卫生维护下,角化龈宽度不足(<2 mm)的位点炎症发生率更高,更易发生菌斑堆积和牙龈退缩,而角化龈宽度>2 mm的位点更易保持健康[24]。另外,对于角化龈宽度不足的种植体,应用角化龈增宽术来增宽角化龈有利于控制种植体周炎症并减少边缘骨吸收[25]。这些研究表明种植体周充足的角化龈宽度可能有助于维持种植体周的健康。

多项研究结果显示穿龈角度>30°或穿龈轮廓呈凸面的修复体种植体周炎患病率显著高于穿龈角度更小或穿龈轮廓呈凹面的修复体[26-27]。其原因可能是穿龈轮廓过突导致清洁工具难以进入种植体平台从而不能有效去除菌斑。

2.3 尚无定论的危险因素

吸烟和糖尿病是种植体周病的潜在危险因素,有研究表明它们与种植体周炎患病率增加相关[15,28]。Meta分析结果显示,与血糖控制不佳的患者相比,血糖控制良好的患者中种植体周炎的发病率显著降低[25]。Costa等[29]进行的队列研究表明,戒烟时间越长,种植体周炎的发病率越低。但Meta分析无法确定与现吸烟相比,戒烟是否与种植体周病患病风险降低有关[25]。目前的横断面研究以及系统性评价结果就吸烟和糖尿病是否是种植体周病危险因素未达成一致结论[30],且未排除其他混杂因素如牙周炎病史和菌斑控制情况的影响。因此,尚需要更严格的纵向研究来进行验证[31]。

由于针对咬合负载过重、种植体表面特征、种植体颈圈/平台转移设计等种植修复体相关因素的研究存在异质性和设计偏倚等问题,支持这些是种植体周病的危险因素的证据有限[31]。

3 种植体周病风险评估模型

Lang等[32]强调单个风险评估参数大约具有30%的预测价值,即仅应用单个危险因素去评估患者的状况,可能会使种植体周病的预测风险值较实际偏低。而风险评估模型能够通过使用数学模型还原前瞻性研究的过程来补偿回顾性及横断面研究的局限性。因此使用风险评估模型对患者进行多维的评估更适用于具有多病因的种植体周病。下文对现有的3种风险评估模型进行介绍。

3.1 预测种植体周炎的风险评估模型

de Araújo Nobre等[4]在2016年对1 275例患者进行了回顾性的病例对照研究,通过评估风险指标的影响,以牙周炎病史、菌斑水平、探诊出血、骨水平、缺乏被动就位或螺丝固位不佳、金属烤瓷修复体、接近其他种植体/天然牙、吸烟等危险因素作为预测因子构建了风险评估模型。

该模型简化了风险评估的步骤,并且在其源样本群体中能够较为准确地预测种植体周病理状况(种植体周探诊深度≥5 mm、探诊出血、与上次评估相比存在X线水平可见的垂直骨吸收及≥2 mm的附着丧失)的发生风险高低,同时找出了6个可被临床医生和患者改变的危险因素——菌斑水平、探诊出血、缺乏被动就位或螺丝固位不佳、金属烤瓷修复体、接近其他种植体/天然牙、吸烟,能够起到激励患者改变可控的危险因素从而降低患病风险的作用。且该研究属于单中心的回顾性病例对照研究,仅纳入单个种植体系统,只能评估各因素在其样本群体中的相对风险,仍存在较大的局限性。

2019年,Nobre等[33]通过353例患者包括3种种植体系统的1 238枚种植体对上述模型的有效性进行了验证,且“种植体周病理状况”这一诊断被“种植体周炎”取代。该研究验证了这一风险评估系统可以筛查出在术后5年随访中有较高种植体周病患病风险的患者。

3.2 种植体周病的短期预后预测模型

2019年,Nobre等[34]以120例种植体周炎患者为对象推导出了一个多变量预测模型,可用来预测患者确诊为种植体周炎1年后的短期预后,并在另外120例患者群体中进行了有效性验证。该模型包括以下变量:年龄、有无牙周炎病史、是否为重度种植体周炎(牙槽骨水平位于种植体的中1/3)、种植体长度是否>13 mm和是否在疾病发展早期(被诊断为种植体周炎的时间是否少于4年)。

该预测模型的优势在于它是针对种植体周炎短期预后的预测模型。并且该模型的有效性在源样本以外的样本群体中也得到了验证。尽管该研究的设计完善,该模型仍存在一些局限性:①部分人为评估的变量可能会影响结果的准确性;②该研究是在使用Nobel Biocare种植体系统的患者中进行的,将结果外推到其余种植体系统时要谨慎。

3.3 种植体周病风险评估系统(implantdisease risk assessment,IDRA)

2020年,Heitz-Mayfield等[35]提出了一种可在种植治疗之前识别可控风险的种植体周病风险评估模型——implant disease risk assessment(IDRA)。他们纳入了8个变量——牙周炎病史,探诊出血位点百分比,探诊深度≥5 mm的种植体/天然牙数目,骨吸收量与患者年龄比,牙周易感性,牙周支持治疗频率,上部修复体边缘至牙槽嵴顶的距离,上部修复体相关因素(自洁性、粘接剂残留、与软组织贴合性等),构建了一个8变量功能图,每个变量都有其各自的风险状况标度来将患者疾病发展的风险量化。

2021年的一项研究评估了IDRA对牙周炎患者接受种植修复至少5年后发生种植周炎风险的预测价值,研究结果显示高风险组与中风险组发生种植体周炎的比值比和相对风险差异无统计学意义,且牙周易感性和上部修复体相关因素这两个变量的预测能力较低[36]。因此IDRA仍需要对其所纳入的参数及其标度进行修改以提高其预测能力,并通过多中心的回顾性研究或前瞻性研究对其有效性进行验证。

4 小 结

种植体周病风险评估系统量化了各危险因素对种植体周病发生发展的影响,使患病风险更直观。它不仅简化了临床医生评估患病风险的过程,还实现了对疾病发展的动态监测,同时还可激励患者主动改变部分可控危险因素。目前成熟的种植体周病风险评估系统有限,未来需要对不同人群进行更大规模的前瞻性研究,以进一步完善模型或构建具有更高外部有效性的新模型。