心脏移植术后突发出血性脑卒中1例护理体会

季单单，仲 骏

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

心脏移植是终末期心脏病患者主要的治疗手段，部分患者术后还需要体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持治疗以降低心脏负荷，促进心脏康复[1]。而若患者术后接受ECMO 辅助治疗，则需要严格抗凝，导致神经系统并发症风险大大增加[2]。心脏外科术后神经系统并发症以出血性脑卒中为主，出血性脑卒中报道较少，患者一旦发生出血性脑卒中，死亡率和致残率将显著升高，约40.4%的患者生存期低于30 d，仅12%～39%的患者在患病6个月后可恢复生活自理的水平[3]。我科于2021 年12 月收治1例行原位心脏移植术后予ECMO 支持治疗的患者。患者撤离ECMO 后突发意识改变，确诊为出血性脑卒中并立即行脑室引流术。通过及时的外科治疗和精细的护理，患者恢复良好，顺利从监护室转入普通病房，后好转出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者34 岁女性，诊断为“扩张性心肌病、持续性心房颤动、二尖瓣机械瓣置换状态、三尖瓣成形术后”，为行心脏移植术收治入院，患者术前心功能分级（New York Heart Association，NYHA）为Ⅳ级。入院心超示：中度三尖瓣反流，全心增大伴左右室整体收缩活动减弱，主动脉窦部增宽。患者16年前因“二尖瓣关闭不全”行二尖瓣机械瓣置换术，9年前因“三尖瓣关闭不全”行微创三尖瓣成形术，3 年前再次出现活动后胸闷气促伴乏力，4月前复诊发现患者左心室射血分数下降至29%，建议行心脏移植术，予心脏移植术前评估，排除手术禁忌，等待心源，择期手术。患者近1 月来反复出现心慌伴出汗，病情逐渐加重，期间4 次急诊就诊，3次考虑为室性心动过速，1次为急性心衰。患者自患病以来饮食、睡眠基本正常，体重无明显下降。

1.2 治疗及转归患者于2021年12月19日行原位心脏移植及ECMO 置入术，术中止血困难，经过多次创面止血并应用止血药物后出血控制。术后转入ICU 予镇静镇痛，呼吸循环支持治疗，ECMO 期间患者活性凝血时间（activated coagulation time，ACT）为130～199 s。术后第9 天撤除ECMO，撤机前2 h ACT 为168 s，撤机后有创血压波动在110/57～162/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。撤机7 h后，患者呼之不应，心率98次/min，呼吸15 次/min，有创血压107/56 mmHg，双眼向右侧凝视，左侧瞳孔3 mm，右侧瞳孔2 mm，对光反射存在，无遵嘱活动，右侧肢体疼痛见回缩，左侧肢体无活动，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）为E1VTM3，右侧肌力1 级，左侧肌力0 级。急查头颅CT示右侧半脑急性出血性脑卒中，累及脑室。明确出血性脑卒中诊断后，患者于12 月29 日行脑室外引流术，术后留置左、右侧脑室外引流管，予脱水降颅压治疗。术后患者生命体征平稳，脑室外引流术后3 d患者能自主睁眼，GCS 评分E4VTM6，右侧肢体有指令性动作，肌力2 级，左上肢可见指关节微弱活，左下肢未见明显活动，肌力1 级，Barthel 指数0 分，Berg 平衡量表0 分。后患者仍然存在意识波动，间断呼之不应，GCS评分波动在E1VTM3～E4VTM5。患者脑外科术后第7 天拔除右侧脑室外引流管，第9 天拔除左侧脑室引流管，第19 天起患者意识恢复稳定，GCS 评分E4VTM6，右侧肢体肌力3 级，左上肢肌力近端1 级，远端3 级，左下肢肌力近端2 级，远端1 级。Berg 平衡量表2 分，Barthel 指数60分。患者于2022年2月8日转出ICU 返回普通病房，2月10日顺利出院。

2 护理措施

2.1 重点监测神经系统，做好脑室外引流管护理出血性脑卒中是一种临床急症，早期诊断和处理至关重要[4]。该患者为心脏手术术后，ECMO 辅助治疗，是出血性脑卒中的极高危人群，术后每2 h观察并记录患者神志、瞳孔、四肢活动度、肌力。在镇静用药期间，每8 h唤醒患者。患者术后第9 天发生呼之不应，立即通知医生，急查出凝血指标，维持生命体征稳定并进行影像学检查，遵医嘱给予降颅内压治疗，每小时监测患者神志、瞳孔及四肢活动情况是否发生恶化，并做好神经外科手术准备。患者脑室外引流术后的护理要点主要包括以下3 个方面：①固定妥善管路，保证引流通畅。记录外露引流管长度，并做好标识，将密闭式脑室外引流器固定于床头。观察引流管或引流瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动则提示引流通畅。患者术后右侧引流管引流不畅，遵医嘱予尿激酶注射，并在注射后夹闭引流管4 h 后开放引流，后引流通畅。②无菌操作，预防感染。密切观察伤口敷料情况，定时更换伤口敷料，在引流管三通接口处予2%葡萄糖酸氯己定醇消毒液浸润的无菌纱布包裹，降低感染风险。③症状观察，维持颅内压。调节脑室引流器的高度匀速引流脑脊液，精确控制引流量，避免伤口脑脊液外渗，缓解脑水肿以促进神经功能恢复[5]。同时需要密切观察引流液的色质量，该患者每班引流量总控制90 mL以内，24 h 引流量控制在270 mL 以内，同时注意固定颈部气管插管套管时避免影响脑静脉回流[8]。

2.2 早期实现液体负平衡，维持循环系统稳定为避免术后容量超负荷导致的心力衰竭，同时对于该患者既要保证其肾脏、颅内血流灌注充足，又要限制输入液量，合理利尿，在术后早期实现液体负平衡，降低心脏负荷以避免供心出现缺血性再灌注损伤[6]。将患者液体平衡（出液量-入液量）控制在每日-500～0 mL 范围内[7]。由于患者术中止血困难且术后ECMO 辅助支持，术后早期将收缩压维持在90～110 mmHg，待病情稳定逐渐过渡到90～130 mmHg，并维持平均动脉压在患者基础值的±20%范围[8]。控制输液速度在50 mL/h，心率低于120次/min，中心静脉压6～10 mmHg，并根据患者中心静脉压及血压情况给予利尿治疗，保证尿量大于50 mL/h，维持患者血流动力学稳定。患者在ECMO撤机后出现出血性脑卒中，考虑可能由于ECMO血液回输，短期血容量增加、血压剧烈波动导致，为避免再次发生颅内出血。遵医嘱予盐酸乌拉地尔降压，维持平均动脉压在70～80 mmHg，予甘露醇降低颅内压，同时密切观察是否存在由甘露醇脱水效应导致的容量不足。该患者发生缺血性脑出血后循环稳定。

2.3 监测患者凝血功能，密切观察出血征象出凝血障碍是出血性脑卒中的病因之一。该患者现为第3 次行开胸心脏手术，因长期口服抗凝药，术中已经发生止血困难，术后血小板低至30×109/L。血小板功能障碍可能会导致血肿扩大并影响患者的临床结局，指南推荐对于已知存在凝血因子缺乏或血小板异常的患者，应及时予以合适的凝血因子或血小板，使患者凝血功能维持在正常范围[4]。遵医嘱给予该患者输血和输注白介素11治疗，治疗7 d后，患者的血小板计数恢复正常。具体护理措施分为以下4个方面：①每日监测出凝血指标包括血小板计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、血色素等。患者接受ECMO辅助治疗期间，活化部分凝血活酶时间目标值设在180 s左右，血小板水平大于50×109/L。撤除ECMO后，维持凝血酶原时间和国际标准化比值在正常范围内，以预防出血或缺血性脑卒中的发生；②术后早期保持心包纵隔及胸腔引流管通畅，引流瓶置于穿刺点下方60 cm处，每小时挤捏引流管，观察引流液的色质量。若心包纵隔管引流量超过150 mL/h或500 mL/4 h时认为存在出血可能，需密切监测患者生命体征及中心静脉压的变化情况，警惕出血导致的心包填塞；③监测患者的意识变化和瞳孔情况，脑室引流液的色质量，避免再次发生出血性脑卒中；④评估患者全身皮肤及黏膜出血征象。该患者脑室引流术后未再次发生出血。

2.4 积极预防和应对感染，落实密切监测和科学治疗心脏移植患者使用抗排异药物会引起免疫功能下降，该患者同时还有脑室外引流管、心包纵隔引流管等多根导管，为血流感染的高风险人群。且长期的有创机械通气也大大增加了呼吸机相关性肺炎的发生风险。按照心脏移植的术后护理常规，将该患者安置在层流单间病房，并给予保护性隔离措施。由责任护士负责每日评估留置导管的必要性，尽早拔除各类插管，遵医嘱合理使用抗生素，降低患者感染风险；每日监测外周血白细胞计数、血沉、血培养、痰培养等指标，通过腔温导尿管持续监测体温，及时发现感染征象。该患者在ECMO 辅助治疗期间体温波动，痰培养结果提示患者合并鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染，后左胸引流管液体培养提示鲍曼不动杆菌感染，根据药敏试验增加替加环素抗感染治疗，操作时保持无菌原则，做好患者基础护理，观察各类炎症指标及影像学变化情况，特别是肺部X 片及CT 报告结果。经过对症治疗与护理，患者感染好转，培养结果转阴。

2.5 多学科协作呼吸道管理，促进呼吸功能恢复该患者由于实施体外循环治疗和长期卧床，导致肺损伤，表现为渗出性病变，同时中枢神经系统损伤也会引起神经血管源性肺水肿并导致患者呼吸道清理低效[6]。因此为患者制订了多学科协作的呼吸道管理方案，包括以下4 个方面：①气管插管期间使用含氯己定漱口液行口腔护理，遵医嘱行雾化吸入和气道湿化治疗；②每天3次行床旁动脉血气分析，发现异常结果需及时通知医生处理；③定时拍摄胸部X片，帮助医护了解患者肺部渗出情况；④呼吸治疗师定期行床旁纤维支气管镜检查，吸出深部痰液并评估气道情况，查看有无肺不张的发生。该患者在插管接呼吸机辅助通气11 d 后行气管切开接呼吸机辅助通气，气切期间积极行脱机锻炼，气切20 d 后逐渐从呼吸机辅助通气过渡到气切套管接高流量呼吸治疗仪辅助呼吸。

2.6 遵医嘱用药并做好抗排异药物的管理该患者移植术后的免疫抑制药物治疗方案为他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙琥珀酸钠的三联免疫抑制方案。若免疫抑制过量，会增加患者感染风险，若免疫抑制不足，易导致排斥反应发生，责任医师与责任护士需每日监测他克莫司的血药浓度，控制药物剂量。为提高他克莫司浓度监测的准确性及可比性，保证患者每日服药时间为8：00 和16：00，确定抽血时间为每日6：00。该患者住院期间他克莫司谷值浓度基本稳定在目标浓度内，未发生超急性和急性排异反应。

2.7 早期唤醒结合目标导向个体化康复患者出血性脑卒中昏迷后，我们立即对其开展以家庭为中心的早期唤醒以期改善患者意识水平。首先向家属解释早期唤醒的目的和方法，并指导家属录制相关音频，内容包括：①向患者介绍自己，呼叫患者姓名，为患者提供地点的信息；②想象与患者交谈，讲述家庭生活中快乐的日常事件、愉快的共同记忆以及家庭成员的健康状况；③给予鼓励的话语。整个音频时长约为30 min。之后床旁护士每日早中晚使用音乐播放器给患者播放，给予患者情感刺激[9]。根据外科重症监护病房最佳动员评分（Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score，SOMS）[10]为患者进行早期目标导向个体化康复运动，该工具可以描述患者的活动能力，并根据数字评级推荐运动目标。每天早晨临床团队（医生、护士和康复师）讨论患者今日运动目标，并根据SOMS 评价患者能否进入下一运动等级。由责任护士在患者床旁张贴运动目标标识，协调各专业临床团队成员帮助患者开展早期活动，并记录当天最高SOMS 评分，如果患者未达到目标SOMS 评分，则记录为遇到障碍，责任护士召集临床团队对拟订的运动目标和患者对活动的反应进行讨论，对运动计划进行修改，帮助患者第2 天克服困难并继续尝试，直到患者达到运动目标。在早期唤醒结合目标导向个体化康复的护理下，患者神志清醒后当天指导完成床上被动运动，后持续床上主动被动运动，清醒后第4天协助床旁坐立。患者转出ICU时，右侧肢体肌力3 级，左上肢肌力近端1 级，远端3级，左下肢肌力近端2级，远端1级。

3 小结

本例患者为心脏移植术后突发出血性脑卒中，病情凶险，死亡率和致残率较高。对于此类患者的护理，医护人员需要提高警惕，重点关注ECMO 撤机前后血流动力学改变及神经系统表现，发现异常及时行神经系统影像学检查进行诊断和处理。早期唤醒结合目标导向个体化康复运动有助于改善疾病转归，并使患者保持积极的心态配合各类治疗和护理措施，最终促进患者康复。