穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征

缪婷婷，平建军，杨 军，黄兴民，万嘉玲

（如皋市人民医院中医科，江苏 南通 226500）

梨状肌综合征（piriformis syndrome，PS）是以肌腹形成瘢痕条索、纤维束带、梨状肌上下孔缩窄黏连及局部水肿或瘀血等为主要病理表现的疾病，可引起坐骨神经梨状肌局部卡压或受激而产生以臀部疼痛为主的一系列临床症状表现，严重降低患者的生活质量，影响患者的身体健康[1-2]。目前，穴位注射、小针刀治疗是梨状肌综合征治疗的主要方法，其中穴位注射以中医理论为基础，选取局部穴位作为药物注射点，可直接刺激疼痛位点并提高药物利用率，有利于缓解梨状肌综合征患者的疼痛症状[3]。小针刀治疗是现代中西医结合的产物，借鉴西医外科手术疗法应用于传统中医针灸治疗，可发挥针刺和切割的双重作用，在梨状肌综合征治疗中可将梨状肌条索状隆起及结疤黏连部位剥离，理论上可达到疏通阻滞的效果[4]。但由于目前国内针对穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征的研究报道资料有限，中医相关指南及标准中尚未对其疗效及安全性予以确切说明。基于此，为进一步验证穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征的疗效，笔者选取122例梨状肌综合征患者进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年10 月-2023 年1 月如皋市人民医院收治的梨状肌综合征患者122 例。采用随机数字表法分为研究组和对照组，各61 例。对照组，女24 例，男37 例；年龄29 ～64 岁，平均（45.01±6.49）岁；病程4 ～17 个月，平均（11.02±2.78）个月。研究组，女21 例，男40 例；年龄30 ～66 岁，平均（45.23±6.57）岁；病程5～17个月，平均（10.49±2.52）个月。2 组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究经过院内医学伦理委员会审核（qd2021-0037）。

1.2 诊断标准 均符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中梨状肌综合征的临床表现诊断：臀部疼痛明显（严重者以“灼烧样”或“刀割样”疼痛为主），伴有同侧下肢后面或后外侧放射性疼痛表现；喷嚏、咳嗽、大小便时因负压增加可表现为疼痛加重；臀部梨状肌部压痛明显并可伴萎缩，触诊可触及成条索状或弥漫性钝厚等。

1.3 纳入标准 1）符合上述临床诊断标准；2）直腿抬高试验、梨状肌紧张试验、内收髋试验、Pace 试验检查阳性，伴有不同程度的行走困难；3）年龄＞18岁；4）治疗依从性良好；5）患者签订知情同意书。

1.4 排除标准 1）施针处皮肤感染或破损；2）合并恶性肿瘤；3）血液系统疾病；4）精神状态异常；5）无法耐受穴位注射或小针刀治疗者；6）血压、血糖控制不佳或伴有其他严重的心脑血管疾病；7）妊娠、哺乳、经期女性。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组采用穴位注射治疗 取俯卧位，患侧局部消毒，选择环跳、阿是穴、秩边垂直进针，进针深度5 cm 左右，回抽无血后，将20 mg 曲安奈德（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H33020762，规格：5 mL:50 mg）、2.5 mL 盐酸利多卡因、0.9%氯化钠注射液混合，各穴位逐一注射药物混合液2 ～3 mL，注射完成后嘱患者卧床3 ～5 min 后即可下床活动。每日1 次，每周治疗5 d 后休息2 d，维持治疗3 周后评估疗效。

1.5.2 研究组采用穴位注射联合小针刀治疗 穴位注射疗法同对照组。小针刀治疗方法如下：取侧卧位，患侧在上，屈膝以床为着力点放松肌肉。于梨状肌体表投影区标记深压痛点（以骶骨与髂后上棘连线中点的上、下1.5 cm 处于股骨大转子尖连接的区域最为常见）。刀口与坐骨神经循行方向一致、针体垂直臀部平面进入。1）当压痛点在骶骨尖与髂后上棘连线中点处，针尖刺至髂骨背面时，探及其边缘，沿髂骨边缘继续向下刺入，达梨状肌肌束，切断部分紧张的肌纤维。再令针体向外侧倾斜，针刀紧贴骨面刺入，纵行疏通剥离。2）当压痛点在骶管裂孔和股骨大转子连线的中外1/3 处（环跳），此位点多可触及臀肌部出现条索状肿物，压痛向下肢放射，针刀剌入皮肤后，摸索进针。若患者有刺痛感、电击感，出现避让反应，若触及神经，应迅速将针刀上提，向旁边移动2 mm，继续进针，待患者诉有明显酸胀感时，说明针刀已达梨状肌病变部位。做纵向疏通，横向剥离手法。3）当压痛点为梨状肌在股骨大转子尖部的附着点，针体垂直刺入大转子尖部骨面，纵行剥离，横行摆动。

1.6 评价指标 1）疼痛程度评估。采用视觉模拟评分法（VAS）[6]分别于患者治疗前、治疗2 周后、治疗3周后评估患者的疼痛程度，VAS 评分法总得分为0 ～10分，＞7 分为重度疼痛，＜3 分为轻度疼痛，3 ～7 分为中度疼痛，得分越高提示疼痛反应越强烈。2）髋关节活动度评估。采用Charnley 评分法[7]分别于患者治疗前、治疗2 周后、治疗3 周后评估患者的髋关节活动度变化情况。全表包括活动度、行走能力及疼痛3个维度，各维度总分均为0 ～6 分，总得分越高提示患者髋关节运动功能恢复越好。3）直腿抬高试验及梨状肌紧张试验评估。分别于患者治疗前、治疗3 周后测定直腿抬高试验和梨状肌紧张试验，其中直腿抬高试验中直腿抬高＜60°时疼痛强烈，≥60°后疼痛症状反而减轻，记为直腿抬高试验阳性；梨状肌紧张试验中患者仰卧位患肢做内旋内收动作时，坐骨神经出现放射性疼痛，患肢外展外旋后疼痛迅速缓解，记为梨状肌紧张试验阳性。阳性率=试验阳性例数/试验总例数×100%。4）血清学指标检测。于患者治疗前及治疗3 周后，分别采集患者的外周肘静脉血3 mL，加入高速离心机离心分离血清（转速：3 000 r/min，半径：13.5 cm），采用酶联免疫吸附检测血清白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）的水平。试剂盒均购自上海纪宁实业有限公司。5）肌肉神经电生理评估。于患者治疗前及治疗3 周后，采用肌电诱发电位仪检测患者患侧肢体的腓总神经的运动传导速度和潜伏期（仪器厂家：日本光电公司MEB-9402C 肌电诱发电位仪）。6）不良反应。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行统计学分析，以均数±标准差（±s）表示正态分布的计量资料，采用t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疼痛程度评分比较 见表1。

表1 2 组疼痛程度评分比较（± s，n = 61） 分

表1 2 组疼痛程度评分比较（± s，n = 61） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与治疗2 周后比较，△P ＜0.05；与对照组比较，▲P ＜0.05

组别 治疗前 治疗2 周后 治疗3 周后研究组 5.73±1.02 4.01±0.95#▲ 2.53±0.67#△▲对照组 5.89±1.15 4.46±1.01# 2.99±0.93#△

2.2 2 组髋关节活动度评分比较 见表2。

表2 2 组髋关节活动度评分比较（± s，n = 61） 分

表2 2 组髋关节活动度评分比较（± s，n = 61） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与治疗2 周后比较，△P ＜0.05；与对照组比较，▲P ＜0.05

组别 治疗前 治疗2 周后 治疗3 周后研究组 10.98±1.45 12.94±1.51#▲ 16.01±1.84#△▲对照组 11.23±1.31 12.36±1.29# 14.68±2.03#△

2.3 2组直腿抬高试验及梨状肌紧张试验比较 见表3。

表3 2组直腿抬高试验及梨状肌紧张试验比较（n = 61） 例（%）

2.4 2 组血清炎症因子水平比较 见表4。

表4 2 组血清炎症因子水平比较（± s，n = 61）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 CRP/（mg/L） IL-6/（ng/L）研究组 治疗前 8.14±2.07 105.06±20.61治疗3 周后 8.05±1.48 57.43±11.46#△对照组 治疗前 8.29±1.73 109.85±17.53治疗3 周后 8.11±1.34 62.71±10.25#

2.5 2 组神经电生理指标水平比较 见表5。

表5 2 组神经电生理指标水平比较（± s，n = 61）

表5 2 组神经电生理指标水平比较（± s，n = 61）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 运动传导速度/（m/s） 潜伏期/s研究组 治疗前 38.64±5.01 6.03±1.04治疗3 周后 46.53±4.02#△ 3.86±0.72#△对照组 治疗前 39.71±4.29 5.87±0.99治疗3 周后 40.17±5.61# 4.53±0.69#

2.6 不良反应评估 2 组患者治疗期间均无不良反应事件发生。

3 讨论

近些年，梨状肌综合征的发病率逐年升高且呈现年轻化的趋势，当代人生活及工作方式的转变，年轻群体长期依附于电子产品而导致不良姿势持续时间的延长及梨状肌劳损的累积，加之该病症状的反复性及临床误诊、漏诊率较高，造成该病的发病率升高[8-9]。此外，髋关节受伤、腰骶椎病变等引起梨状肌猛烈收缩、牵拉，同样可引起梨状肌痉挛或损伤，进而影响毗邻血管、神经功能而诱发臀部严重疼痛[10-11]。小针刀、针灸、推拿、药物、局部注射、物理治疗等作为现阶段治疗梨状肌综合征的主要方案，且各具优势，然而因梨状肌综合征患者的梨状肌出现局部生理解剖变异，常规药物、推拿、针灸治疗时间较长且疗效不确定，临床缺陷明显[12-13]。本研究选择穴位注射与小针刀治疗梨状肌综合征，治疗后患者疼痛反应缓解明显，提示穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征有助于减轻患者的疼痛反应，疗效良好。

中医学理论认为，梨状肌综合征以局部血瘀、水肿、疼痛等为主要症状表现，与中医中“痹症”类似，认为“不通则痛”，治疗中可尝试活血通经之法，以解除局部血气阻滞，促进患者疼痛症状的缓解。本研究中穴位注射方案选择环跳、阿是穴、秩边进针，《医宗金鉴》载环跳“主治肱、胯、股、膝中受风寒湿气、筋挛疼痛”。许娜等[14]研究发现强刺激环跳在缓解腰突下肢痛中疗效突出。《千金要方》言阿是穴“吴、蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若果当其处，不问孔穴，即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验”。姚磊等[15]研究报道针刺阿是穴对缓解中青年颈椎疼痛疗效确切。《针灸甲乙经》记载“腰痛骶寒，俯仰急难，阴痛下重，不得小便，秩边主之”。针刺环跳、阿是穴、秩边可利腰腿、通经络，李胜吾等[16]针对中老年坐骨神经痛患者行动气针法，同样以阿是穴、环跳等作主穴，治疗2 周时患者的疼痛症状已出现明显好转。此外本研究穴位注射中选用中效糖皮质激素曲安奈德作为注射药物，抗炎、抗瘙痒等作用强效而持久，且水钠潴留等不良反应发生风险极低，疗效及安全性良好[17]。本研究结果显示，2 组患者治疗后疼痛症状评分均显著降低，提示穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征止痛效果良好。本研究中研究组治疗后VAS 评分相对于对照组更低，表明在梨状肌综合征的穴位注射治疗中联合小针刀治疗，更有利于降低患者的疼痛反应。研究分析梨状肌综合征发病后疼痛反应产生的病理机制主要是梨状肌束痉挛、肿胀、结疤黏连等所致[18-20]，应用小针刀剥离黏连梨状肌束后，可疏通局部病灶组织的黏连、肿胀，同时有助于解除梨状肌对周围血管、神经的压迫、刺激，促进局部血气循环及炎症反应的吸收[21-22]。IL-6 是肌肉痉挛收缩或脂肪组织刺激时产生的炎性小蛋白质，积极参与肌肉损伤及修复的病理过程[23-24]。本研究中研究组患者治疗后IL-6 水平相对于对照组更低，提示穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征有助于抑制患者的局部炎症反应和痛觉传输。肌肉组织萎缩、痉挛或毗邻神经发生感知障碍后可引起神经传导速度降低。本研究结果显示，研究组治疗后运动传导速度高于对照组，潜伏期短于对照组，表明穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征对改善患者肌肉运动神经传导同样有利。

目前，国内外研究中针对梨状肌综合征的治疗主要包括保守治疗（休息、按摩等）、非甾体抗炎药物注射治疗、针刺治疗、麻醉治疗、类固醇注射治疗（包括VIJN 等[25]报道的坐骨神经周围水分离术治疗）、肉毒杆菌注射治疗、开放式或内镜手术治疗，各类治疗方案在梨状肌综合征治疗中各有优劣。本研究中穴位注射结合小针刀治疗涵盖了药物注射、针刺及微创手术等方法，能够在缓解梨状肌束黏连、压迫的同时，促进药物的集聚，从而达到理想的临床效果。

综上所述，穴位注射结合小针刀治疗梨状肌综合征有助于降低患者的臀部疼痛反应且安全性良好。