手术体积描记指数指导丙泊酚靶控输注的节俭作用

郑召鑫 林全阳 马保新 厦门大学附属中山医院麻醉科,福建省厦门市 361004

手术体积描记指数(Surgical pleth index,SPI)是一种基于标准化脉搏搏动间隔和光体积描记脉搏波振幅的新型多变量指数,以0～100表示,数值大小与自主神经系统的交感神经功能状态相关,当交感神经抑制时患者心率和血压下降,SPI降低,反之SPI升高,因此数值越高表示应激反应越强[1]。临床上将其作为衡量伤害性刺激和抗伤害性刺激之间平衡的指标指导麻醉用药[2]。丙泊酚是无痛诊疗中常见的麻醉药物,具有起效快、苏醒迅速、功能恢复完善等优点,同时能够抑制交感神经系统,具有抗伤害性刺激的作用[3-4]。研究发现手术体积描记指数指导瑞芬太尼用药对瑞芬太尼具有节俭作用[5],但是手术体积描记指数指导丙泊酚输注的应用效果尚不明确。本研究将观察手术体积描记指数指导丙泊酚靶控输注在宫腔镜下子宫内膜息肉切除术中的应用价值,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已通过本院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书。选择2021年5月—2022年5月80例静脉麻醉下行择期宫腔镜下子宫内膜息肉电切术患者,年龄18～60岁,18.0kg/m2≤BMI≤26.0kg/m2, ASAⅠ或Ⅱ级,无严重的心、肺、肝、肾和代谢性疾病,无心律失常,无高血压病,无滥用麻醉性镇痛药史,无困难气道可能者。采用随机数字表法将患者分为SPI组和常规组,每组40例,两组患者年龄、BMI、ASA分级和麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 麻醉方法 术前所有患者常规禁食禁饮,入手术室后给予患者面罩吸氧6L/min,开放上肢静脉通路,输注醋酸钠林格注射液8mL/(kg·h)。使用CARESCAPE Monitor B450监护仪监测无创血压、血氧饱和度、心电图、PETCO2和SPI,并由麻醉信息管理系统自动实时采集监测数据。静脉推注0.3μg/kg舒芬太尼(人福医药有限公司,批号：21A11161)及采用Schnider模型以初始靶浓度3.5μg/mL靶控输注丙泊酚(费森尤斯卡比医药有限公司 ,批号：HJ20150655)进行麻醉诱导,患者意识消失后置入喉罩,进行机械通气。然后SPI组根据SPI调整丙泊酚的靶浓度进行麻醉维持,使SPI维持在20～50范围内。当SPI<20时减少丙泊酚靶浓度,>50时增加丙泊酚靶浓度,或者SPI在20～50范围内但突然降低或升高超过10时丙泊酚的靶浓度也进行相应调整。常规组根据患者的心率和血压经验性调整丙泊酚的靶浓度进行麻醉维持,使患者血流动力学保持稳定。两组患者丙泊酚靶浓度的调整均以0.3μg/mL增减,每次丙泊酚靶浓度的调整与上一次调整的时间间隔至少30s。所有患者手术结束时停止给药,停止给药后每隔30s呼唤患者。患者心率<50次/min或>100次/min时使用阿托品或艾司洛尔;收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或>160mmHg时使用多巴胺或尼卡地平,必要时可重复给药。

1.3 观察指标 记录给药前(T0)、意识消失时(T1)和电切时(T2)患者的HR和MAP,记录丙泊酚用量和恢复时间,观察低血压和心动过缓的发生率。恢复时间为手术结束到患者睁眼之间的时间间隔。心动过缓为 HR<50次/min,低血压为收缩压<90mmHg。

2 结果

2.1 两组丙泊酚用量及恢复时间比较 SPI组丙泊酚用量为(254.6±10.9)mg,明显少于常规组的(283.9±14.1)mg;恢复时间为(7.6±1.5)min,明显短于常规组的(8.6±1.3)min(P<0.05)。

2.2 两组血流动力学比较 与T0比较,两组T1和T2时的MAP和HR均明显下降(P<0.05),而与T1比较,T2时两组的MAP和HR均无明显差异(P>0.05),见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.3 两组不良反应发生率比较 SPI组患者低血压发生率明显低于常规组(P<0.05),而两组患者心动过缓发生率比较无明显差异(P>0.05),见表3。

表3 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

丙泊酚作为静脉麻醉药物,具有镇静、镇痛、抗炎和抗应激等作用。因其起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积而在门诊检查和日间手术中广泛应用[6]。在临床上丙泊酚往往经验性使用,容易造成药物相对过量或不足,出现麻醉过深或过浅,从而导致血流动力学的剧烈波动,甚至出现低血压或术中知晓等不良反应,影响患者预后[7-8]。有研究使用脑电双频指数、Narcotrend等指标指导丙泊酚输注[9],但这些指标容易受到术中电刀和手术操作的干扰,无法提供持续准确的数据,并且需要专门的设备,因此目前没有在临床上获得推广。

SPI是基于外周和心脏自主神经张力评估的无量纲0～100分数,源自手指光电体积描记信号,其信号通过血氧饱和度探头便可获取,无须额外的医疗耗材即可提供无创和连续监测,具有运用简单方便、抗干扰能力强等优点。在全身麻醉期间SPI对伤害性刺激和麻醉药物浓度变化有良好的反应,其作为衡量伤害性刺激与抗伤害性刺激之间平衡的指标,能够发现术中麻醉药物过量和不足。研究认为术中SPI维持在20～50范围内,伤害性刺激与抗伤害性刺激能够保持平衡[10],亦有研究认为SPI的波动更能说明伤害性刺激与抗伤害性刺激处在不平衡状态[11]。因此本研究根据SPI的变化幅度和数值范围指导丙泊酚靶控输注。

本文结果发现,使用SPI指导丙泊酚靶控输注能够明显减少丙泊酚的用量,恢复时间更短。之前的研究发现经验性输注丙泊酚使得丙泊酚用量增加[12],与本文结果相符。由于药物药代动力学和药效动力学存在广泛个体差异,容易导致用药剂量不准确。同时,手术刺激存在间断性,其强度也不断发生变化,当无手术操作刺激或强度较低时,未及时减少丙泊酚的靶浓度可能导致麻醉相对过深。因此通过SPI反馈调整丙泊酚用药,能够保持适宜的麻醉深度,减少丙泊酚用量,同时患者苏醒更快。

丙泊酚对心血管系统具有明显的剂量依赖性抑制作用,能够降低交感神经张力导致血管舒张和总外周阻力降低,从而导致血压下降和心率减慢[13]。舒芬太尼是高选择性的长效阿片受体激动制剂,镇痛效果强,其与中枢系统中的阿片受体结合后,能够有效降低下丘脑的兴奋性,对肾上腺髓质产生抑制作用,减少儿茶酚胺释放,使血压下降和心率减慢。因此本文中两组患者麻醉诱导后血压和心率均出现明显下降。在电切时,两组患者心率和血压均无明显升高,表明两组患者未出现抗伤害性刺激不足的情况。由于SPI组能够通过SPI反馈及时减少丙泊酚的靶浓度,避免麻醉过深,降低了丙泊酚对循环系统的抑制作用,因此本研究中SPI组患者低血压的发生率较低,血流动力学更稳定。

本研究可为丙泊酚的用药管理提供更多的参考指标,使丙泊酚的麻醉用药更加准确。但是本研究麻醉时间相对较短,对于麻醉时间比较长的大手术,手术体积描记指数指导丙泊酚靶控输注的运用价值尚需进一步研究。

综上所述,手术体积描记指数指导丙泊酚靶控输注在宫腔镜下子宫内膜息肉电切术的运用能够减少丙泊酚用量,血流动力学更稳定。