不同部位下肢深静脉血栓形成与急性肺栓塞后肺动脉高压病情的关系及对预后的影响

孙晓莉 樊兵权 杨 芸 许昌中医院 心肺二科 重症监护室,河南省许昌市 46000

急性肺栓塞(APE)主要是由内源性或外源性血栓阻塞肺动脉主干或分支引起的肺循环障碍,其发病率仅次于冠心病、高血压,是第三大致死性心血管疾病[1]。目前,临床上治疗APE主要采取溶栓、抗凝、手术治疗,患者一旦发生APE,若不及时治疗可引起患者死亡。APE患者常伴有肺动脉高压,相关研究发现,APE发生肺动脉高压达到80%,且肺动脉压力与APE危险度分层显著相关,而肺动脉高压也是导致APE发生不良事件的高危因素[2]。下肢深静脉血栓形成(DVT)与APE发展密切,约90%的APE患者是由DVT引起,且不同部位DVT可造成不同程度APE,有报道称,不同部位DVT与APE后肺动脉高压病情具有一定相关性[3],但其预后尚不明确。基于此,本研究拟收集DVT所致的APE后肺动脉高压患者的临床资料,并分析其与患者病情的关系及对预后的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2019年2月—2021年12月确诊为下肢血栓脱落所致的APE后肺动脉高压患者66例,其中女28例,男38例;年龄45～82(63.83±6.82)岁;体质量指数18.9～31.8kg/m2,平均体质量指数(25.08±2.44)kg/m2;DVT患侧：左下肢36例,右下肢30例。根据不同部位DVT病理解剖部位分为股腘静脉组(n=22)、小腿肌间静脉组(n=30)、胫腓腘静脉组(n=14)。纳入标准：APE均符合2014年欧洲心脏病学会制定的《急性肺栓塞诊断和治疗指南》[4];肺动脉高压均符合《肺动脉高压现代分类和诊断策略》[5];超声心动图检测为DVT,且均为单侧下肢;初次确诊;安静状态肺动脉收缩压(PASP)>30mmHg(1mmHg=0.133kPa)或肺动脉平均压>25mmHg,活动状态肺动脉平均压>30mmHg。排除标准：合并肺结核等其他肺部疾病;肺部手术史;复发性肺栓塞;合并恶性肿瘤;接受溶栓治疗者;造影剂无法行肺动脉增强CT检查者;免疫缺陷疾病;严重感染性疾病;精神、听力及语言障碍者。

1.2 方法 检查方法：所有患者入院时均采用Viv-id7彩色多普勒超声(美国GE公司)检测下肢血管,患者采取平卧位,暴露出患侧下肢,采用3.5～12.0MHz探头频率检测周围血管,并通过矢状面等不同切面检测患者胫静脉、髂静脉等,检查至大腿内侧膝部。患者采取仰卧位,检查腘静脉,且与健侧对比,观察各静脉有无血栓,若存在则调整探头,深入检查各血管血流情况,调整静脉系统,记录血栓位置、血管壁厚度等。B型脑利钠肽(BNP)检测方法：取入院时患者静脉血,离心后取上清液,使用酶联免疫吸附法检测BNP。肺动脉高压严重程度评估标准,重度：PASP>70mmHg,中度：50mmHg

1.3 治疗方法和预后评估 给予患者常规溶栓治疗,即尿激酶(武汉人福药业有限责任公司,国药准字H42021792,10万单位)20 000U/kg,静滴2h;抗凝治疗皮下注射低分子肝素(昆明积大制药股份有限公司,国药准字H20053199,0.4mL∶4 250IUaXa)0.4mL,根据患者具体情况,给予常规吸氧、抗血小板、利尿等治疗。连续治疗2周,若患者临床症状缓解不明显,复查CT显示缺损肺段较治疗前无变化,且有出血并发症、病情恶化等情况[6],视为预后不良,反之则为预后良好。

1.4 观察指标 (1)统计三组临床资料,包括年龄、性别、心率、体质量指数、饮酒史、吸烟史、收缩压、舒张压、DVT患侧、大面积栓塞、肺栓塞部位。(2)比较三组血清BNP水平。(3)比较三组肺动脉主干宽度、右室径宽度、右室流出道宽度。(4)比较三组APE后肺动脉高压严重程度。(5)Pearson分析不同部位DVT与APE后肺动脉高压严重程度相关性。(6)比较APE后肺动脉高压患者预后情况。

2 结果

2.1 临床资料 三组性别、心率、吸烟史、收缩压、体质量指数、饮酒史、舒张压、DVT患侧比较,差异无统计学意义(P>0.05);三组年龄、大面积栓塞、肺栓塞部位比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组临床资料比较

2.2 血清BNP水平 股腘静脉组、小腿肌间静脉组、胫腓腘静脉组血清BNP水平分别为(120.11±8.34)pg/mL、(175.52±15.41)pg/mL、(182.58±14.62)pg/mL;三组血清BNP水平比较,差异有统计学意义(F=139.386,P<0.05),且胫腓腘静脉组>小腿肌间静脉组>股腘静脉组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 肺动脉主干宽度、右室流出道宽度、右室径宽度 三组肺动脉主干、右室流出道及右室径宽度比较,差异有统计学意义(P<0.05);股腘静脉组动脉肺动脉主干、右室流出道及右室径宽度均低于胫腓腘静脉组、小腿肌间静脉组(P<0.05);小腿肌间静脉组、胫腓腘静脉组肺动脉主干宽度、右室流出道宽度、右室径宽度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组肺动脉主干宽度、右室流出道宽度、右室径宽度比较

2.4 肺动脉高压严重程度 股腘静脉组轻度9例(40.91%)、中度10例(45.45%)、重度3例(13.64%),小腿肌间静脉组轻度10例(33.33%)、中度4例(13.33%)、重度16例(53.33%),胫腓腘静脉组轻度9例(64.29%)、中度2例(14.29%)、重度3例(21.43%),三组肺动脉高压严重程度水平比较,差异有统计学意义(χ2=6111,P=0.047);小腿肌间静脉组肺动脉高压重度患者比例高于胫腓腘静脉组、股腘静脉组(P<0.05)。

2.5 不同部位DVT与APE后肺动脉高压严重程度相关性 Pearson分析显示,不同部位(股腘静脉、小腿肌间静脉、胫腓腘静脉)DVT与APE后肺动脉高压严重程度呈正相关(r=0.512、0.564、0.447,P<0.05)。

2.6 预后情况 经过治疗后,发现股腘静脉组预后良好18例(81.82%)、预后不良4例(18.18%),小腿肌间静脉组预后良好14例(46.67%)、预后不良16例(53.33%),胫腓腘静脉组预后良好11例(78.57%)、预后不良3例(21.43%),三组不同预后发生率比较,比较差异有统计学意义(χ2=8.191,P=0.017);小腿肌间静脉组预后良好发生率低于股腘静脉组、胫腓腘静脉组,预后不良发生率高于股腘静脉组、胫腓腘静脉组(P<0.05)。

3 讨论

APE发生发展与DVT有关,在一些因素诱导下,DVT栓子脱落或游离,并向近端游走,经血液循环进入肺动脉主支及其他分支,从而引起APE。APE发生后可堵塞血管,血液循环系统被破坏,在物理机械做功下,加重肺循环阻力,导致肺动脉压力升高,产生肺动脉高压。有研究发现,血栓形成是引起APE后肺动脉高压的主要机制,DVT产生栓子大小、栓塞部位可直接影响APE后肺动脉高压患者,且DVT与APE后肺动脉高压严重程度密切相关[7]。

既往研究显示,APE栓子多来自腘静脉上端至髂静脉段深静脉[8],但最近研究发现,APE患者DVT易发部位是小腿肌间静脉,可能是因为此处血管纤细,血液流动缓慢,血液不易进入下肢深静脉、浅静脉,导致静脉血液处于高凝血状态;此外,血流速度降低,血液黏稠度高,促进血管内皮细胞损伤,促进血小板聚集释放多种促凝物质,诱导血栓形成[9-10]。刘奇志等[11]通过多因素分析发现,小腿肌间静脉、腘静脉及胫后静脉是诱发APE后肺动脉高压的危险因素。APE后肺动脉高压也可影响患者心功能[12],有研究显示,超声心动参数右室径、肺动脉主干宽度等指标可用于评估肺动脉高压病情严重程度[13]。本文结果显示,胫腓腘静脉、小腿肌间静脉组BNP明显高于股腘静脉组,动脉主干、右室径及右室流出道宽度也高于股腘静脉组,说明胫腓腘静脉、小腿肌间静脉是APE后肺动脉高压的高发部位。BNP是衡量心衰常用标记物,可反映心功能情况,有研究发现,APE发生可促进患者右心室负荷增加,促进心肌细胞分泌更多BNP进入血液,其水平越高,发生APE后肺动脉高压风险就越高[14]。

同时,本文结果发现,小腿肌间静脉组肺动脉高压重度患者比例高于胫腓腘静脉组、股腘静脉组,而肺动脉高压轻度、中度患者比例低于胫腓腘静脉组、股腘静脉组,表明小腿肌间静脉血栓易引发APE后肺动脉高压。由于小腿肌间静脉血管较细,栓子易脱落,病变位置不突出,利于血栓形成,从而诱导APE后肺动脉高压发生风险。本文结果还发现,不同部位(股腘静脉、小腿肌间静脉、胫腓腘静脉)DVT与APE后肺动脉高压严重程度呈正相关,经过相关治疗后,小腿肌间静脉组预后良好发生率低于胫腓腘静脉组、股腘静脉组,预后不良发生率高于股腘静脉组、胫腓腘静脉组,可见,下肢远心端静脉血栓更易发生APE后肺动脉高压,且与病情严重程度、不良预后显著相关。

综上所述,下肢小腿肌间静脉易发生APE后肺动脉高压,且与肺动脉高压严重程度、不良预后显著相关,因此,临床应着重关注下肢远心端深静脉血栓患者,并采取有效临床措施,减少APE后肺动脉高压发生。