外治法治疗中风后便秘研究进展*

刘昱莹 胡晓丽

随着近些年来中国人口老龄化程度的增加,中风的发病率也呈逐年上升趋势,因其具有高发病率、高致残率、高病死率、高复发率等特点[1],中风已成为威胁老年人生命健康安全和生活品质的主要疾病之一。中风后便秘是中风的常见后遗症,发病率在30%～60%。中风的严重程度会直接影响患者便秘的严重程度及治疗时间的长短;患者用力排便血压升高会进一步加重中风的病情,甚至产生新的病变问题。

1 病因病机

便秘是指排便次数连续3个月,每周少于3次,至少1/4患者排便时有大便干燥,排便费力,具有大便不尽感甚至需要用手辅助的一组临床症状[2]。中医按照病机分类可分为气秘、热秘、冷秘、气虚秘、阴虚秘、阳虚秘、血虚秘7个证型。中风多因阴阳失衡、气血逆乱而发病,又兼风、火、痰、瘀、虚为病机六端,故而便秘是中风患者常见的后遗症。

便秘病名首见于《黄帝内经》,其指出便秘与脾、胃、小肠等脏腑密切相关。如《素问·厥论》有言:“太阴之厥,则腹满胀,后不利”。东汉时期,张机则将其命名为“脾约、阳结、阴结”等以阐述其病机与寒、热、脾气郁滞相关,按寒、热、虚、实作为便秘的发病机制。金元时期,则将便秘归因为血虚,无以濡养润泽肠道,或肠道受风,涸燥秘涩所致。

中医认为中风后便秘的发病机制大致可归为以下几类:①素体阳盛。中医所言中风的基本病机则为阴阳失调,若患者素体阳盛,则余热留恋于五脏六腑。若邪气留于肺,则会导致肺热肺燥,邪热下移于大肠,影响大肠的正常传导功能,发生便秘;若邪热留于肠道,则煎灼津液,使大肠失于濡润,发之为便秘。②情志失调。患者中风后易对自己的病情神思忧虑,脾在志为思,思虑过度则脾气郁滞,气滞无力推动,则糟粕停于胃肠。且中风后患者多会出现半身活动不遂等症状,久卧不动亦会气结于内,导致便秘。③年老体虚。中风患者多为高龄老人,平均发病年龄为63岁,老年人素体虚弱,气血阴阳具虚,气虚则推动无力,血虚则肠道干燥,无以濡润,阴虚则津亏,荣养不足,阳虚则无以温煦传送,发而为便秘。

现代医学则认为,当脑血管疾病发生时,大脑皮层功能受到不同程度的抑制,导致神经冲动和电信号发生紊乱,不能有效地引起肠道反射,自主神经系统以及胃肠平滑肌紧张和自动节律障碍。患病后,患者的食物摄入量减少,胃排空减慢,肠道压力降低,5-羟色胺释放也相应减少[3]。由于老年患者身体虚弱,长期卧床休息,胃肠道肌肉无力,胃肠道消化功能低下,胃肠蠕动减少,导致肠道对水分的过度吸收和大便干燥。此外中风患者多会服用非甾体抗炎药、抗抑郁药或阿片类镇痛药等,这些药物会引起严重的胃肠道不良反应,导致消化功能障碍,并导致胃肠蠕动缓慢,患者摄入的水被人体吸入进而导致粪便干燥,难以排出[4]。

2 中医外治法

2.1 体针疗法何冬青[5]将对照组采用传统毫针针刺治疗,治疗组在传统针刺的基础上加胃之募穴中脘、大肠募穴天枢以及足三里、上巨虚二穴,分别为胃和大肠经之下合穴。治疗后,2组的症状评分对比之前都发生降低,证明2种针刺方法都可以改善患者便秘症状。2组评分比较差异具有统计学意义,说明治疗组改善效果较为明显,胃肠合募配穴针刺法治疗中风后便秘效果更好。袁星茹[6]通过临床观察得出结论靳三针针法联合口服乳果糖可对中风后便秘患者症状进行明显改善,具有确切的疗效。在改善患者排便时间及下坠、不尽、胀感、腹胀不适症状方面,靳三针联合乳果糖作用更为突出。杨然等[7]研究表明在治疗中风后便秘上,肠三针联合生物反馈疗法的治疗组与单纯用以生物反馈疗法的对照组血清胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)、神经降压素(NT)水平,2组患者在治疗3个疗程后,血清中VIP、NT水平较前明显降低,血清MTL水平均显著升高,且观察组上述指标较对照组改善效果更明显。

体针治疗中风后便秘,按照“虚则补之,实则泻之”的治疗原则,结合经络巡行理论,运用穴位配伍方法,通过对不同证型的辨证论治,以调和阴阳、补脾益气、行气导滞,达到改善便秘症状的疗效。综上,体针疗法在治疗中风后便秘中可起到行气通腑,润肠通便的治疗作用。

2.2 头针疗法吴玉敏等[8]对中风后便秘进行头针联合温针灸治疗,头针组选取双侧足运感区,温针灸取穴为天枢、关元,治疗3周后,患者临床症状评分较前具有明显改善。得出结论头针配合温针灸治疗中风后便秘具有确切疗效。田晓芳等[9]对观察组了针刺足运感区联合体针治疗,对照组予口服番泻叶治疗,经2个疗程的治疗后,有效率达到73.33%。2组治疗后临床症状评分均较治疗前评分均降低,其中观察组临床症状评分低于对照组。由此认为头体针结合治疗中风后便秘方法安全有效。王彦华[10]认为大脑皮层及腰骶部的脊髓低级中枢支配人的排便动作。在中风发生后,旁中央小叶因大脑的供氧供血不足而受累,亦产生缺血改变,同时使正常生理功能受到损害,便秘也因此发生。针刺足运感区及顶中线,可使该部位的血液运行得到改善,进而改善排便中枢的功能,以缓解中风后便秘症状。

头针疗法是从传统针灸理论的基础上演化而来,《素问·脉要精微论》指出:“头者,精明之府”。头亦为诸阳之会,手足六阳经皆上循头面,所有阴经经别与阳经相合后同上达于头面,则可使气血调和,阴阳平衡,疾病改善。此外中风后选取头针疗法属于局部取穴,可通过针刺对应位置的头皮,以近治作用直达患处大脑皮层,促进其功能恢复。目前头针已经成为针灸治疗的临床常用的方法之一。

2.3 眼针疗法郭宝全[11]应用眼针联合体针的方法,眼针选取双侧肺区、大肠区、下焦区,体针取穴为上巨虚、天枢等脾经及胃经相关穴位,采用平补平泻手法。治疗2周后,改善情况总有效率达到93.33%,且无不良反应发生,证实眼针联合体针治疗安全有效。王成攀等[12]对34例中风后便秘患者行眼针联合体针治疗,治疗组14例采取眼针加体针,总有效率为95.00%,对照组20例行单纯体针治疗,总有效率为78.57%。由此,眼针结合体针疗法能够有效治疗中风后便秘。赵曦彤[13]使用眼针埋针疗法,结果表明,针刺组总有效率相较于西药组更高,且针刺组未发生不良反应,相较于西药组具有明显优势,在中医证候评分及症状评分亦优于西药组。表明眼针埋针疗法治疗中风后便秘远期疗效更好,且眼针埋针疗法安全有效无不良作用。

眼针疗法是由彭静山教授根据“观目可验内之何脏腑受病”首创而成,指在眼眶内外的特定穴区进行针刺等操作,用以治疗全身疾病的一种方法。眼针疗法在古代医籍中从未有过记载,结合眼与脏腑、经络之内在联系,结合中医基础理论与针灸学首创而成,体现了中医学见微知著的诊疗特点。

2.4 穴位埋线疗法刘伟新等[14]选取90例中风后便秘患者,分为对照组与观察组。以口服大黄通便片的45例患者作为对照组,以运用子午流注埋线法的45例患者作为观察组。经过2周治疗后,结果显示与对照组总有效率低于观察组。从而证实运用子午流注埋线法治疗中风后便秘具有使大肠传导功能增强的作用,从而治疗便秘。杜嘉等[15]认为穴位埋线治疗便秘的机制可能是通过刺激相关穴位,引起副交感神经兴奋,从而使肠道蠕动加快,以推动粪便在肠道中运行,同时抑制交感神经,促进大肠液的分泌,进而使肠道润滑;并且可以促进排便反射恢复,便秘患者的胃肠道电节律可由减弱恢复至正常,增强胃肠道快波活动,增大肠道压力,使肠道收缩更加有力,而利于排便。郑婷等[16]通过临床试验证明采用大肠俞、上巨虚、足三里、胃俞之俞募配穴埋线法联合大黄敷脐可改善中风后便秘患者症状,提高生活质量,临床应用效果明显且简便易行。

穴位埋线法是在穴位中置入外科缝线,通过线对穴位的不间断刺激以达到治疗疾病的目的。其优点为作用持久、适用证广。穴位埋线法除了可对穴位进行长期的刺激外,还可随着时间的变化而使治疗强度发生改变。初期则刺激更强,可以消解脏腑偏亢之实证,后期刺激减弱,则可以补益脏腑阴阳之虚证[17],达到阴平阳秘的状态,以治疗疾病。

2.5 艾灸治疗艾灸具有温通经脉、扶阳固脱、散瘀活血等的作用。《医学入门·针灸》云:“药之不及,针之不到,必须灸之”。可知临床上艾灸常与针刺联合应用,互相补充,相辅相成。汪梅林等[18]采用穴位贴敷联合艾灸的方法治疗中风后便秘的治疗组与常规治疗的对照组患者进行对比。治疗组在对照组的基础上加以艾灸双侧足三里、天枢。连续2周治疗后结果显示观察组总有效率(93.3%)优于常规治疗对照组(66.7%)。徐晶等[19]通过大鼠实验得出结论,无论电针、毫针针刺、艾灸均可以不同程度地使胃肠蠕动加快,从而减少排便时间,改善中风后便秘症状。有研究表明,功能性便秘大鼠结肠组织中SCF、c-kit mRNA表达均降低,推测其可能导致功能性便秘,而多个治疗组均可提高两者表达,表明毫针针刺、电针及艾灸3种针灸外治法与药物均可促进ICC的发生,从而调节胃肠动力,改善功能性便秘的症状,其中3种刺灸方法均可对SCF、c-kit mRNA表达起到良性调节作用,且与阳性药物的治疗作用没有明显差别。其中艾灸组对c-kit mRNA表达的影响略优于毫针针刺组及电针组[20]。

经查阅文献,笔者发现艾灸治疗中风后便秘的研究并不详见,临床数据缺乏。运用艾灸疗法,患者无需承受针刺所带来的恐惧感及酸麻胀痛等针感的不适感,可接受性远高于针刺疗法,且可减轻患者心理负担;同时,艾灸疗法具有温热作用,对于脏腑虚寒,脾肾阳虚等阳虚秘及冷秘患者更具针对性,可起到事半功倍的效果。综上,笔者认为,艾灸疗法对治疗中风后便秘的机制及如何增强治疗疗效,延长疗效持续时间可进行进一步的深入研究,且艾灸疗法可在临床中进行进一步推广。

2.6 耳穴压豆治疗吴珺等[21]对中风后便秘患者使用耳穴压豆法治疗,选取肺、大肠、直肠、脾、胃等对应的耳穴部位,采用按、压、揉耳穴的手法联合中药封包热敷治疗。经治疗2周后,结果表明:耳穴压豆联合中药封包治疗可有效缓解便秘症状,无不良反应发生。有研究表明王不留行籽含有丰富的异肥草皂苷、黄酮苷等物质,有通经活络,改善微循环等作用。耳穴可作用于自主神经,兴奋肠道副交感神经,促进肠道激素分泌,从而加快肠道运动,以改善便秘患者的症状[22]。

耳穴压豆法以耳穴作为刺激部位,具有治疗范围广、易于操作等优势。《灵枢·五邪》中有述:“邪在肝,则两胁中痛……取耳间青脉以去其掣”。可见自先秦至汉代便有利用耳穴治疗疾病的记载且疗效确切。《黄帝内经》云:“耳者,宗脉之所聚也……耳廓外连躯体,内连脏腑”可知耳穴可主周身之疾患。用于治疗中风后便秘的消化道相关穴位大多位于耳轮脚周围。

2.7 推拿治疗有现代研究指出, 腹部推拿治疗可以明显提高乙酰胆碱(Ach)、免疫细胞(ICC)、一氧化氮(NO)数量,进而调节肠神经系统[23];还可以提升 CD80、波形蛋白的水平,以达到提高免疫水平的作用[24]。在马晓燕[25]研究中,对36例中风后便秘患者采用腹部按摩法进行治疗,每日10～15 min通过运用手掌跟部的力量以顺时针方向按摩患者的腹部,相比于施以开塞露肛纳的对照组总有效率69.4%,治以腹部按摩法的患者总有效率可达到91.7%。通过腹部按摩治疗中风后便秘有确切的疗效。王汝玲等[26]运用穴位推拿治疗中风偏瘫,得出结论穴位推拿结合家庭护理可对中风后偏瘫患者肢体运动功能得到改善,也可对便秘及吞咽障碍进行预防。

推拿是用推、拿、提、捏、揉等手法在人体上按经络、穴位进行治疗。在治疗中风后便秘时常施于腹部,或四肢足太阴脾经及足阳明胃经之特定穴,以促进脾胃运化,达通便消积之功。

2.8 中药灌肠陈文君等[27]将120例患者随机分为治疗组60例和对照组60例进行治疗,经1个月治疗后,2组患者的试验结果表明持续挤压时间均缩短,且治疗组远短于对照组。这表明,中药灌肠可对中风后便秘患者的症状改善,并促进肠道蠕动。吴勤娟[28]将40例中风后便秘患者随机分为2组,采用常规治疗的对照组平均排便时间短于采取芒硝液灌肠治疗的观察组;观察组总有效率(95.0%)高于对照组(85.0%)。证明使用芒硝液灌肠的方法治疗中风后便秘,平均排便时间缩短,可以提高治疗有效率。宋雪梅[29]的临床试验表明,与口服中药芒硝液治疗比较,利用芒硝液灌肠的方法可有使患者排便时间缩短,亦可达到临床满意效果。

中药灌肠治疗便秘是传统的中医外治法,已有数千年的历史。该方法因药物可以直接与病灶处接触,利用药物可直接被直肠黏膜吸收而达到有效的治疗目的。运用中药灌肠法治疗中风后便秘常用方药多为含有芒硝、厚朴等承气汤加减,具有行气攻下通腑之功效。

综上所述,近年来已发表的运用中医外治法治疗中风后便秘的文献中,涉及方法包括中药灌肠、穴位埋线、针刺、艾灸、推拿、拔罐、耳穴压豆、中药封包治疗等,经临床试验研究均可达到缓解患者中风后便秘症状的效果。但多数文献未对中风后便秘进行辨证分型,尚不能形成明确的辨证论治运用外治法治疗中风后便秘体系,仍在今后的临床试验中有待改进。

3 小结

通过研究,近年来运用外治法治疗中风后便秘能够显著改善便秘患者的症状,疗效确切,可使患者的心理压力减小,进而提高生活质量。相较于西药而言,外治法更加简单易行,绿色环保,且不会给患者造成可能产生依赖性的压力。

但目前临床上尚未完全掌握中风后便秘的发病机制,在信号、通路以及基因表达方面还未完全清楚。对于各种外治法治疗中风后便秘的作用机制未能完全解释清晰,仍需深入探索。且方案多为联合治疗,对于运用单一方法治疗中风后便秘研究较少,所选取的临床病例数较少,无长时间定期随访研究,对治疗的长期疗效尚不十分明确。今后,临床亦可以此为切入点,进行深入研究。

综上,可将中医外治法作为治疗中风后便秘的主要措施之一在临床上推广。且在需制定统一的临床标准的同时进行大样本的临床观察及定期随访可作为中医外治法治疗中风后便秘的科学依据。