机器人辅助妇科肿瘤手术卫生经济学评价进展

陈春岚 司雨欣 浦科学

【关键字】机器人辅助手术；妇科肿瘤；经济学评价；成本-效果；研究进展

随着微创技术与医疗设备的不断完善，机器人辅助手术（robotic-assisted surgery, RAS）在外科手术领域应用越来越广泛。手术机器人系统依靠其三维高清手术视野以及手术操作更加灵活精细的独特优势，进一步突破了微创极限，突破了开腹手术（open-abdominal surgery, OAS）和腹腔镜手术（laparoscopic surgery, LPS）所存在的人眼、人手、人力极限。自机器人被批准应用于妇科微创手术以来，其在妇科肿瘤学领域的应用不断被拓展，机器人技术的引进将妇科肿瘤手术的精准度和可行性提升到了一个全新的高度，为妇科肿瘤微创技术的发展带来了无限的可能。微创手术是治疗妇科肿瘤的主要方法。近年来，RAS 已广泛应用于常见妇科肿瘤以及部分妇科复杂良性疾病治疗中。在国外很多医疗机构中，RAS 已成为妇科恶性肿瘤患者手术治疗的首选方式。而国内妇科RAS 起步相对较晚[1]。临床应用结果表明，RAS 具有术中失血量少、中转开腹手术率低、住院时间短、并发症发生率低等优势，同时可减轻患者术后疼痛程度，更有利于术后快速康复[2-4]。

然而，除了注重患者临床效果外，还应该考虑机器人辅助妇科肿瘤手术的成本。目前的机器人手术系统造价昂贵，购买和维护费用较高，占用空间大以及手术室的长期占用，增加了医院负载率。另一方面，RAS 需要购置高值专用耗材，包括一次性材料和多次性器械，加重了患者的经济负担[5]。从整体经济效益角度来看，RAS 成本高昂，其应用于妇科肿瘤领域是否具有成本-效果尚未得出一致结论。

因此，医学界的许多人开始质疑这项新技术的成本-效益。本文聚焦国内外现有妇科RAS 经济学评价文献数据，进行综述，为我国开展妇科肿瘤领域RAS 成本-效果评价提供思路和参考。

1 机器人辅助妇科肿瘤手术的卫生经济学评价

1.1 成本估算

成本估算是经济学评价过程中必不可少的重要环节。关于RAS 的成本，芬兰开展的一项综述研究表明，与传统技术（LPS 和OAS）相比，RAS 成本高出1.5～3 倍[6]。为了评估妇科RAS 的真实成本，国内学者利用作业成本法（ABC）估算了机器人辅助宫颈癌根治术的成本。在假设3 种不同手术技术（OAS、LPS、RAS）的治疗效果相似的前提下，RAS的例均成本比传统手术高2.25 万～4.09 万元，其中80%为设备耗材、设备折旧与维护费用[7]。

高昂的机器人设备购买及其维护费用是导致RAS 总成本明显高于非机器人手术（OAS 和LPS）的主要原因。事实上，是否应该将这部分费用计入RAS 总成本估算中一直存在争议。在涉及妇科RAS的经济学评价研究中，尽管绝大多数[8-17]考虑了机器人设备投资成本，但也有部分研究未包括这部分费用[18-26]，甚至还有少数研究同时评估了上述两种情况下的RAS 成本[27-28]。

具体来说，当不计入机器人设备固定成本时，Antonio 等[19]发现，机器人辅助子宫切除术（RAH）的总体医疗护理成本明显高于全腹式子宫切除术（TAH），差额为1 849 欧元[19]。而另一项回顾性队列研究却得出了不同的结果，针对子宫内膜癌患者，RAH 的成本显著低于TAH[18]。此前国外也有类似研究报道，并且还报道了当考虑设备购买成本时，RAH的总成本仍然低于TAH，差额为4 053 欧元[27]。这一发现又与先前的一项研究[11]结果不同。

如果将传统LPS 纳入比较，结果将又不一样。研究表明，当考虑机器人投资成本时，RAS 成本明显高于LPS[14]。如果不考虑这部分成本，根据Antonio 等[19]的研究结果，RAH 的总体医疗护理成本（包括直接成本和间接成本）明显高于腹腔镜辅助子宫切除术（LAH）。该结果与Leitao 等[28]的研究发现一致，但忽略了间接成本的估算，只考虑了手术的直接成本。后来英国的一项研究报道称，RAH的平均成本（20 467 美元）与LAH（20 289 美元）相当[18]，这与先前的两项研究结果不同。

此外，还有学者开展了最小化成本分析[10,13]。一项基于模拟的经济学评估模型开展的最小化成本（直接成本）研究发现，RAS 的估计平均增量成本为3 290 欧元[10]，与Korsholm 等[29]的一项研究报告一致。之后Martínez-Maestre 等[13]充分考虑了医疗成本和间接成本，从社会角度进行了类似研究，基于成本最小化角度，机器人辅助妇科手术不具有成本优势。

因此，从成本估算来看，研究一致表明，无论是否考虑机器人设备购买及其维护成本，机器人技术相对于腹腔镜技术普遍不具有成本优势。另一方面，与OAS 相比，当不考虑设备投资成本时，机器人技术更具有成本优势；而如果考虑这部分费用，这项新技术是否仍然具有成本优势尚无一致结论。根据Yue[30]的说法，如果制造商将机器人手术系统的采购和程序成本降低到所有利益相关者均能接受的水平，或许将使机器人手术的成本优势更明显。

1.2 成本-效益分析

成本-效益分析是以货币为单位来衡量替代干预措施的成本和收益，从而比较医疗干预的全部成本与干预后产生的全部收益[31-33]。在RAS 成本-效益评价中，其产生的资源消耗就是成本，减少或挽回的资源消耗就是效益。

关于RAS 治疗妇科肿瘤的经济效益，Herling等[27]的研究利用决策模型，从丹麦某医院的视角对不同手术策略进行了成本-效果分析。与TAH 相比，实施RAS 可以节省住院成本2 689 欧元和并发症治疗相关费用268 欧元，而且无论是否包括设备投资成本，RAH 总成本始终低于TAH。从成本-效益角度，机器人技术为女性患者提供了更好的健康结果，同时节省的住院病房和并发症治疗相关费用抵消了RAS 任何额外的成本[27]。根据英国一项前瞻性评估结果，机器人技术的引入使成本降低了1 202 英镑，节省费用的主要领域是住院时间缩短节省的住院病房费用[20]。之后Antonio 等[19]开展了类似研究，以每日500 欧元的住院病房成本计算，单次RAH 的住院成本为1 075 欧元，比LAH 减少了665 欧元，并且在出院后3 个月内机器人组患者没有再入院和晚期并发症相关报道，这无形中又减少了再入院和并发症治疗相关费用。另外，有学者在西班牙基于5 年时间范围评估了机器人技术的长期成本-效益，结果发现，术后5 年内，机器人组患者住院时间平均缩短了0.9 d，产生了0.9 d 的成本-效益，相比之下，腹腔镜组住院成本更高（差额为222 欧元）和因额外手术再次入院成本更高，而且从社会角度，机器人技术可以为患者降低2.34 d 的生产力损失成本[13]。相对于RAS，传统手术术后住院时间更长，这不仅增加了住院成本，而且较长的恢复时间可能会影响患者及其就业成本，收入损失更大[18]。

RAS 术后住院时间缩短、并发症减少，降低了总住院病房成本和并发症治疗相关费用，因此可以确定RAS 在住院病房和并发症方面更具有成本-效益。然而，目前相关研究大多忽略了患者相关间接成本，仅凭Martínez-Maestre 等[13]和Moss 等[18]的研究结果还不能明确表明RAS 在患者生产力损失方面具有成本-效益优势，有待更充分的研究证据来证明这一结论。另外，根据史黎炜等[7]的说法，从手术收益的角度，目前一半的医疗机构处于亏损状态，无法收回成本。而国外最近一项盈亏平衡分析研究报告也表示，在考虑机器人设备相关成本时，RAS 的平均经济利润为负值（-1 069.18 欧元）[16]。因此，从总体医疗护理成本角度看，RAS 是否具有成本-效益，尚需开展更全面的成本-效益评价研究。

1.3 成本-效果分析

成本-效果分析是较为完备的综合经济评价形式之一，主要比较不同干预措施的成本差异和健康效果差异。在妇科RAS 成本-效果评价中，效果指标是指RAS 干预后有关健康指标的变化。成本-效果分析的特点在于治疗结果不用货币单位来表示，而采用临床效应指标，如发病率、死亡率、延长的生命年等。

在机器人妇科手术成本-效果评价中，效果指标主要包括发病率、术后住院时间、中转开腹手术率、再入院率、失血量、输血率等围术期临床效果指标。为评估机器人技术应用于妇科肿瘤手术中的围术期成本-效果，加拿大两位学者[15,23]先后开展了前瞻性非随机研究和回顾性病例对照研究，分别评估了机器人辅助妇科恶性肿瘤手术和良性子宫切除术的成本-效果。这两项研究一致表明，机器人组与腹腔镜组在估计的失血量、住院时间和并发症发生率方面，组间没有显著性差异，但机器人组成本明显更高[15,23]。此外，英国一项研究[17]还评估了其他效果指标，发现机器人和腹腔镜手术在术中肠和膀胱损伤、30 d 再入院和再次手术方面相似，尽管机器人组的主要术后并发症发生率比腹腔镜组低2.1%，但差异无统计学意义，且RAS 成本高出3 269 美元。因此，该研究作者认为，机器人技术在没有显著降低术后并发症发生率的情况下，很难说明其具有成本-效果[17]。在这一结果基础上，意大利学者Specchia 等[16]还发现，当与OAS 比较时，RAS 的再入院率显著更低。其实，Swenson 等[17]早在英国就使用常规收集的国家数据，开展了类似研究。不同的是，英国这项研究评估的是术后90 d 内的发病率和1 年的住院费用，其评估的时间范围比意大利更长。报告显示，与RAS相比，OAS 患者因伤口相关并发症和术后感染在90 d内再入院的概率更高，1 年住院率增加了0.7%；从成本上，术后90 d 内RAS 相关并发症治疗费用减少188英镑，1 年总成本减少909 英镑[17]。

关于不同手术方式的并发症发生率指标，美国的一项回顾性研究结果表明，RAS 围术期30 d 总体并发症发生率略低于LPS，却比OAS 显著降低了13.65%[26]。该研究还表明，与LPS 相比，RAS 中转开腹手术率明显下降了10.15%，输血患者比例减少了2.5%，其围术期30 d 总成本高出1 546 美元，且差异有统计学意义；另一方面，与OAS 相比，RAS的输血率降低了6.63%，且其围术期30 d 总成本仅高出182 美元，差异无统计学意义[26]。Bogani 等[21]的研究也表明，OAS 和RAS 的围术期30 d 总体费用相当，且RAS 围术期30 d 的总并发症发生率（11.5%）显著低于OAS（40.1%）。机器人手术在不增加成本的情况下，改善了患者预后，为女性提供了更好的临床疗效[21]。为了验证这一说法，后来有学者评估了长达3 个月随访期内的整体医疗护理成本和效果[19]。由于术后发热和血肿，OAS 组再出血率较高，而RAS组术后无发热、伤口感染和尿路感染。研究表明，RAS 降低了并发症发生率，减少了最初额外手术费用的负担[19]。Antonio 等[19]的研究还评估了3 种不同手术的失血量，其中RAS 的估计失血量最低，比OAS和LPS 分别降低了143 ml 和29 ml，且各组间差异均有统计学意义。然而，在另一项回顾性队列研究中却没有观察到各组间在估计失血量方面有显著性差异[25]。

研究表明，从临床疗效上看，RAS 的围术期效果与LPS 相似[34]，而与OAS 相比，RAS 却表现出了明显的效果优势，尤其是在总体并发症发生率、再入院率、失血量等效果指标方面。RAS 是唯一没有严重术后并发症的新型微创手术方式。总的来说，RAS 减少了失血量，降低了总体发病率，减轻了患者疼痛程度，有利于患者术后更快康复[35]。

此外，国外一项研究还表明，RAS 在淋巴结清扫率方面具有优势[22]。后来国内一项相关研究[8]验证了这一发现。更有意义的是，国内的这项研究计算了RAS 在淋巴结清扫效果方面的增量成本-效果比。结果显示，每多清扫1 个盆腔和腹腔淋巴结，就要额外增加1.7 万元的总费用。作者认为，仅凭在淋巴结清扫数量上显示的优势，很难说明RAS 具有成本-效果[8]。

总之，从部分短期效果指标上看，可以说明RAS具有成本-效果。但从总体成本-效果上，现有研究证据还不能确定这一新型微创技术比传统手术技术更具有成本-效果。此外，针对机器人妇科手术的成本-效果分析，目前国内外学者大多是基于围术期临床疗效和成本数据评估其短期成本-效果，尚需更多有关妇科RAS 长期成本-效果的研究报道。

2 局限性

本文通过回顾与总结国内外已发表的机器人辅助妇科肿瘤手术经济学评价研究证据，发现相关研究报道以成本-效益分析和成本-效果评价为主，目前这些研究存在以下不足。

2.1 缺乏对长期成本-效益的研究报道

近年来，国内外学者[15,17,20-26,32]大多基于妇科患者围术期临床疗效指标和成本数据来评估RAS 的短期成本-效果。只有瑞典的一项研究评估了术后6 周的健康相关生命质量，包括QALYs 和增量成本-效用比[36]，此外，目前尚未有研究给出机器人辅助妇科肿瘤手术的远期临床结局（如总生存期、复发率、术后生命质量等）。因此，无法开展更全面深入的长期成本-效果分析，需要今后开展严谨的前瞻性随机对照研究或比较性研究以积累长期效果数据。

2.2 选取的经济学评价视角不够广泛

在成本分析过程中，从何种视角进行测算至关重要。经济学评价视角主要包括全社会、卫生体系、医疗机构、患者等。已有的妇科RAS 成本-效益评价研究，大多是从卫生体系角度[9-10,16,18-19,37]，而从社会视角[13-14,36]进行成本-效益评估的相对较少。因此，在开展机器人辅助妇科手术成本-效果分析时，可以考虑选择更广泛的社会层面进行评价。

2.3 基于模型的相关经济学评价研究甚少

常用的经济学研究方法主要有两种，一种是临床研究（常为干预性研究），另外一种是基于模型（决策树模型、马尔可夫模型等）。然而，目前在妇科肿瘤学领域，涉及RAS 的经济学评价证据，绝大多数[13-15,18-26]是基于回顾性或前瞻性研究，分析女性患者的临床效果和成本数据；也有一些综述性研究[6,30,37-41]，试图通过回顾已发表的相关文献证据来评估其经济效益。然而，只有少数学者基于模型开展了RAS 成本-效果分析研究[9-10,27-28]。其中，Behera 等[9]和Herling等[27]的研究是目前为数不多的基于决策模型开展的成本-效果评估，但这两项研究开展的时间较早，尚缺乏最新相关研究报道。因此，今后卫生评估决策者应多考虑利用模型来辅助进行成本-效果分析，为该领域卫生决策部门提供更有利的参考依据。

3 结论

由于RAS 在国内妇科领域的应用起步相对较晚，目前相关经济评价证据大多来自国外报道，我国在该领域的研究还有很大的发展空间。更重要的是，自机器人手术系统引入妇科肿瘤领域后，RAS技术发展迅速，其在妇科领域的应用不断被拓展，开展机器人妇科手术成本-效果评价至关重要。此外，马尔可夫模型是卫生经济学评价中应用最广泛的模型[42]，该模型可以在一个相对长的时间框架对新技术的临床疗效和成本进行评估。因此，未来国内学者应借鉴国外前期研究经验，并结合我国特点，多组织开展基于马尔科夫模型的妇科RAS 成本-效果评估，为我国提供决策支持。